1、主要內(nèi)容一.糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)二.常見用藥及護(hù)理第1頁/共78頁第一頁，共78頁。糖尿病在全世界廣泛(gungfn)蔓延第2頁/共78頁第二頁，共78頁。我國已成為(chngwi)“世界第一”糖尿病大國目前我國糖尿病患病率達(dá)到9.7%，糖尿病患者已超過(chogu)9200萬我國糖尿病前期患者人數(shù)多達(dá)1.48億0.00%0.00%2.00%2.00%4.00%4.00%6.00%6.00%8.00%8.00%10.00%10.00%12.00%12.00%2.5%2.5%199419945.50%5.50%20022002201120119.7%9.7%第3頁/共78頁第三頁，共78頁。未來還會(huì)

2、有多少(dusho)人發(fā)展為糖尿病？ 全球糖尿病人年增長率平均為10% 目前每天新增病例3000人1 50歲以上是發(fā)病高峰年齡(ninlng) 目前糖尿病發(fā)病有年輕化傾向第4頁/共78頁第四頁，共78頁。什么(shn me)是糖尿病？ 糖尿病是一種遺傳因素和環(huán)境因素長期共同作用所導(dǎo)致的慢性、全身代謝性疾病。主要是因胰腺不能正常產(chǎn)生胰島素或身體不能正常利用(lyng)胰島素（胰島素抵抗），導(dǎo)致血糖高于正常的一種綜合征。第5頁/共78頁第五頁，共78頁。1型糖尿病多見于兒童2型糖尿病多見于中老年妊娠糖尿病其他特殊類型糖尿病第6頁/共78頁第六頁，共78頁。1型糖尿病特點(diǎn)(tdin)青少年多見發(fā)病較

3、急，癥狀明顯容易發(fā)生急性酮癥酸中毒多為免疫介導(dǎo)發(fā)生口服藥治療無效需終身胰島素治療第7頁/共78頁第七頁，共78頁。2型糖尿病的特點(diǎn)(tdin)成年人多見，但目前有年輕化趨勢起病緩慢，癥狀常不明顯多為遺傳因素加不良生活方式引起初期口服藥治療有效第8頁/共78頁第八頁，共78頁。“三多一少”其它表現(xiàn)糖尿病的臨床表現(xiàn)2型糖尿病發(fā)病隱蔽，早期多無明顯癥狀。第9頁/共78頁第九頁，共78頁。什么(shn me)人容易患2型糖尿病？第10頁/共78頁第十頁，共78頁。我國2型糖尿病患者(hunzh)的特點(diǎn)胰島B B細(xì)胞(xbo)(xbo)功能較差, ,進(jìn)餐初期胰島素分泌缺陷更明顯血糖代謝(dixi)(di

4、xi)異常分布以餐后血糖升高為主 飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為主 肥胖第11頁/共78頁第十一頁，共78頁。什么(shn me)是糖尿病前期？糖尿病前期指血糖檢測結(jié)果偏高，但尚未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的人群。包括空腹(kngf)血糖受損（IFG）、糖耐量減低（IGT）第12頁/共78頁第十二頁，共78頁。診斷為糖尿病前期胰島功能(gngnng)已有損傷Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258細(xì)胞(xbo)功能(%)0 02020404060608080100100-12-12-10-10-8-8-6-6-4-4-2-20 02 24 46 6診

5、斷(zhndun)后年數(shù)當(dāng)患者被診斷為2型糖尿病時(shí)其胰島細(xì)胞分泌功能已損失過半,且隨著病程延長而繼續(xù)下降。診斷為糖尿病第13頁/共78頁第十三頁，共78頁。長期高血糖引發(fā)(yn f)各種并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)展(fzhn)至嚴(yán)重階段，可導(dǎo)致死亡！第14頁/共78頁第十四頁，共78頁。糖尿病慢性(mn xng)并發(fā)癥無聲的殺手糖尿病患者患心臟病和腦血管病的危險(xiǎn)度比非糖尿病患者高4倍高血壓患者如伴有糖尿病，死亡率比不伴有糖尿病患者高7倍終末期腎衰患者中糖尿病腎病(shn bn)占40% 糖尿病患者低位截肢的危險(xiǎn)度比非糖尿比 非糖尿病患者高40%King H,et al. Diabetes Care 199

6、8,21:1414-1431第15頁/共78頁第十五頁，共78頁。國際(guj)糖尿病聯(lián)盟（IDF）向人們呼吁：重視糖尿病，刻不容緩！第16頁/共78頁第十六頁，共78頁。糖尿病如何(rh)治療？目前的醫(yī)學(xué)水平(shupng)(shupng)無法完全治愈糖尿病治療原則：嚴(yán)格控制血糖水平達(dá)標(biāo)保護(hù)胰島細(xì)胞功能預(yù)防并延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展第17頁/共78頁第十七頁，共78頁。二 常見(chn jin)用藥及護(hù)理1型DM:用INS治療2型DM:1.應(yīng)全面防治心血管多重危險(xiǎn)因素2.強(qiáng)調(diào)早期治療3.全方位治療：降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、增敏4.綜合治療：教育、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、監(jiān)測5.個(gè)體化原則2型DM:1型

7、DM:第18頁/共78頁第十八頁，共78頁。常見的用藥(yn yo)：口服降糖藥和胰島素磺脲類：適用于II型糖尿病，消瘦的患者雙胍類：適用于II型、肥胖的患者苯甲酸衍生物 （非磺脲類胰島素促泌劑）：適應(yīng) 于基礎(chǔ)血糖正常的患者糖苷酶抑制劑：適用于飯后血糖高噻唑烷二酮類 （格列酮類）：適合肥胖患者其他第19頁/共78頁第十九頁，共78頁。第二代 格列本脲(優(yōu)降糖、Glibenclamide、Glyburide) 格列齊特(達(dá)美康、Gliclazide、Diamicron) 格列吡嗪(美吡達(dá)、Glipizide、Minidiab) 格列吡嗪控釋片(瑞易寧、Glipizide XL) 格列波脲(克糖利

8、、Glibornuride、Glutril) 格列喹酮(糖腎平、糖適平、Gliquidone、Glurenorm)第三代 格列美脲(亞莫里、Glimepiride、Amaryl)（一）、磺脲類 常用(chn yn)藥物第20頁/共78頁第二十頁，共78頁。（一）、磺脲類1、促進(jìn)胰島細(xì)胞釋放胰島素；2、增強(qiáng)周圍組織對胰島素的敏感性，促進(jìn) 肌肉等周圍組織對葡萄糖的攝取和利用；3、促進(jìn)肝糖原合成，減少肝糖的產(chǎn)生；4、降低血小板的粘附與聚集，增加纖維蛋白的溶解，調(diào)節(jié)脂代謝，改善動(dòng)脈硬化和微血管病變。作用機(jī)理 一般，用黃脲類的藥只用其中的一種，不可能用兩種同樣的黃脲類的藥用在一個(gè)人身上，而且開始用藥都是

9、用小量的開始，因?yàn)辄S脲類的藥能夠刺激胰島分泌胰島素，胰島素分泌多了以后，假如血糖本身不太高，它可以引起低血糖，所以開始小量，然后監(jiān)測血糖，控制要是不理想，慢慢(mn mn)加量，所以這是黃脲類的用藥是這樣一個(gè)用藥原則，黃脲類用藥一般是在飯前半小時(shí)用藥，適合于不胖的人用。 磺脲類適用(shyng)于II型糖尿病，不胖的患者第21頁/共78頁第二十一頁，共78頁。22經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制仍不好的患者。有一定胰島素分泌的2型糖尿病患者。因?yàn)閷τ谝呀?jīng)沒有胰島素分泌能力的1型糖尿病患者來說，磺脲類藥幾乎沒什么作用。體重正常或者偏輕的患者。 （一）、磺脲類 適合服用磺脲類降糖藥治療的患者應(yīng)具備(jb

10、i)以下條件：不適合(shh)于以下情況：11型糖尿病。2妊娠及哺乳期。3嚴(yán)重肝、腎功能不全。輕度腎功能不全只能使用糖適平、諾和龍，不能使用其他磺脲類降糖藥。4糖尿病病人發(fā)生嚴(yán)重感染、急性心肌梗死、嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)期間。5糖尿病發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒或高滲性昏迷期間。6已出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病性視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變及腎臟病變，或糖尿病性視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變及腎臟病變進(jìn)展迅速時(shí)應(yīng)采用胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖。肥胖的2型糖尿病病人服用磺脲類降糖藥物，可能使體重進(jìn)一步增加，一般首選雙胍類降糖藥或糖苷酶抑制劑。第22頁/共78頁第二十二頁，共78頁。23（一）、磺脲類低血糖癥。這是磺脲類降糖藥最重要，

11、也是最危險(xiǎn)的一種副作用。任何一種磺脲類降糖藥都有可能引起低血糖癥，作用越強(qiáng)引起低血糖的可能性就越大。從降糖的角度來說作用強(qiáng)者是好藥，但從引起低血糖的角度來看，它又不那么好了。體重增加。磺脲類降糖藥使用后，胰島素分泌量增加，糖分就能得到比較充分的利用，在血糖下降的同時(shí)，如不注意飲食調(diào)節(jié)和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，可能使患者的體重增加。其他問題。如消化道反應(yīng)、皮膚過敏反應(yīng)、血細(xì)胞減少、頭暈、視力模糊、身體平衡功能發(fā)生障礙等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，但均不常見。 副作用第23頁/共78頁第二十三頁，共78頁。24（一）、磺脲類1病人用藥時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑，注意飲食，運(yùn)動(dòng)和用藥時(shí)間。2治療中應(yīng)注意早期出現(xiàn)的低血糖癥狀，如頭痛、興奮、失

12、眠、震顫和大量出汗，以便及時(shí)采取措施，嚴(yán)重者應(yīng)靜脈滴注葡萄糖液，對有創(chuàng)傷、術(shù)后，感染或發(fā)熱病人應(yīng)給與胰島素維持正常血糖代謝。 3避免飲酒，以免引起類戒斷反應(yīng)。 注意事項(xiàng) 第24頁/共78頁第二十四頁，共78頁。（二 ）、 雙胍類二甲雙胍（降糖片、格華止、迪化糖錠、 美迪康、Metfomin)每天2-3次，每次0.25-0.5 g,飯后服苯乙雙胍（降糖靈、 phenformin)現(xiàn)已逐漸淘汰常用藥物第25頁/共78頁第二十五頁，共78頁。（二 ）、 雙胍類1.促進(jìn)外周組織利用葡萄糖2.抑制葡萄糖異生3.降低腸道葡萄糖吸收4.改善胰島素敏感性5.降低血脂,抑制血小板集聚作用(zuyng)機(jī)理 雙胍

13、類藥主要不刺激胰島素分泌，它的作用主要是讓身體里面的胰島素在細(xì)胞水平的利用上能夠(nnggu)提高，所以雙胍類藥不會(huì)引起低血糖。雙胍類的用藥由于它對胃腸道有點(diǎn)刺激，所以剛開始用藥的時(shí)候，一般主張一頓飯吃一半，把藥送進(jìn)去，這樣做減少對胃的刺激，或者吃飯了以后立馬把藥吃進(jìn)去。雙胍類適用(shyng)于II型、肥胖的患者第26頁/共78頁第二十六頁，共78頁。27（二 ）、 雙胍類（）伴有肝腎功能損害、慢性胃腸病、消瘦及有黃疸病的人（）孕期及產(chǎn)后的女性糖尿病患者（）服用雙胍類藥物后，有嚴(yán)重惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀者（）有嚴(yán)重并發(fā)癥（如酮癥酸中毒、高滲昏迷等）的糖尿病患者（）嗜酒及長期服用西

14、米替丁的患者。 有以下(yxi)病癥的糖尿病患者，應(yīng)禁用雙胍類降糖藥：第27頁/共78頁第二十七頁，共78頁。28（二 ）、 雙胍類經(jīng)飲食控制和體育鍛煉，血糖仍未降到滿意水平者。肥胖的高血糖患者。因?yàn)檫@類患者服用這類藥物不會(huì)使體重進(jìn)一步增加，而且還有點(diǎn)減低體重的功效，有人甚至認(rèn)為雙胍類降糖藥可用于糖耐量損害者及肥胖的治療。可以與磺脲類降糖藥、葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑二酮類和胰島素合用，加強(qiáng)降糖力度。同時(shí)可以加用雙胍類降糖藥以減少胰島素的用量。年齡不太大、肝腎功能問題不大，而且沒有發(fā)生酮癥危險(xiǎn)的患者。 四種(s zhn)情況可放心使用第28頁/共78頁第二十八頁，共78頁。29（二 ）、 雙胍類乳

15、酸性酸中毒。雙胍類降糖藥，尤其是降糖靈的最嚴(yán)重的副作用就是乳酸性酸中毒。當(dāng)降糖靈的劑量大于每日150毫克時(shí)，就會(huì)使體內(nèi)乳酸的生成量有所增加。老年人，或者年齡雖然不太大，但心血管、肺、肝、腎有問題的糖尿病病患者，由于體內(nèi)缺氧，乳酸的生成增多，而其代謝、清除發(fā)生障礙，容易發(fā)生乳酸性酸中毒，這類患者如服用較大量的降糖靈，發(fā)生乳酸性酸中毒的危險(xiǎn)性就明顯增大。消化道反應(yīng)。表現(xiàn)為食欲下降、惡心、嘔吐、口干、口苦、腹脹、腹瀉等，降糖靈引起胃腸道癥狀的可能性比二甲雙胍大，其程度也比二甲雙胍嚴(yán)重。肝、腎損害。對于肝功能不正常，轉(zhuǎn)氨酶升高的糖尿病患者，或是腎功能不好，尿蛋白持續(xù)陽性，甚至血中肌酐和尿素氮等堆積、升

16、高的患者，雙胍類降糖藥有使肝、腎功能進(jìn)一步變壞的危險(xiǎn)，最好不用。加重酮癥酸中毒。降糖靈能促進(jìn)酮體的生成，所以有酮癥酸中毒或酮癥酸中毒傾向的糖尿病患者不宜用之。四大(s d)副作用第29頁/共78頁第二十九頁，共78頁。（三）、 非磺脲類促胰島素分泌(fnm)劑通過與胰島細(xì)胞膜上的特異性受體結(jié)合來促進(jìn)胰島細(xì)胞膜上ATP敏感性K+通道關(guān)閉，抑制K+從細(xì)胞外流，使細(xì)胞膜去極化，從而開放電壓依賴的Ca+通道，使細(xì)胞外Ca+進(jìn)入胞內(nèi),促進(jìn)儲(chǔ)存的胰島素分泌。代表(dibio)藥：瑞格列奈(諾和龍、Repaglinide、Novonorm)那格列奈（唐力，Nataglinide）作用(zuyng)機(jī)理第30

17、頁/共78頁第三十頁，共78頁。 起效快,服藥后立即可以進(jìn)餐,在餐后1小時(shí)血糖高峰時(shí),刺激分泌的胰島素也同時(shí)達(dá)到高峰,能有效地控制餐后高血糖。而且,該藥作用時(shí)間短,當(dāng)餐后2小時(shí)血糖下降(xijing)后,該藥的作用已基本消失,此時(shí)胰島素分泌的量也相應(yīng)減少,這就避免了下餐前低血糖。 服藥劑量:從小劑量(每天1片)開始試用,根據(jù)血糖監(jiān)測情況逐漸加量至血糖正常。作為餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑，能快速短效促胰島素分泌，使血中胰島素水平不會(huì)太高，適合餐后血糖高者。有瑞格列奈和那格列奈兩種。 適應(yīng)于基礎(chǔ)血糖正常(zhngchng)的患者第31頁/共78頁第三十一頁，共78頁。經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)治療未能達(dá)標(biāo)的2型糖尿病，特別

18、是對餐后高血糖者效更佳。（三）、 非磺脲類促胰島素分泌(fnm)劑適應(yīng)癥副作用偶見低血糖反應(yīng),肝功損害及過敏性皮疹此類藥物適用于型糖尿病患者。但下列患者禁用：（）并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的患者；（）型糖尿病患者；（）伴有肝腎功能嚴(yán)重受損的糖尿病患者；（）處于孕期或哺乳期的女性第32頁/共78頁第三十二頁，共78頁。（四）、a-糖苷酶抑制劑 該藥幾乎不被吸收入血，在腸道內(nèi)發(fā)揮作用，抑制小腸上皮細(xì)胞表面的a-糖苷酶，延緩碳水化合物的分解和吸收，降低餐后血糖幅度，使餐后血糖曲線比較低平。長期應(yīng)用減輕葡萄糖毒性，改善胰島素的敏感性，也有助降低空腹血糖。尤其 適用以碳水化合物為主飲食者。代表(dibio)藥

19、：拜糖平（阿卡波糖）作用(zuyng)機(jī)制第33頁/共78頁第三十三頁，共78頁。 延緩延緩(ynhun)糖的吸收糖的吸收3210消化/吸收十二指腸空 腸回 腸加用拜唐蘋后未用拜唐蘋（四）、a-糖苷酶抑制劑第34頁/共78頁第三十四頁，共78頁。1、單獨(dú)使用適用于餐后血糖升高為主的糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。2、可與磺脲類、雙胍類、胰島素增敏劑或胰島素合用治療1型或2型糖尿病。3、早期糖尿病患者的低血糖治療。4、防止IGT發(fā)展為糖尿病。（四）、a-糖苷酶抑制劑適應(yīng)癥（）歲以下的糖尿病患者。（）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者。（）有肝、腎功能損害的糖尿病患者。（）伴有酮癥酸中毒或重癥感染的糖尿

20、病患者。a-糖苷酶抑制劑適用(shyng)于型、型的糖尿病患者。下列糖尿病患者不宜使用：第35頁/共78頁第三十五頁，共78頁。36（五）、噻唑(sizu)烷二酮類 （格列酮類）1.羅格列酮 （文迪雅）作用特點(diǎn)是：提高機(jī)體組織對胰島素的敏感性，改善胰島素細(xì)胞的功能。還可降低病人體內(nèi)總膽固醇和甘油三酯的濃度，起到防治糖尿病并發(fā)癥的作用。老年人和伴有腎功能不全的糖尿病患者也可選用此藥。2. 吡格列酮 （曲格列酮）（艾汀）是作用最強(qiáng)的胰島素增敏劑。它可以使人體內(nèi)的胰島素得以充分的利用。它還能顯著降低病人血漿中游離脂肪酸的濃度。而游離脂肪酸對胰島細(xì)胞具有脂毒性。故有保護(hù)胰島細(xì)胞的作用。臨床研究證明，曲

21、格列酮可以明顯改善肥胖患者及糖耐量減低患者機(jī)體組織對胰島素的敏感性，從而延緩或防止其向型糖尿病轉(zhuǎn)變。代表(dibio)藥：第36頁/共78頁第三十六頁，共78頁。37 為胰島素增敏劑，作用于細(xì)胞核受體，調(diào)節(jié)細(xì)胞的基因表達(dá)，從而改善肝、脂肪細(xì)胞的胰島素抵抗(dkng)。其副作用有肝損害、水腫、肥胖。 胰島素是幫助我們降血糖的一個(gè)很重要的激素。而II型糖尿病的病人胰島素不太起作用，用這個(gè)增敏劑就可以使得胰島素的敏感性增加，恢復(fù)胰島素的敏感性。適合糖尿病有肥胖的，這種肥胖的人往往有胰島素抵抗(dkng)（胰島素的敏感性就下降），用增敏劑就可以恢復(fù)胰島素的敏感性。（五）、噻唑(sizu)烷二酮類 （格

22、列酮類）適應(yīng)癥作用(zuyng)機(jī)制 適合肥胖患者第37頁/共78頁第三十七頁，共78頁。38（）伴有水腫的糖尿病患者；（）伴有嚴(yán)重肝臟病變的糖尿病患者；（）型糖尿病患者；（）伴有糖尿病酮癥酸中毒的患者；（）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；（）歲以下的糖尿病患者（五）、噻唑(sizu)烷二酮類 （格列酮類）適用(shyng)于型糖尿病患者。但下列病人禁用格列酮類藥物：第38頁/共78頁第三十八頁，共78頁。（六）、其它(qt)GLP-1二肽基肽酶抑制劑（DPP-抑制劑）糖原異生抑制劑(Emeriamine Emoxir)口服胰島素中藥降糖藥代表(dibio)藥：第39頁/共78頁第三十九頁，共7

23、8頁。（六）、其它(qt)GLP-1通用(tngyng)名:利拉魯肽 【適應(yīng)癥】 用于治療(zhlio)2型糖尿病。 【藥理作用】利拉魯肽作為胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)類似物，與天然GLP-1分子結(jié)構(gòu)相比有一個(gè)氨基酸差異，并增加了一個(gè)16碳棕櫚酰脂肪酸側(cè)鏈，與天然人GLP-1有95同源性。利拉魯肽保留了天然GLP-1的功效。 第40頁/共78頁第四十頁，共78頁。 然而,要將GLP-1應(yīng)用于臨床也面臨著問題,那就是人體自身產(chǎn)生的GLP-1 極易被體內(nèi)的二肽基肽酶(DPP-)降解,其血漿半衰期不足2分鐘,必須持續(xù)靜脈滴注或持續(xù)皮下注射才能產(chǎn)生療效,這大大限制了GLP-1的臨床應(yīng)用。 為解決

24、這一難題，學(xué)者們已經(jīng)提出兩種方案,一是開發(fā)GLP-1類似物,讓其既保有GLP-1的功效,又能抵抗(dkng)降解;二是開發(fā)DPP-抑制劑,使體內(nèi)自身分泌的GLP-1不被降解。目前,這兩方面研究都已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展。（六）、其它(qt)葡萄糖濃度依賴性，促胰島素分泌；抑制餐后胰高血糖素的分泌，減少肝糖的釋放；增強(qiáng)胰島素的敏感性； 減慢胃的排空；抑制食欲。GLP-1的促胰島素分泌和抑制胰高血糖素分泌作用具有血糖濃度依賴性，當(dāng)血糖濃度恢復(fù)正常時(shí)，GLP-1的促胰島素分泌作用減弱。因此，長期接受外源性GLP-1治療，不會(huì)引起低血糖的發(fā)生，還能減輕體重。利拉魯肽作為GLP-1類似物通過以下途徑(tjn

25、g)改善2型糖尿病患者的代謝紊亂： 第41頁/共78頁第四十一頁，共78頁。二肽基肽酶抑制劑（DPP-抑制劑） 糖尿病患者血糖升高時(shí)，可刺激胃腸內(nèi)分泌細(xì)胞分泌腸促胰島素（GLP1即腸促胰島素的一種），促進(jìn)胰島細(xì)胞分泌胰島素。DPP-4能降解(jin ji)GLP1，因此，使用DPP-4抑制劑能減少GLP1的降解(jin ji)，從而延長其活性，使得胰島素分泌增加及提高葡萄糖耐受水平。這樣就能夠在糖尿病患者血糖升高時(shí)控制其血糖水平。（六）、其它(qt) DPP-抑制劑作為一種有效(yuxio)治療2型糖尿病的新策略,正受到人們的廣泛關(guān)注。它主要通過延緩胰升糖素樣肽1(GLP-1)和葡萄糖促胰島素

26、多肽(GIP)的降解,促進(jìn)胰島素分泌,減少胰高糖素分泌。代表藥物：西格列汀作用機(jī)制： 不增加體重；不會(huì)引起低血糖反應(yīng)（因其僅在血糖升高時(shí)增加胰島素分泌）； 不會(huì)引起水腫優(yōu)點(diǎn)：第42頁/共78頁第四十二頁，共78頁。中國中國2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南(zhnn)(zhnn) 胰島素的起始治療胰島素的起始治療2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 在生活方式和在生活方式和OHAOHA聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上仍未達(dá)標(biāo)聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上仍未達(dá)標(biāo)者，即可開始加入胰島素的聯(lián)合治療一般者，即可開始加入胰島素的聯(lián)合治療一般(ybn)(ybn)經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療后糖基化血紅蛋白經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療后糖基

27、化血紅蛋白(HbA1c)(HbA1c)仍大于仍大于 7.0% 7.0%時(shí)，就應(yīng)該開始啟動(dòng)胰島素治時(shí)，就應(yīng)該開始啟動(dòng)胰島素治療。療。1 1型糖尿病患者型糖尿病患者(hunzh)(hunzh)第43頁/共78頁第四十三頁，共78頁。促進(jìn)糖原的合成，加速葡萄糖的酵解和氧化 ，抑制糖原分解和異生 ；促進(jìn)脂肪的合成和貯存，抑制脂肪的分解 ，抑制酮體產(chǎn)生，糾正酮血癥 ；促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成 ，促進(jìn)機(jī)體生長作用。 胰島素胰島素其生理(shngl)作用：第44頁/共78頁第四十四頁，共78頁。胰島素制劑(zhj)分類一、按來源(liyun)：動(dòng)物胰島素（豬、牛）、人胰島素二、按純度(chnd)：普通胰島素、單峰胰

28、島素、單組分胰島素（MC）三、按pH值：酸性胰島素、中性胰島素表：三種胰島素的結(jié)構(gòu)差異 人 蘇氨酸 異亮氨酸 蘇氨酸 牛 丙氨酸 纈氨酸 丙氨酸B鏈種類 8 10 30 豬 蘇氨酸 異亮氨酸 丙氨酸A鏈第45頁/共78頁第四十五頁，共78頁。胰島素制劑(zhj)分類1.短效：（速效）皮下注射30分鐘起效，24小時(shí)達(dá) 峰，持續(xù)68小時(shí)2.中效：皮下注射13小時(shí)起效，612小時(shí)達(dá)峰， 持續(xù)1826小時(shí)3.長效:皮下注射34小時(shí)起效，1424小時(shí)達(dá)峰， 持續(xù)2836小時(shí)4.預(yù)混制劑:按不同比例混合中效、短效制劑，按需要有不同比例的組合四、按作用(zuyng)時(shí)間第46頁/共78頁第四十六頁，共78頁

29、。0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 1/2 2 4 8 1 4 10 1/2 2 12短效胰島素預(yù)混胰島素中效胰島素胰島素作用(zuyng)時(shí)間示意圖第47頁/共78頁第四十七頁，共78頁。目前臨床(ln chun)上使用的胰島素有哪些？短效胰島素：正規(guī)胰島素（400U）、諾和靈R（300U、400U）、超短效胰島素：諾和銳（300U)、優(yōu)泌樂中效胰島素：諾和靈N（300u、400u)長效胰島素：來得時(shí)（300U）、諾和平預(yù)混胰島素：諾和靈30R、諾和靈50R、諾和銳30、優(yōu)泌樂25第48頁/共78頁第四十八頁，共78頁。各種( zhn)胰島素的作用特征胰島素

30、劑型胰島素劑型起效時(shí)間起效時(shí)間（h）達(dá)峰時(shí)間達(dá)峰時(shí)間（h）有效作用時(shí)有效作用時(shí)間（間（h）藥效持續(xù)時(shí)藥效持續(xù)時(shí)間（間（h）速效速效LisproAspart 0.250.250.5-1.50.5-13-43-44-64-6短效短效普通胰島素普通胰島素RI0.5-12-33-6 6-8中效中效中效胰島素中效胰島素NPH2-46-10 10-1614-18長效長效魚精蛋白鋅胰島素魚精蛋白鋅胰島素PZI胰島素類似物胰島素類似物glargine4-6 4 10-16 無無18-20 24 20-2424預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素（%NPH/%短效）短效）70/3050/500.5-10.5-1雙峰雙峰雙峰雙峰

31、10-1610-1614-1814-18第49頁/共78頁第四十九頁，共78頁。短效胰島素主要控制餐后血糖中效胰島素主要控制基礎(chǔ)血糖預(yù)混胰島素可以兼顧餐后、基礎(chǔ)血糖各種( zhn)胰島素的作用特征第50頁/共78頁第五十頁，共78頁。胰島素種類胰島素種類注射時(shí)間，頻度注射時(shí)間，頻度超短效胰島素餐前0-10min ,TID短效胰島素餐前30min,TID 中效胰島素睡覺前,QN長效胰島素一天中任何時(shí)間(每天注射時(shí)間固定)QD預(yù)混胰島素餐前30min,BID餐前0-10min,BID人胰島素胰島素類似物第51頁/共78頁第五十一頁，共78頁。 胰島素胰島素副作用 胰島素胰島素是生物制劑，對人體(r

32、nt)有不好的方面，常見副作用有：低血糖胰島素的副作用最常見的就是低血糖，尤其是無癥狀性低血糖，有可能在毫無前兆的情況下直接導(dǎo)致患者昏迷。不過II型糖尿病患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖的可能性較小。疼痛注射胰島素會(huì)產(chǎn)生疼痛感。一般而言，胰島素腹部皮下注射，疼痛感最小，且吸收穩(wěn)定和注射方便。脂肪墊由于長期在相同部位注射，胰島素刺激皮下脂肪增生而形成脂肪墊。這種脂肪墊的存在，會(huì)影響局部胰島素的吸收。第52頁/共78頁第五十二頁，共78頁。胰島素抗體某些糖尿病患者在應(yīng)用胰島素治療數(shù)月后，體內(nèi)可產(chǎn)生胰島素抗體，使胰島素活性下降影響療效，并導(dǎo)致胰島素用量逐漸增加。體重增加II型糖尿病患者連續(xù)使用胰島素一段時(shí)間后，隨

33、著血糖得到控制，會(huì)發(fā)現(xiàn)體重常有所增加水腫用胰島素控制血糖后46日可能發(fā)生水腫，多見于面部，也有可能出現(xiàn)在四肢等部位，大概與胰島素促進(jìn)腎小管重吸收鈉有關(guān)，稱為胰島素性水腫。胰島素脂肪萎縮脂肪萎縮臨床上較為少見，可分為先天性及獲得性兩種，注射胰島素導(dǎo)致的脂肪萎縮屬于后者。注射胰島素的部位可出現(xiàn)皮下脂肪萎縮，形成不易察覺的小凹陷。胰島素過敏胰島素引起過敏反應(yīng)者并不多見，這種反應(yīng)與胰島素制劑中的雜質(zhì)蛋白、患者個(gè)體差異以及免疫功能強(qiáng)弱有較大關(guān)系。 胰島素胰島素副作用 第53頁/共78頁第五十三頁，共78頁。胰島素注射護(hù)理的主要(zhyo)內(nèi)容正確選擇胰島素注射的部位正確選擇針頭正確注射胰島素的方法第54

34、頁/共78頁第五十四頁，共78頁。胰島素注射部位(bwi)的選擇不同胰島素注射(zhsh)部位皮下組織厚度、吸收速度、吸收率手臂(shu b) 9 mm 75 分鐘85%腹部 14 mm 60分鐘 100%腹部 14 mm 60分鐘 100%大腿 7 mm 90分鐘 70%15 mm75分鐘85%23 mm60分鐘100%14 mm90分鐘70%第55頁/共78頁第五十五頁，共78頁。胰島素注射部位的選擇(xunz)(定位）優(yōu)先選擇腹部 皮下組織層較厚易捏起皮膚胰島素吸收快、吸收速度恒定，不易(b y)受溫度、運(yùn)動(dòng)影響注射方便大腿 避開大腿內(nèi)側(cè) 需要(xyo)捏起皮膚最不適合自我注射的部位是手

35、臂皮下組織較薄，易注射至肌肉層自我注射時(shí)無法自己捏起皮膚需由醫(yī)護(hù)人員及家人協(xié)助注射臀部（不方便） 臀部的皮下組織層厚 無須捏起皮膚第56頁/共78頁第五十六頁，共78頁。胰島素注射(zhsh)部位的輪換 不同注射部位間的輪換 為確保胰島素吸收速度一致，防止血糖波動(dòng)，每天注射的時(shí)間及同一時(shí)間點(diǎn)注射的區(qū)域(qy)應(yīng)相同。第57頁/共78頁第五十七頁，共78頁。胰島素注射部位(bwi)的輪換同一部位多次注射(zhsh)(zhsh)的弊端影響胰島素的吸收，所需胰島素的劑量會(huì)越來越大引起對注射的恐懼或抵抗不利于控制血糖容易形成(xngchng)皮下脂肪增生產(chǎn)生硬結(jié)：第58頁/共78頁第五十八頁，共78頁

36、。正確(zhngqu)選擇針頭直徑長度第59頁/共78頁第五十九頁，共78頁。針頭選擇(xunz)的基本要素(一)：直徑針頭的粗細(xì)由直徑（即以英文字母G代表，G=gauge）來衡量。G值越大，針頭越細(xì)，越細(xì)的針頭能給患者帶來更少的疼痛感和瘀傷32G是目前市場上最細(xì)的針頭第60頁/共78頁第六十頁，共78頁。針頭選擇(xunz)的基本要素(二)：長度針頭的長度由毫米（mm）來衡量。諾和針 32G Tip長度為6mm。無論對于兒童還是成人，正常體重還是超重的患者，6mm針頭均能夠滿足有效注射的需要只有當(dāng)胰島素有效注射到皮下層時(shí)，才能確保有效的吸收。理想吸收(xshu)區(qū)域第61頁/共78頁第六十一

37、頁，共78頁。選擇適當(dāng)?shù)尼橆^長度(chngd)確保安心注射p注射注射(zhsh)(zhsh)至肌肉層的危害至肌肉層的危害p加快胰島素的吸收速度，導(dǎo)致血糖波動(dòng)大，增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)加快胰島素的吸收速度，導(dǎo)致血糖波動(dòng)大，增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)p增加疼痛感增加疼痛感p注射注射(zhsh)(zhsh)至表皮層的危害至表皮層的危害p可能導(dǎo)致注射可能導(dǎo)致注射(zhsh)(zhsh)部位胰島素滲出、疼痛、無菌膿腫及因淋巴部位胰島素滲出、疼痛、無菌膿腫及因淋巴細(xì)胞刺激而增強(qiáng)胰島素免疫反應(yīng)增強(qiáng)細(xì)胞刺激而增強(qiáng)胰島素免疫反應(yīng)增強(qiáng)第62頁/共78頁第六十二頁，共78頁。胰島素的注射(zhsh)方法p注射前清潔雙手注射前清潔雙

38、手p注射時(shí)胰島素的溫度應(yīng)接近室溫注射時(shí)胰島素的溫度應(yīng)接近室溫p如注射混懸型胰島素時(shí)，需充分混勻如注射混懸型胰島素時(shí)，需充分混勻p將注射筆放置在兩手掌中間，水平滾動(dòng)將注射筆放置在兩手掌中間，水平滾動(dòng)1010次次, ,通過通過肘關(guān)節(jié)和前臂上下翻動(dòng)肘關(guān)節(jié)和前臂上下翻動(dòng)1010次次p注注: :以上操作過程必須重復(fù)數(shù)次，直至胰島素轉(zhuǎn)變以上操作過程必須重復(fù)數(shù)次，直至胰島素轉(zhuǎn)變成均勻一致成均勻一致(yzh)(yzh)的云霧狀白色液體的云霧狀白色液體p注射前需排凈藥液和針頭中的氣體（每次注射前注射前需排凈藥液和針頭中的氣體（每次注射前都需要都需要,2U,2U排氣直至有小水滴）排氣直至有小水滴）p調(diào)節(jié)所需劑量調(diào)

39、節(jié)所需劑量第63頁/共78頁第六十三頁，共78頁。p選擇注射部位并觀察皮膚應(yīng)無感染、損傷、脂選擇注射部位并觀察皮膚應(yīng)無感染、損傷、脂肪增生、手術(shù)疤痕肪增生、手術(shù)疤痕p用酒精消毒注射部位后，待皮膚上的酒精完全用酒精消毒注射部位后，待皮膚上的酒精完全揮發(fā)后再進(jìn)行注射揮發(fā)后再進(jìn)行注射p捏起皮膚，使針頭與皮膚呈捏起皮膚，使針頭與皮膚呈9090度或度或4545度角快速度角快速進(jìn)針進(jìn)針(jn zhn)(jn zhn)（使用握筆式方法）（使用握筆式方法）胰島素的注射(zhsh)方法6mm8mm12mm第64頁/共78頁第六十四頁，共78頁。胰島素注射(zhsh)的方法 捏起皮膚捏起皮膚(p f)注射注射保證

40、皮下注射(p xi zh sh)，避免誤入肌肉層正確捏起皮膚的方法：用拇指和食指捏起皮膚不正確捏起皮膚的方法：用多個(gè)手指捏起皮膚可能會(huì)捏起肌肉層第65頁/共78頁第六十五頁，共78頁。胰島素注射(zhsh)的注意事項(xiàng)注射后應(yīng)按時(shí)進(jìn)餐，切忌注射后不進(jìn)食或未進(jìn)食運(yùn)動(dòng)，行空腹檢查前請勿注射胰島素欲進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉者，不要注射在上臂或大腿注射器或針頭應(yīng)一次一換，嚴(yán)禁重復(fù)使用胰島素注射筆內(nèi)的筆芯僅供一個(gè)病人使用每次注射前要進(jìn)行安全性測試（排氣）切忌用注射器抽取胰島素筆芯預(yù)混胰島素和中效胰島素注射前必須充分混勻經(jīng)常監(jiān)測血糖第66頁/共78頁第六十六頁，共78頁。每次使用后都要除下針頭(zhntu)嗎？重復(fù)使用

41、的患者通常會(huì)在注射后不卸下針頭(zhntu) 針頭有兩個(gè)針尖，一頭用于刺破胰島素筆芯，與針頭有兩個(gè)針尖，一頭用于刺破胰島素筆芯，與藥液相通，另一頭用于皮下注射。每次注射完后藥液相通，另一頭用于皮下注射。每次注射完后不卸下針頭，等于給筆芯開了一個(gè)口，使筆芯和不卸下針頭，等于給筆芯開了一個(gè)口，使筆芯和外界建立了通道，從而導(dǎo)致空氣中和針尖上的細(xì)外界建立了通道，從而導(dǎo)致空氣中和針尖上的細(xì)菌可通過針管進(jìn)入筆芯，污染了藥液。菌可通過針管進(jìn)入筆芯，污染了藥液。 溫度：升高時(shí)胰島素從針頭流出，漏液會(huì)使中效溫度：升高時(shí)胰島素從針頭流出，漏液會(huì)使中效或預(yù)混胰島素的濃度發(fā)生變化，并且浪費(fèi)藥液；或預(yù)混胰島素的濃度發(fā)生變化，并且浪費(fèi)藥液； 降低時(shí)胰島素體積收縮導(dǎo)致空氣進(jìn)降低時(shí)胰島素體積收縮導(dǎo)致空氣進(jìn)入筆芯，產(chǎn)生氣泡，導(dǎo)致注射時(shí)間的延長入筆芯，產(chǎn)生氣泡，導(dǎo)致注射時(shí)間的延長(ynchng)并影響注射劑量的準(zhǔn)確，容易引起血并影響注射劑量的準(zhǔn)確，容易引起血糖失去平衡糖失去平衡第67頁/共78頁第六十七頁，共78頁。針頭(zhntu)重復(fù)使用安全嗎？重復(fù)使用會(huì)造成針尖的變形，甚至部分折斷在體內(nèi)。而通常用肉眼是很難發(fā)現(xiàn)這些(zhxi)變化的使用(shyng)前使用一次使用二次使用六次第68頁/共78頁