1、開展打擊欺詐騙保專項治理工作總結范本 teacher xie teacher xie 謝老師制作 開展打擊欺詐騙保專項治理工作總結 醫保基金是人民群眾的救命錢，維護醫保基金平安是各級醫保部門的首要政治任務和法定職責。為切實加強醫療保障基金監管，整頓標準醫療保障運行秩序，繼續深入打擊全市醫療保障領取欺詐騙保行為，按照國家醫療保障局統一部署安排，根據醫療保障局 202x 年開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案文件精神，對本市范圍內的所有醫療機構單位進行全面檢查，現將工作開展情況總結如下： 一、專項治理工作開展情況 （一）高度重視，精心組織 認真貫徹落實國家、省打擊欺詐騙保工作部署，切實提高政治站位，強

2、化組織領導，成立了局主要領導任組長的打擊欺詐騙保專項工作領導小組，市局統籌安排，主要領導親自抓，分管領導具體抓，同時壓實各區（市、縣）醫保局工作責任，確保全市專項行動順利開展。 專項行動開展以來，結合我市實際，我局分別制定了市開展打擊欺詐騙取醫療保障基金“再行動” 加快形成根本醫療保險基金監管長效機制工作方案、打擊欺詐騙保專項治理工作方案，對打擊欺詐騙保專項行動的主題目的、組織機構、 時間安排、內容要點、行動方式等作了具體安排，確保工作有抓手，任務有分工，及時召開工作調度會對開展打擊欺詐騙保工作進行發動部署，狠抓落實。 二是強化醫保基金監管的主體責任 5 月印發了市醫療保障局關于在全市定點醫藥

3、機構開展打擊欺詐騙保專項治理自查自糾工作的通知（醫保發202x9 號）。組織全市定點醫藥機構逐條對照打擊欺詐騙保專項治理重點就20xx 以來醫保基金使用情況開展全面自查，建立問題臺賬，明確整改時限，牢基金監管第一道防線。同時強化自查結果的運用，對自查主動報告問題的從寬處理，自查整改不到位的重點查處。期間，全市兩定機構依據自查出的問題，申請退回基金40 余萬元。 三是嚴厲查處欺詐騙保行為 通過構建兩定機構全面自查、經辦機構日常檢查全覆蓋、行政部門按不低于*比例抽查、飛行檢查多層次的醫保監管檢查制度，持續保持醫保基金監管高壓態勢。202x 年 1-6 月，共檢查定點醫療機構*家，檢查覆蓋率達 99

4、%以上，處理醫療機構*家（其中暫停定點資格* 家）；檢查定點藥店*家，檢查覆蓋率 100%，處理定點藥店*家（其中暫停定點資格*家、取消定點資格*家），全市共追回醫保資金*萬元（其中基金本金*萬元，違約處分金*萬元）。 四是強化聯合執法，開展醫保領域掃黑除惡斗爭 針對群眾反映的醫療保障領域掃黑除惡舉報案件，與市衛生健康局組成聯合調查組進駐醫療機構開展專項檢查，查明事實，嚴肅處理相關違規行為。 五是廣泛應用大數據智能監管方式，推進監管端口前移 積極運用大數據手段加強醫保基金監管，目前已在全市醫保智能監控系統升級設置了*個分析維度開展數據分析，1-6月，通過對定點醫療機構的醫療費用進行智能審核，共

5、查找疑點數據*條，審核疑點數據*條，實現違規違約扣款*萬余元，有效維護了醫保基金平安。 （三）健全醫保基金監管長效機制 一是完善舉市區兩級報投訴制度，落實獎勵措施 5 月 5 日-7 日連續在市主流媒體發布關于在全市開展打擊欺詐騙保專項治理行動的公告。公布了打擊內容和醫療保障行政部門舉報投訴 ，發揮社會監督的作用，共同維護醫保基金平安。為鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫保基金行為，6 月12 日向社會公布了市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細那么（實行），明確了欺詐騙保行為范圍及舉報方法、具體標準及查辦時限、申領審批流程及信息保密要求等有關內容，確保群眾易理解、易操作、易兌現。 二是創新監管方式

6、，提升監管能力 充分發揮第三方力量在醫療保障基金使用監管工作中的作用，在全省首建市本級統一調度的醫保專家庫，聘請醫保、醫務、藥學、財務和物價等*名專家入庫，有效緩解當前監管力量缺乏、專業知識欠缺的問題。制定了市醫療保障專家庫使 用管理規定（試行）標準專家的使用管理，充分發揮專家作用。專家庫建立以來，已依托專家對定點醫療機構開展*起隨機抽查和*起合理性診療行為的技術評判。 三是標準執法檢查行為，推動監管體系建設 健全行政執法監管體系，加大對執法人員教育培訓力度，積極對接法制部門完成局機關和參公直屬單位執法人員執法證件的申領換證工作。 進一步健全監管工作體系，做好醫療保障基金監管事權職責劃分，標準

7、全市醫療保障行政執法和經辦稽核行為，組織起草了市醫療保障行政處分程序暫行規定和市醫療保障經辦機構稽核檢查業務標準（試行），初步理順行政監管與經辦機構協議管理的關系，促進行政監管和經辦管理相對獨立又相互補充，形成合力。 建立了欺詐騙保要情報告制度，明確了要情報告的內容、方式和時限，已向上級主管部門報送要情 2 起。 二、下一步工作打算 （一）推進打擊欺詐騙保專項治理行動升級。 采取隨機抽查、交叉檢查、智能監控、第三方協查等方式，繼續加大專項治理督查檢查力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為，曝光一批性質惡劣、社會影響較大的典型案件，形成震懾。 (二)推進綜合監管，促進部門聯動 積極爭取衛生健康、公安、市場監管等部門支持，籌劃建立多部門參與的打擊欺詐騙保聯席會議制度，統籌推進醫保基金監管的協調、指導和重大案件查處等工作。 （三）推進智能監控系統建設，健全基金平安防控機制 推進市智慧醫保監管平臺建設，提升智能監控功能，豐富智能監控維度，推動基金監測預警和使用效益評價指標體系建設。 （四）推進監管方式創新和誠信體系建設工作 積極嘗試引入信息