1、Company Logo 困難氣道處理的進展困難氣道處理的進展汕頭大學醫學院附一院汕頭大學醫學院附一院 丁叁強丁叁強Company Logo 前言前言困難氣道困難氣道(Difficult Airway)的處理與麻醉的處理與麻醉安全和麻醉質量密切相關。安全和麻醉質量密切相關。文獻報道：文獻報道：50%以上的麻醉相關并發癥是以上的麻醉相關并發癥是由于氣道管理不當引起。由于氣道管理不當引起。Company Logo 英國英國GreenGreen和和TalyorTalyor報道報道: :麻醉致死亡及腦部損害病例中，麻醉致死亡及腦部損害病例中，超過超過1/31/3病例與呼吸道阻塞、插管困難、插管入食管有

2、關病例與呼吸道阻塞、插管困難、插管入食管有關澳大利亞澳大利亞HolllandHollland發現發現: :109109例麻醉致死亡事故中例麻醉致死亡事故中, ,氣道嚴重并發癥約占氣道嚴重并發癥約占69%69%其中誤吸胃內容物占其中誤吸胃內容物占40%40%，無法維持氣道通暢約占，無法維持氣道通暢約占13%13%，插管入食管占，插管入食管占4%4%美國美國ASAASA報告報告: :15411541例索賠案例中例索賠案例中, ,氣道嚴重并發癥占氣道嚴重并發癥占522522例（例（34%34%）其中其中, ,約約85%85%為死亡或腦部損害病例為死亡或腦部損害病例無法維持氣道通暢有無法維持氣道通暢有

3、196196例（例（12.7%12.7%），插管入食管有），插管入食管有9494例（例（6%6%）Company Logo 內內 容容困難氣道的定義困難氣道的定義1困難氣道的評估困難氣道的評估2推薦困難氣道處理工具推薦困難氣道處理工具3困難氣道的處理流程困難氣道的處理流程4Company Logo 一、一、困難氣道的定義困難氣道的定義上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻 在面罩通氣時在面罩通氣時 插管困難插管困難在氣管插管時在氣管插管時五年以上臨床麻醉工作經驗五年以上臨床麻醉工作經驗或/+Company Logo 1、困難面罩通氣困難面罩通氣（Difficult Mask Ventilation DMV）

4、 麻醉醫師在無他人幫助下，不能維持病人氧合或合適的通氣，使面罩純氧正壓通氣的患者無法維持SpO2在90%以上。A A、多種問題：面罩密封不良，過度漏氣、氣流出入阻、多種問題：面罩密封不良，過度漏氣、氣流出入阻力過大力過大B B、面罩通氣不足的體征：、面罩通氣不足的體征： 胸廓不運動；胸廓不運動； 聽不到呼吸音或出現異常呼吸音；聽不到呼吸音或出現異常呼吸音； 紫紺、胃脹、紫紺、胃脹、SpO2降低，無降低，無PetCO2波形數據；波形數據； 缺氧和高二氧化碳的相關血流動力學改變（血壓升高、心動過缺氧和高二氧化碳的相關血流動力學改變（血壓升高、心動過速、心律失常等）。速、心律失常等）。 面罩通氣困難

5、的發生率為面罩通氣困難的發生率為0.00010.02%。Company Logo 2、困難氣管內插管（、困難氣管內插管（Difficult Intubation DI）困難喉鏡顯露困難喉鏡顯露困難氣管插管困難氣管插管(發生率發生率14%）：）：無論存在或不存在氣管病理改變，氣管插管需多次努無論存在或不存在氣管病理改變，氣管插管需多次努力。力。插管失敗插管失敗（發生率（發生率0.050.35%）：）： 多次插管努力后，仍未能插入氣管導管。多次插管努力后，仍未能插入氣管導管。（發生率（發生率118%）：）： 使用常規喉鏡，經多次努力仍不能看到聲帶的任何部分。使用常規喉鏡，經多次努力仍不能看到聲帶的

6、任何部分。Company Logo 非急癥氣道非急癥氣道急癥氣道急癥氣道困難氣道困難氣道非急癥氣道與急癥氣道非急癥氣道與急癥氣道僅有氣管插管困難而無面罩通氣困難，病人能夠維持僅有氣管插管困難而無面罩通氣困難，病人能夠維持通氣與氧合，能夠有充分的時間考慮建立氣道的其他通氣與氧合，能夠有充分的時間考慮建立氣道的其他方法。方法。面罩通氣困難面罩通氣困難+氣管插管困難，病人處于緊迫缺氧氣管插管困難，病人處于緊迫缺氧狀態，必須緊急建立氣道。狀態，必須緊急建立氣道。判斷是否存在急癥氣道的診斷是決定處理方法和后果的關鍵。判斷是否存在急癥氣道的診斷是決定處理方法和后果的關鍵。應高度重視面罩通氣的方法和密切觀察

7、通氣效果與體征。應高度重視面罩通氣的方法和密切觀察通氣效果與體征。Company Logo 二、困難氣道的評估二、困難氣道的評估v大約大約90%的困難氣道病人可通過術前探視的困難氣道病人可通過術前探視評估被發現。評估被發現。v對已知存在困難氣道的病人有所準備，按對已知存在困難氣道的病人有所準備，按一定的規范程序處理可明顯提高病人的安一定的規范程序處理可明顯提高病人的安全性。全性。v因此，對因此，對所有所有需要麻醉的病人需要麻醉的病人在在麻醉實施麻醉實施前必須前必須作困難氣道評估。作困難氣道評估。Company Logo Company Logo Company Logo Company Log

8、o 氣道評估：氣道評估：v病史：病史： 打鼾史；睡眠呼吸暫停綜合癥；氣道手術史；頭頸部放打鼾史；睡眠呼吸暫停綜合癥；氣道手術史；頭頸部放療史；麻醉史等。療史；麻醉史等。v體檢評估方法體檢評估方法（常用六種方法）（常用六種方法）： 1 1、改良、改良MallampatiMallampati分級分級 2 2、甲頦間距、甲頦間距（Thyromental distance)Thyromental distance) 3 3、下顎前伸能力、下顎前伸能力 4 4、張口度、張口度 5 5、寰椎關節伸展、寰椎關節伸展 6 6、喉鏡檢查、喉鏡檢查（Laryngoscopic view grading syste

9、mLaryngoscopic view grading system）Company Logo v改良改良Mallampati分級：分級： 病人面對麻醉醫師，用力張口伸舌至最大限度病人面對麻醉醫師，用力張口伸舌至最大限度（不發音），根據所能見咽部結構分級：（不發音），根據所能見咽部結構分級：分級 所見結構I級級 可見軟腭，咽腭弓，懸雍垂可見軟腭，咽腭弓，懸雍垂II級級 可見軟腭，咽腭弓，部分懸雍垂可見軟腭，咽腭弓，部分懸雍垂III級級 僅能見軟腭僅能見軟腭IV級級 看不見軟腭看不見軟腭III、IV級為困難氣道級為困難氣道Company Logo Company Logo Company Log

10、o Company Logo v甲頦間距甲頦間距（Thyromental distance)Thyromental distance)6cm可能存在插管困難Company Logo v下顎前伸能力：下顎前伸能力：是下顎骨活動性的指標是下顎骨活動性的指標下顎前伸幅度越大下顎前伸幅度越大下門齒前伸能超出上門齒下門齒前伸能超出上門齒喉部顯露越容易，喉部顯露越容易，下顎前伸幅度越小下顎前伸幅度越小 喉頭越高而導致插管困難喉頭越高而導致插管困難鳥合嘴！Company Logo v張口度：張口度： 間距小于間距小于3cm3cm屬困難插管屬困難插管Company Logo v寰椎關節伸展度：寰椎關節伸展度：

11、 反映頭頸運動幅度，伸反映頭頸運動幅度，伸展幅度越大，越能使展幅度越大，越能使口軸口軸（Oral axes)Oral axes)接近接近咽軸咽軸(Pharynx axes)(Pharynx axes)和和喉軸喉軸(Larynx (Larynx axes)axes)，使三軸線接近重合，使三軸線接近重合，便于插管。便于插管。Company Logo 寰枕關節伸展度達35度Company Logo v喉鏡檢查喉鏡檢查分級 體征 I級級 可見全部聲門可見全部聲門 II級級 可見后半部分聲門可見后半部分聲門 III級級 可見會厭，不見聲門可見會厭，不見聲門 IV級級 聲門及會厭均不見聲門及會厭均不見IV

12、級屬困難插管級屬困難插管Company Logo Cormack-LehaneCormack-Lehane喉頭分級喉頭分級Company Logo 評估方法的局限評估方法的局限已預料困難氣道與未預料困難氣道已預料困難氣道與未預料困難氣道v 評估方法對預測困難氣道具有一定幫助，但仍評估方法對預測困難氣道具有一定幫助，但仍不能預測所有可能遭遇的困難氣道。不能預測所有可能遭遇的困難氣道。v 在麻醉前評估發現存在困難氣道屬在麻醉前評估發現存在困難氣道屬已預料的困已預料的困難氣道。難氣道。v 在麻醉前評估未發現氣道問題，但在麻醉誘導在麻醉前評估未發現氣道問題，但在麻醉誘導時仍有發生困難氣道的可能性，時仍

13、有發生困難氣道的可能性，屬未預料的困難屬未預料的困難氣道氣道，這類患者全麻誘導后易發生，這類患者全麻誘導后易發生急癥氣道急癥氣道，應，應有充分的應急準備！有充分的應急準備！Company Logo 三、推薦困難氣道的處理工具三、推薦困難氣道的處理工具( (非急癥氣道與急癥氣道）非急癥氣道與急癥氣道）v非急癥氣道非急癥氣道相對微創性工具、熟悉相對微創性工具、熟悉1、直接喉鏡直接喉鏡：包括彎型鏡片（：包括彎型鏡片（Macintosh）和直型）和直型鏡片（鏡片（Miller）等）等。 McCoy、Double angle2 2、可視喉鏡可視喉鏡：包括：包括 Glidescope ，Truview 等

14、，均等，均為間接喉鏡，易顯露聲門。為間接喉鏡，易顯露聲門。插管用管芯。插管用管芯。3 3、管芯類管芯類：硬質管芯硬質管芯可調節彎曲度。可調節彎曲度。插管探條插管探條需在需在喉鏡輔助下使用，當喉鏡顯露在喉鏡輔助下使用，當喉鏡顯露在 II-III 級時，可先級時，可先行插入插管探條，沿探條導入氣管導管，方法簡行插入插管探條，沿探條導入氣管導管，方法簡便，提高插管成功率，減少損傷。便，提高插管成功率，減少損傷。Company Logo 4 4、光棒（、光棒（Light Wand)Light Wand)：可用于張口度小和頭頸不能可用于張口度小和頭頸不能運動者；光源到達喉結下正中，光斑集中并最亮時運動者

15、；光源到達喉結下正中，光斑集中并最亮時置入氣管導管。置入氣管導管。5 5、可視光棒、可視光棒/ /硬質管芯（硬質管芯（LevitanLevitan喉鏡、喉鏡、Shikani喉喉鏡鏡）：）：優點是結合了光棒和纖維氣管鏡的優勢，快優點是結合了光棒和纖維氣管鏡的優勢，快捷可視。捷可視。6 6、喉罩、喉罩: :經典喉罩經典喉罩(LMA-Classical)(LMA-Classical) 雙管喉罩雙管喉罩( LAM-ProSeal)( LAM-ProSeal) 插管型喉罩（插管型喉罩（LMA-Fastrach)LMA-Fastrach)7 7、纖支鏡：、纖支鏡：適合多種困難氣道的情況，尤其是表面適合多種

16、困難氣道的情況，尤其是表面麻醉下的清醒插管，并可吸引氣道內的分泌物；但麻醉下的清醒插管，并可吸引氣道內的分泌物；但一般不適合急癥氣道，操作需經一定的訓練。一般不適合急癥氣道，操作需經一定的訓練。Company Logo Macintosh Macintosh MagillMagillBelscopeBelscopeMcCoyMcCoy多種多種喉鏡喉鏡Double angleDouble angleI.P. Latto & R.S. Vaughan.I.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997

17、Difficulties in tracheal intubation,1997Company Logo 兩種喉鏡下的聲門暴露視野兩種喉鏡下的聲門暴露視野MacintoshMacintoshDouble angleDouble angleI.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo 探棒引導插管探棒引導插管Company

18、Logo Company Logo 光棒誘導插管光棒誘導插管Company Logo Company Logo Company Logo v Shikani喉鏡、喉鏡、Levitan喉鏡喉鏡Company Logo Company Logo Company Logo Company Logo 纖維支氣管鏡引導插管纖維支氣管鏡引導插管Company Logo Company Logo v急癥氣道工具急癥氣道工具 救命工具救命工具 急癥氣道要求迅速建立氣道，即使是臨時氣道，急癥氣道要求迅速建立氣道，即使是臨時氣道，以盡快解決通氣問題，確保病人生命，以盡快解決通氣問題，確保病人生命，為進一步為進一步

19、建立穩定的氣道和后續治療創造條件。建立穩定的氣道和后續治療創造條件。 1 1、面罩正壓通氣（、面罩正壓通氣（雙人操作雙人操作）；）； 2 2、喉罩（緊急情況下，選擇最容易置入的喉罩、喉罩（緊急情況下，選擇最容易置入的喉罩- -經經典喉罩）；典喉罩）； Company Logo 3 3、食管、食管- -氣管聯合導管（氣管聯合導管（Esophageal Tracheal Esophageal Tracheal Combitube)Combitube)：是一種雙管道（食道管前端封閉和是一種雙管道（食道管前端封閉和氣道管前端開放）和雙套囊（近端較大的口咽套氣道管前端開放）和雙套囊（近端較大的口咽套囊和

20、遠端低壓的食管套囊）的導管，二個套囊之囊和遠端低壓的食管套囊）的導管，二個套囊之間有間有 8 個通氣孔，可通過食道管或氣道管的任何個通氣孔，可通過食道管或氣道管的任何一個管腔進行通氣。一個管腔進行通氣。 4 4、環甲膜穿刺置管和通氣裝置（快速通氣道）：、環甲膜穿刺置管和通氣裝置（快速通氣道）：如果穿刺口徑過小，只能用于供氧或接高頻通氣如果穿刺口徑過小，只能用于供氧或接高頻通氣機，而且必須經口腔排氣，需要口咽通氣道和托機，而且必須經口腔排氣，需要口咽通氣道和托下頜，這種情況維持短暫，需要后續方法。如果下頜，這種情況維持短暫，需要后續方法。如果穿刺口徑較大（穿刺口徑較大（4mm）并可連接通氣設備，

21、即）并可連接通氣設備，即可進行通氣，但易致氣道損傷。可進行通氣，但易致氣道損傷。Company Logo 各種喉罩各種喉罩Company Logo 食道食道- -氣管聯合導管氣管聯合導管Company Logo Company Logo Company Logo 食道食道-氣管聯合導管氣管聯合導管Company Logo 快速環甲膜通氣系統快速環甲膜通氣系統1 1Company Logo 快速環甲膜通氣系統快速環甲膜通氣系統2Company Logo Company Logo 逆行引導插管法逆行引導插管法環甲膜處環甲膜處細導管細導管中空探條中空探條氣管導管氣管導管Company Logo 微創

22、微創氣管切開術氣管切開術Company Logo 困難氣道急救箱困難氣道急救箱v每個麻醉科都應常規配備一個困難氣道設備箱，每個麻醉科都應常規配備一個困難氣道設備箱，內容結合科室的具體條件有所調整，但應內容結合科室的具體條件有所調整，但應至少有至少有一種急癥氣道工具。一種急癥氣道工具。v急癥氣道工具箱應專人負責，定期檢查、補充、急癥氣道工具箱應專人負責，定期檢查、補充、更換設備，使之隨時處于備用狀態并有明顯標記。更換設備，使之隨時處于備用狀態并有明顯標記。v急癥氣道箱內容：急癥氣道箱內容： 1 1、急救工具（急癥氣道處理工具）；、急救工具（急癥氣道處理工具）； 2 2、各種型號氣管導管、喉罩、面

23、罩、壓墊、通氣道；、各種型號氣管導管、喉罩、面罩、壓墊、通氣道； 3 3、各種型號注射器。、各種型號注射器。Company Logo Company Logo 四、困難氣道處理流程四、困難氣道處理流程v 麻醉前評估：強調對麻醉前評估：強調對任何一例需麻醉的患者任何一例需麻醉的患者進行進行“手術室手術室內內”的再評估，并作好一切氣道管理的準備。的再評估，并作好一切氣道管理的準備。v 已預料的困難氣道的處理流程：已預料的困難氣道的處理流程： 1 1、告知患者這一特殊風險，使患者與家屬充分、告知患者這一特殊風險，使患者與家屬充分理解和配合理解和配合，并在麻醉，并在麻醉同意書上簽字；同意書上簽字； 2

24、 2、高年資麻醉醫師高年資麻醉醫師主持氣道管理，并有主持氣道管理，并有一名助手一名助手參與；參與； 3 3、麻醉前確定插管、麻醉前確定插管首選方案首選方案和和備選方案備選方案（以微創方法為主）；（以微創方法為主）； 4 4、氣道處理開始前、氣道處理開始前充分面罩吸氧充分面罩吸氧； 5 5、盡量選擇、盡量選擇清醒插管清醒插管，保留患者自主呼吸保留患者自主呼吸，防止可預料的困難氣道變，防止可預料的困難氣道變成急癥氣道；成急癥氣道； Company Logo 6 6、在輕度鎮靜、鎮痛和充分表面麻醉（包括環甲膜穿刺）下、在輕度鎮靜、鎮痛和充分表面麻醉（包括環甲膜穿刺）下嘗試喉嘗試喉鏡顯露鏡顯露； 7

25、7、能見到聲門，可直接插管或快速誘導插管；、能見到聲門，可直接插管或快速誘導插管； 8 8、顯露不佳者，選擇備用喉鏡、專用可視喉鏡、插管喉罩及纖維氣管、顯露不佳者，選擇備用喉鏡、專用可視喉鏡、插管喉罩及纖維氣管鏡輔助插管；鏡輔助插管； 9 9、在處理困難氣道的全程中必須、在處理困難氣道的全程中必須確保通氣和氧合良好確保通氣和氧合良好，密切監測，密切監測SpO2SpO2的變化，當降至的變化，當降至90%90%時應及時輔助通氣。以時應及時輔助通氣。以保證病人生命安全保證病人生命安全為首要為首要目標！目標！ 1010、反復、反復三次以上未能插管成功三次以上未能插管成功，為確保病人安全，推遲或放棄麻醉

26、和，為確保病人安全，推遲或放棄麻醉和手術也是必要的處理方法，待總結經驗并充分準備后再次處理。手術也是必要的處理方法，待總結經驗并充分準備后再次處理。Company Logo 已預料困難氣道處理流程圖清醒鎮靜，表面麻醉清醒鎮靜，表面麻醉保留自主呼吸保留自主呼吸喉鏡試顯露喉鏡試顯露有創方法有創方法無創方法無創方法插管成功插管成功直接插管直接插管或快速誘導或快速誘導纖維氣管鏡纖維氣管鏡喉鏡喉鏡+探條探條/管芯管芯光棒光棒/硬質管芯硬質管芯經鼻盲插經鼻盲插可視喉鏡可視喉鏡喉罩喉罩/插管喉罩插管喉罩可見聲門可見聲門插管失敗插管失敗不見聲門不見聲門插管失敗插管失敗取消手術取消手術Company Logo

27、v未預料的困難氣道（非未預料的困難氣道（非/急癥氣道）的處理流程：急癥氣道）的處理流程：1 1、預防急癥氣道預防急癥氣道發生，麻醉誘導發生，麻醉誘導兩步給藥兩步給藥（試驗量，試驗量，患者患者意識消失，保留自主呼吸）；意識消失，保留自主呼吸）；2 2、常規常規試探性通氣實驗試探性通氣實驗，測試是否能完全控制患者通氣，測試是否能完全控制患者通氣，否則不要盲目給予全部誘導藥物，否則不要盲目給予全部誘導藥物，應喚醒病人，行清醒插應喚醒病人，行清醒插管，管，以放防發生急癥氣道；以放防發生急癥氣道；3 3、對能控制通氣但顯露、對能控制通氣但顯露/ /插管困難者，選擇非急癥氣道工具。插管困難者，選擇非急癥氣

28、道工具。充分氧合，插管時間原則上不能超過充分氧合，插管時間原則上不能超過1min1min，或，或SpO2SpO2不能低不能低于于92%92%，不成功時，充分氧合，分析原因，調整方法與人，不成功時，充分氧合，分析原因，調整方法與人員后再次插管；員后再次插管；4 4、對于通氣困難對于通氣困難（不能控制通氣）（不能控制通氣）時，立即尋求幫助，呼時，立即尋求幫助，呼叫上級醫師協助處理；叫上級醫師協助處理；Company Logo 5 5、努力在短時間內解決通氣問題（、努力在短時間內解決通氣問題（口咽通氣道、托起下頜、口咽通氣道、托起下頜、雙人加壓通氣；有喉罩經驗的立即置入喉罩雙人加壓通氣；有喉罩經驗的立即置入喉罩）；）；6 6、沒有喉罩時，沒有喉罩時，由現場相對有經驗的麻醉醫師用喉鏡再試由現場相對有經驗的麻醉醫師用喉鏡再試一次插管（不可