1、成年人致殘的第一大慢性疾病成年人致殘的第一大慢性疾病骨性關(guān)節(jié)炎的診治骨性關(guān)節(jié)炎的診治OsteoarthritisOA 鐵嶺市中醫(yī)院骨傷科 羅棟新vWHO統(tǒng)計，目前全球人口統(tǒng)計，目前全球人口 10%的醫(yī)療問題的醫(yī)療問題源于源于OAv 骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病病v 60歲歲 患病率高達患病率高達50%v 75歲歲 患病率高達患病率高達80%v致殘率高達致殘率高達53%vOA已成為致殘頭號殺手！已成為致殘頭號殺手！中國越來越注重中國越來越注重OA的診治的診治中醫(yī)定義：骨關(guān)節(jié)炎OA是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病。多見于中老

2、年人，女性多于男性。好發(fā)于負重較大的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱及遠側(cè)關(guān)節(jié)等部位，該病亦稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎等。骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)認識骨性關(guān)節(jié)炎屬祖國醫(yī)學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎屬祖國醫(yī)學(xué) “痹證范疇，與痹證范疇，與“鶴鶴膝風(fēng)、膝風(fēng)、“骨痹、骨痹、“筋痹相類似。筋痹相類似。本病為本虛標(biāo)實之證，其本是肝腎虧虛、筋骨本病為本虛標(biāo)實之證，其本是肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)所致。肝腎虧虛是病變的根本，風(fēng)寒濕痰失養(yǎng)所致。肝腎虧虛是病變的根本，風(fēng)寒濕痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)為標(biāo)。肝藏血，主筋；腎藏精，主瘀痹阻經(jīng)絡(luò)為標(biāo)。肝藏血，主筋；腎藏精，主骨；老年肝腎缺乏或勞損、外傷損傷氣血，復(fù)骨；老年肝腎缺乏或勞損、外傷損傷氣血，復(fù)受風(fēng)寒濕受風(fēng)

3、寒濕(熱熱)邪，邪滯膝部，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)邪，邪滯膝部，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)閉阻，筋骨失榮為本病的根本病機。故治當(dāng)以閉阻，筋骨失榮為本病的根本病機。故治當(dāng)以補益肝腎、強筋壯骨為主，活血祛瘀，祛風(fēng)通補益肝腎、強筋壯骨為主，活血祛瘀，祛風(fēng)通絡(luò)為輔。絡(luò)為輔。中醫(yī)學(xué)以為，骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與肝腎虧虛、中醫(yī)學(xué)以為，骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與肝腎虧虛、氣滯血瘀、風(fēng)寒濕阻等有關(guān)。氣滯血瘀、風(fēng)寒濕阻等有關(guān)。云云:“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛那么風(fēng)寒濕氣襲之。那么風(fēng)寒濕氣襲之。骨關(guān)節(jié)炎OA病因原發(fā)性O(shè)A： 易患要素：年齡 55歲 多發(fā)性別 肥胖BMI)種族性激素繼發(fā)性繼發(fā)性O(shè)A先天性

4、發(fā)育異常先天性發(fā)育異常關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，半月關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，半月板破裂板破裂肢膂力線異常先肢膂力線異常先天、后天天、后天感染性關(guān)節(jié)炎后繼感染性關(guān)節(jié)炎后繼發(fā)發(fā)骨壞死后繼發(fā)骨壞死后繼發(fā)OA好發(fā)部位和不常受累的關(guān)節(jié)好發(fā)部位和不常受累的關(guān)節(jié)v脊柱脊柱 1.頸椎頸椎 好發(fā)于好發(fā)于C5-6，C6-7，C4-5，C7-T1。v 2.腰椎腰椎 好發(fā)于好發(fā)于L4-5，L-S1，L3-4。v 外周關(guān)節(jié)外周關(guān)節(jié) v 1.手手Heberden結(jié)節(jié)。拇腕掌關(guān)節(jié)。結(jié)節(jié)。拇腕掌關(guān)節(jié)。v 2.髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié) 疼痛和跛行，疼痛可放射至股前，會陰和膝內(nèi)疼痛和跛行，疼痛可放射至股前，會陰和膝內(nèi)側(cè)。髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展、內(nèi)旋妨礙，但尚可屈曲。側(cè)。髖關(guān)

5、節(jié)內(nèi)收外展、內(nèi)旋妨礙，但尚可屈曲。v 3.膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié) 肥胖女性。肥胖女性。v 4.足足 特別是第一跖趾關(guān)節(jié)。特別是第一跖趾關(guān)節(jié)。v 四、不常受累的關(guān)節(jié)四、不常受累的關(guān)節(jié) 肩、肘、腕、掌指關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。肩、肘、腕、掌指關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。實驗室檢查實驗室檢查X線檢查線檢查膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎髖臼發(fā)育不良髖臼發(fā)育不良x線丈量線丈量髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 OA的診斷和評價流程的診斷和評價流程醫(yī)生臨床思想的訓(xùn)練和掌握診治方醫(yī)生臨床思想的訓(xùn)練和掌握診治方法法膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)OA診斷規(guī)范診斷規(guī)范 1近近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛 2X線片站立或負重位示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨線片站立或負重

6、位示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化下骨硬化 和或囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅構(gòu)成和或囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅構(gòu)成 3關(guān)節(jié)液至少關(guān)節(jié)液至少2次清亮、黏稠，次清亮、黏稠，WBC2000個個/ml 4中老年患者中老年患者40歲歲 5晨僵晨僵30 min 6活動時有骨摩擦音感活動時有骨摩擦音感 符合符合1+2條或條或1+3+5+6條或條或1+4+5+6條條 診斷膝關(guān)節(jié)診斷膝關(guān)節(jié)OA 膝關(guān)節(jié)的解剖構(gòu)造髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)OA診斷規(guī)范診斷規(guī)范v非藥物與藥物結(jié)合非藥物與藥物結(jié)合 必要時手術(shù)治療必要時手術(shù)治療v 治療應(yīng)個體化治療應(yīng)個體化v 結(jié)合病人本身情況結(jié)合病人本身情況 選擇適宜治療方選擇適宜治療方案案v 如如 年齡年齡 性別性別 體

7、重體重 危險要素危險要素v 病變部位及程度病變部位及程度目的目的v控制疼痛控制疼痛v改善功能改善功能v提高與生命相關(guān)的安康質(zhì)量提高與生命相關(guān)的安康質(zhì)量v防止治療中的不良反響防止治療中的不良反響非藥物治療是藥物治療手術(shù)治療的根非藥物治療是藥物治療手術(shù)治療的根底底手杖拐杖助行器劑劑如非藥物治療無效如非藥物治療無效選擇藥物治療選擇藥物治療 部分藥物治療部分藥物治療 適用于手和膝關(guān)節(jié)適用于手和膝關(guān)節(jié)OA 采用口服藥前建議首選部分藥物治療采用口服藥前建議首選部分藥物治療NSAIDs類藥物類藥物Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Sup

8、pl 49):7. 花生四烯酸花生四烯酸COX-1(根底酶)COX-2(誘導(dǎo)酶)胃腸道胃腸道腎臟腎臟血小板血小板炎癥部位炎癥部位巨噬細胞巨噬細胞滑液纖維細胞滑液纖維細胞非選擇非選擇NSAIDs抑制劑抑制劑 NSAIDs治療危險要素評價治療危險要素評價 NSAIDs包括非選擇性包括非選擇性NSAIDs和選擇性和選擇性 COX-2抑制劑。口服抑制劑。口服NSAIDs抗炎抗炎鎮(zhèn)痛藥物的療效和副作用在個體患鎮(zhèn)痛藥物的療效和副作用在個體患者中不完全一樣，應(yīng)參閱藥物闡明者中不完全一樣，應(yīng)參閱藥物闡明書并評價書并評價NSAIDs的危險要素的危險要素 附表：附表： NSAIDs治療的危險要治療的危險要素素NS

9、AIDs治療中治療中上消化道危險要素的評價高危上消化道危險要素的評價高危1高齡（年齡 65歲） 2長期應(yīng)用 3口服糖皮質(zhì)激素 4上消化道潰瘍、出血病史 5使用抗凝藥 6酗酒史 1高齡（年齡 65歲） 2腦血管病史（有過中風(fēng)史或目前有一過性腦缺血發(fā)作） 3心血管病史 4腎臟病史5同時使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑 6冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期（禁用NSAIDs） 外科治療外科治療 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，和游離體摘除術(shù)。適用于病癥時間短，關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，和游離體摘除術(shù)。適用于病癥時間短，關(guān)節(jié) 力線力線陳列正常，中度病癥的骨關(guān)節(jié)炎。陳列正常，中度病癥的骨關(guān)節(jié)炎。對骨關(guān)節(jié)炎病癥嚴(yán)重者，非手術(shù)治療無效，進展性對骨關(guān)節(jié)炎病癥嚴(yán)重者，非手術(shù)治療無效，進展性活動受限，經(jīng)檢查后，可采取以下手術(shù)治療。活動受限，經(jīng)檢查后，可采取以下手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)截骨術(shù)：改善關(guān)節(jié)力線平衡，適用于相對年輕或肥截骨術(shù)：改善關(guān)節(jié)力線平衡，適用于相對年輕或肥 胖者，伴有膝內(nèi)、外翻畸形而相應(yīng)對側(cè)關(guān)胖者，伴有膝內(nèi)、外翻畸形而相應(yīng)對側(cè)關(guān) 節(jié)間隙的病變不嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎