1、附件2食品經(jīng)營(yíng)許可文書為便于對(duì)各級(jí)食品藥品監(jiān)管部門食品經(jīng)營(yíng)許可管理業(yè)務(wù)中所涉及的各類文書進(jìn)行統(tǒng)一管理，方便用戶查找和使用，按照食品經(jīng)營(yíng)許可管理業(yè)務(wù)流程，梳理出各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)所涉及到的文書明細(xì)。具體文書見下表。業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)文書名稱備注新辦許可申請(qǐng)?食品經(jīng)營(yíng)許可證?申請(qǐng)書材料審查?食品經(jīng)營(yíng)許可證?申請(qǐng)收到材料憑據(jù)存根是否材料齊全，是否業(yè)務(wù)范圍等受理?食品經(jīng)營(yíng)許可證?申請(qǐng)受理通知書食品經(jīng)營(yíng)許可不予受理通知書現(xiàn)場(chǎng)核查食品經(jīng)營(yíng)許可現(xiàn)場(chǎng)核查表審核?食品經(jīng)營(yíng)許可證?申請(qǐng)審核意見表決定?食品經(jīng)營(yíng)許可證?申請(qǐng)準(zhǔn)予通知書?食品經(jīng)營(yíng)許可證?申請(qǐng)駁回通知書發(fā)證核發(fā)?食品經(jīng)營(yíng)許可證?情況登記表變更許可申請(qǐng)?食品經(jīng)營(yíng)許可證?變更

2、申請(qǐng)書材料審查?食品經(jīng)營(yíng)許可證?變更申請(qǐng)收到材料憑據(jù)存根是否材料齊全，是否業(yè)務(wù)范圍等受理?食品經(jīng)營(yíng)許可證?變更申請(qǐng)受理通知書?食品經(jīng)營(yíng)許可證?變更申請(qǐng)不予受理通知書現(xiàn)場(chǎng)核查食品經(jīng)營(yíng)許可證經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所現(xiàn)場(chǎng)核查表審核?食品經(jīng)營(yíng)許可證?變更申請(qǐng)審核意見表決定?食品經(jīng)營(yíng)許可證?變更申請(qǐng)準(zhǔn)予通知書?食品經(jīng)營(yíng)許可證?變更申請(qǐng)駁回申請(qǐng)通知書發(fā)證核發(fā)?食品經(jīng)營(yíng)許可證?變更情況登記表延續(xù)許可申請(qǐng)?食品經(jīng)營(yíng)許可證?延續(xù)申請(qǐng)書材料審查?食品經(jīng)營(yíng)許可證?延續(xù)申請(qǐng)收到材料憑據(jù)存根是否材料齊全，是否業(yè)務(wù)范圍等受理?食品經(jīng)營(yíng)許可證?延續(xù)申請(qǐng)受理通知書?食品經(jīng)營(yíng)許可證?延續(xù)申請(qǐng)不予受理通知書現(xiàn)場(chǎng)核查食品經(jīng)營(yíng)許可現(xiàn)場(chǎng)核查表審核?食

3、品經(jīng)營(yíng)許可證?延續(xù)審核意見表決定?食品經(jīng)營(yíng)許可證?延續(xù)申請(qǐng)準(zhǔn)予通知書?食品經(jīng)營(yíng)許可證?延續(xù)駁回申請(qǐng)通知書業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)文書名稱備注發(fā)證核發(fā)?食品經(jīng)營(yíng)許可證?延續(xù)情況登記表補(bǔ)證許可申請(qǐng)?食品經(jīng)營(yíng)許可證?補(bǔ)證申請(qǐng)書材料審查?食品經(jīng)營(yíng)許可證?補(bǔ)證申請(qǐng)收到材料憑據(jù)存根是否材料齊全，是否業(yè)務(wù)范圍等受理?食品經(jīng)營(yíng)許可證?補(bǔ)證申請(qǐng)受理通知書?食品經(jīng)營(yíng)許可證?補(bǔ)證申請(qǐng)不予受理通知書審核?食品經(jīng)營(yíng)許可證?補(bǔ)證審核意見表決定食品經(jīng)營(yíng)準(zhǔn)予許可補(bǔ)證通知書?食品經(jīng)營(yíng)許可證?補(bǔ)證駁回申請(qǐng)通知書發(fā)證核發(fā)?食品經(jīng)營(yíng)許可證?補(bǔ)證情況登記表許可證注 銷申請(qǐng)?食品經(jīng)營(yíng)許可證?注銷申請(qǐng)書許可證注銷分為食品經(jīng)營(yíng)者申請(qǐng) 注銷和許可機(jī)關(guān)的依法注

4、銷兩種 情形。材料審查?食品經(jīng)營(yíng)許可證?注銷申請(qǐng)收到材料憑據(jù)存根是否材料齊全，是否業(yè)務(wù)范圍等受理?食品經(jīng)營(yíng)許可證?注銷受理通知書?食品經(jīng)營(yíng)許可證?注銷不予受理通知書審核?食品經(jīng)營(yíng)許可證?注銷審核意見表決定食品經(jīng)營(yíng)注銷準(zhǔn)予許可通知書?食品經(jīng)營(yíng)許可證?注銷駁回申請(qǐng)通知書申請(qǐng)人主 動(dòng)退回申請(qǐng)食品經(jīng)營(yíng)許可業(yè)務(wù)退回申請(qǐng)書確認(rèn)食品經(jīng)營(yíng)許可業(yè)務(wù)退回確認(rèn)通知書食品經(jīng)營(yíng)許可業(yè)務(wù)退回審核意見表許可證撤 銷申請(qǐng)?食品經(jīng)營(yíng)許可證?撤銷申請(qǐng)書材料審查?食品經(jīng)營(yíng)許可證?撤銷申請(qǐng)收到材料憑據(jù)存根是否材料齊全，是否業(yè)務(wù)范圍等受理?食品經(jīng)營(yíng)許可證?撤銷受理通知書?食品經(jīng)營(yíng)許可證?撤銷不予受理通知書審核?食品經(jīng)營(yíng)許可證?撤銷審核

5、意見表決定?食品經(jīng)營(yíng)許可證?撤銷通準(zhǔn)予知書?食品經(jīng)營(yíng)許可證?撤銷駁回申請(qǐng)通知書換證申請(qǐng)?食品經(jīng)營(yíng)許可證?換證申請(qǐng)書材料審查?食品經(jīng)營(yíng)許可證?換證申請(qǐng)收到材料憑據(jù)存根是否材料齊全，是否業(yè)務(wù)范圍等受理?食品經(jīng)營(yíng)許可證?換證申請(qǐng)受理通知書?食品經(jīng)營(yíng)許可證?換證不予受理通知書業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)文書名稱備注現(xiàn)場(chǎng)核查食品經(jīng)營(yíng)許可現(xiàn)場(chǎng)核查表審核?食品經(jīng)營(yíng)許可證?換證審核意見表決定?食品經(jīng)營(yíng)許可證?申請(qǐng)準(zhǔn)予換證通知書?食品經(jīng)營(yíng)許可證?換證駁回申請(qǐng)通知書發(fā)證核發(fā)換發(fā)?食品經(jīng)營(yíng)許可證?情況登記表根據(jù)食品經(jīng)營(yíng)許可管理各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)涉及的文書，可將其分為申請(qǐng)書類、審核類、通知書類、登記表類 和其他類五種類型。a申請(qǐng)書類申請(qǐng)書類文書

6、是指在食品經(jīng)營(yíng)許可程序中，申請(qǐng)者依法向食品藥品監(jiān)督管理部門提交的文書。食品經(jīng) 營(yíng)許可業(yè)務(wù)申請(qǐng)書類文書明細(xì)見下表。序號(hào)文書名稱備注1?食品經(jīng)營(yíng)許可證?申請(qǐng)書2?食品經(jīng)營(yíng)許可證?變更申請(qǐng)書3?食品經(jīng)營(yíng)許可證?延續(xù)申請(qǐng)書4?食品經(jīng)營(yíng)許可證?補(bǔ)證申請(qǐng)書5?食品經(jīng)營(yíng)許可證?注銷申請(qǐng)書6食品經(jīng)營(yíng)許可業(yè)務(wù)退回申請(qǐng)書7?食品經(jīng)營(yíng)許可證?撤銷申請(qǐng)書8?食品經(jīng)營(yíng)許可證?換證申請(qǐng)書b審核類審核類文書是指在食品經(jīng)營(yíng)許可程序中，食品藥品監(jiān)督管理部門根據(jù)申請(qǐng)者提交的許可申請(qǐng)，依照法 律法規(guī)程序提出的審核意見。食品經(jīng)營(yíng)許可審核類文書明細(xì)見下表。序號(hào)文書名稱備注1?食品經(jīng)營(yíng)許可證?申請(qǐng)審核意見表2?食品經(jīng)營(yíng)許可證?變更申請(qǐng)審

7、核意見表3?食品經(jīng)營(yíng)許可證?延續(xù)審核意見表4?食品經(jīng)營(yíng)許可證?補(bǔ)證審核意見表5?食品經(jīng)營(yíng)許可證?注銷審核意見表6食品經(jīng)營(yíng)許可業(yè)務(wù)退回審核意見表7?食品經(jīng)營(yíng)許可證?撤銷審核意見表8?食品經(jīng)營(yíng)許可證?換證審核意見表c通知書類通知書類文書是指在食品經(jīng)營(yíng)許可程序中，食品藥品監(jiān)督管理部門根據(jù)申請(qǐng)者提交的材料，依照法律法規(guī)程序?qū)ι暾?qǐng)者作出的書面答復(fù)。食品經(jīng)營(yíng)許可業(yè)務(wù)通知書類文書明細(xì)見下表。序號(hào)文書名稱備注1?食品經(jīng)營(yíng)許可證?申請(qǐng)受理通知書2食品經(jīng)營(yíng)許可不予受理通知書3?食品經(jīng)營(yíng)許可證?申請(qǐng)準(zhǔn)予許可通知書4?食品經(jīng)營(yíng)許可證?申請(qǐng)駁回許可通知書5?食品經(jīng)營(yíng)許可證?變更申請(qǐng)受理通知書6?食品經(jīng)營(yíng)許可證?變更申請(qǐng)

8、不予受理通知書7?食品經(jīng)營(yíng)許可證?變更申請(qǐng)準(zhǔn)予通知書8?食品經(jīng)營(yíng)許可證?變更申請(qǐng)駁回申請(qǐng)通知書9?食品經(jīng)營(yíng)許可證?延續(xù)申請(qǐng)受理通知書10?食品經(jīng)營(yíng)許可證?延續(xù)申請(qǐng)不予受理通知書11?食品經(jīng)營(yíng)許可證?延續(xù)申請(qǐng)準(zhǔn)予通知書12?食品經(jīng)營(yíng)許可證?延續(xù)駁回申請(qǐng)通知書13?食品經(jīng)營(yíng)許可證?補(bǔ)證申請(qǐng)受理通知書14?食品經(jīng)營(yíng)許可證?補(bǔ)證申請(qǐng)不予受理通知書15?食品經(jīng)營(yíng)許可證?補(bǔ)證申請(qǐng)準(zhǔn)予通知書16?食品經(jīng)營(yíng)許可證?補(bǔ)證駁回申請(qǐng)通知書17?食品經(jīng)營(yíng)許可證?注銷受理通知書18?食品經(jīng)營(yíng)許可證?注銷不予受理通知書19?食品經(jīng)營(yíng)許可證?注銷準(zhǔn)予通知書20?食品經(jīng)營(yíng)許可證?注銷駁回申請(qǐng)通知書21食品經(jīng)營(yíng)許可業(yè)務(wù)退回確認(rèn)

9、通知書22?食品經(jīng)營(yíng)許可證?撤銷受理通知書23?食品經(jīng)營(yíng)許可證?撤銷不予受理通知書24?食品經(jīng)營(yíng)許可證?撤銷通知書25?食品經(jīng)營(yíng)許可證?撤銷駁回申請(qǐng)通知書26?食品經(jīng)營(yíng)許可證?換證受理通知書27?食品經(jīng)營(yíng)許可證?換證不予受理通知書28?食品經(jīng)營(yíng)許可證?換證準(zhǔn)予通知書29?食品經(jīng)營(yíng)許可證?換證駁回申請(qǐng)通知書30食品經(jīng)營(yíng)許可補(bǔ)正材料通知書d登記表類文書登記類文書是指在食品經(jīng)營(yíng)許可程序中，食品藥品監(jiān)督管理部門對(duì)有關(guān)情況進(jìn)行登記。登記表類文書 主要包括兩局部：食品藥品監(jiān)督管理部門對(duì)申請(qǐng)者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查時(shí)需填寫的核查表、發(fā)起聽證時(shí)的聽證 記錄表。發(fā)證時(shí)法證人員填寫的登記表。食品經(jīng)營(yíng)許可登記表類文書明細(xì)見下

10、表。序號(hào)文書名稱備注1食品經(jīng)營(yíng)許可證經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所現(xiàn)場(chǎng)核查表2食品經(jīng)營(yíng)許可現(xiàn)場(chǎng)核查記錄3食品經(jīng)營(yíng)許可聽證記錄4核發(fā)?食品經(jīng)營(yíng)許可證?情況登記表5核發(fā)?食品經(jīng)營(yíng)許可證?變更情況登記表6核發(fā)?食品經(jīng)營(yíng)許可證?延續(xù)情況登記表7核發(fā)?食品經(jīng)營(yíng)許可證?補(bǔ)證情況登記表8核發(fā)換發(fā)?食品經(jīng)營(yíng)許可證?情況登記表e其他類其他類文書目前僅包括憑據(jù)存根類文書。憑據(jù)存根類文書是指食品藥品監(jiān)督管理部門在食品經(jīng)營(yíng)許可 管理業(yè)務(wù)中，依照法律法規(guī)程序，在收到申請(qǐng)者遞交的各類申請(qǐng)表后，向食品經(jīng)營(yíng)者出具的收到材料憑據(jù) 存根，食品藥品監(jiān)督管理部門與申請(qǐng)者各執(zhí)一聯(lián)。食品經(jīng)營(yíng)許可業(yè)務(wù)憑據(jù)存根類文書見下表。表1其他類文書序號(hào)文書名稱備注1?食品

11、經(jīng)營(yíng)許可證?申請(qǐng)收到材料憑據(jù)存根2?食品經(jīng)營(yíng)許可證?變更申請(qǐng)收到材料憑據(jù)存根3?食品經(jīng)營(yíng)許可證?延續(xù)申請(qǐng)收到材料憑據(jù)存根4?食品經(jīng)營(yíng)許可證?補(bǔ)證申請(qǐng)收到材料憑據(jù)存根5?食品經(jīng)營(yíng)許可證?注銷申請(qǐng)收到材料憑據(jù)存根6?食品經(jīng)營(yíng)許可證?撤銷申請(qǐng)收到材料憑據(jù)存根7?食品經(jīng)營(yíng)許可證?換證申請(qǐng)收到材料憑據(jù)存根A.1-1?食品經(jīng)營(yíng)許可證?申請(qǐng)書NO :?食品經(jīng)營(yíng)許可證?申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱蓋章或簽字：申請(qǐng)日期：年月日敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承 擔(dān)的義務(wù)。2、 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì) 申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)

12、是原件，如需提交復(fù)印件的， 應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件 上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表 委托代理人簽 字蓋章。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4紙。5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆藍(lán)色或者黑色。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。填報(bào)說明1. 經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。2. 社會(huì)信用代碼身份證號(hào)碼欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無社會(huì) 信用代碼的填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì) 團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證 件號(hào)碼。3. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人負(fù)責(zé)人包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)

13、資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù) 合伙人委派代表；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表 人。4. 填寫住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住 所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件內(nèi)容一致。5. 申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)工程，并在 中打V。6. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品平安管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品平安負(fù) 責(zé)人。附申報(bào)資料資料名稱1. ?食品經(jīng)營(yíng)許可證?申請(qǐng)書；2. 營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；3. 與食品經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的主要設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件；4. 食品平安自查、從業(yè)人員健康管理、進(jìn)貨查驗(yàn)記錄、食品平安事故處 置等保證食

14、品平安的規(guī)章制度；5. 利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提交自動(dòng)售貨設(shè)備 的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營(yíng)者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng) 營(yíng)許可證的公示方法等材料；6. 申請(qǐng)銷售散裝熟食制品的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議合 同，提交生產(chǎn)單位的?食品生產(chǎn)許可證?復(fù)印件；7. 在餐飲效勞中提供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品平安第三 方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品平安性的檢驗(yàn)合格報(bào)告；8. 申請(qǐng)人委托他人辦理食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托 書以及代理人的身份證明文件。?食品經(jīng)營(yíng)許可證?申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱社會(huì)信用代碼身份證號(hào)碼住所省區(qū)/市市區(qū)/州/盟縣區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道村路/弄門牌號(hào)

15、碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所省區(qū)/市_市區(qū)/州/盟_縣區(qū)_鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道_村路/弄_門牌號(hào)碼倉庫地址如有省區(qū) /市 市區(qū) /州 /盟 縣區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道村路/弄門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營(yíng)者餐飲效勞經(jīng)營(yíng)者單位食堂備注：1是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地 址，并上傳網(wǎng)站截圖：如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：是，否。2中央廚房：有, 無。3集體用餐配送單位：是, 否。4利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：是, 否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、 特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是, 否。經(jīng)營(yíng)工程1. 預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品含冷藏冷凍食品銷售預(yù)包裝食品不含冷藏冷凍食品銷售2.

16、 散裝食品銷售散裝食品含冷藏冷凍食品銷售散裝食品不含冷藏冷凍食品銷售3. 寺殊食品銷售保健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售5幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售5. 熱食類食品制售6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點(diǎn)類食品制售9. 自制飲品制售10. 其他類食品制售備注：如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是, 否。如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：口是，否。申請(qǐng)副本數(shù)份有效期年經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè)個(gè)體工商戶農(nóng)民專業(yè)合作社 其它職工人數(shù)人應(yīng)體檢人數(shù)人郵政編碼E-mail保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與 原件一致

17、。如有不實(shí)之處，本人單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承當(dāng)由此產(chǎn)生的一切 后果。申請(qǐng)人簽字蓋章：委托代理人簽字：年月日年月日法定代表人負(fù)責(zé)人情況登記表姓名性另y民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號(hào)固定 移動(dòng) 法定代表人負(fù)責(zé)人簽字：年月日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾聲明，并簽字加蓋單位 公章。法定代表人負(fù)責(zé)人承諾聲明本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品平安管 理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被撤消食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐 飲效勞許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守?食品平安法?的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字蓋章確認(rèn)

18、。簽字蓋章：年月日身份證件復(fù)印件粘貼處食品平安專業(yè)技術(shù)人員、食品平安管理人員情況登記表人員分類姓名性 別民族戶籍登記住址證件 類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系 任免單位食品平安 專業(yè)技術(shù) 人員食品平安管理人員備注食品經(jīng)營(yíng)單位食品平安管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾聲明，并簽字加蓋單位公章。食品平安管理人員承諾聲明：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品平安管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被撤消 食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲效勞許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字蓋章確認(rèn)。簽字蓋章：年月日從業(yè)人員情況登記表序 號(hào)姓名性別民族戶籍登記住址證件 類型證件號(hào)職

19、務(wù)聯(lián)系 任免單位健康證編號(hào)工種發(fā)證 單位食品平安設(shè)施設(shè)備登記表食品平安設(shè)施設(shè)備：序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量位置備注序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承當(dāng)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字蓋章：法定代表人負(fù)責(zé)人或業(yè)主簽字：年月日委托書茲委托代表或代理人姓名向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理名稱的?食品經(jīng)營(yíng)許可證?申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、同意不同意領(lǐng)取?食品經(jīng)營(yíng)許可證?和有關(guān)文書；5、其

20、他委托事項(xiàng)及權(quán)限請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明：委托的期限：自 年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定 移動(dòng) 委托人簽字或加蓋公章:備注：1、委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇同意或 不同意并在中打它第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。A.1-2?食品經(jīng)營(yíng)許可證?申請(qǐng)審核意見表?食品經(jīng)營(yíng)許可證?申請(qǐng)審核意見表經(jīng)營(yíng)者名稱法定代表人負(fù)責(zé)人社會(huì)信用代碼身份證號(hào)碼住所省區(qū)/市 市區(qū)/州 /盟 縣區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道村路/弄門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所省區(qū) /市 市區(qū) /州 /盟 縣區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道村路/弄門牌號(hào)碼倉庫地址如有省區(qū) /市 市區(qū) /州 /

21、盟 縣區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道村路/弄門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)工程是否舉行聽證是 否聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核查是 否現(xiàn)場(chǎng)核查日期現(xiàn)場(chǎng)核查 負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見受理人員簽字：年月日審查意見審查人員簽字：年月日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：審批人員簽字：年月日年月日日常監(jiān)督管理 機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理 人員備注A.1-3核發(fā)?食品經(jīng)營(yíng)許可證?情況登記表核發(fā)?食品經(jīng)營(yíng)許可證?情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年月日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本份。領(lǐng)取人簽字蓋章：年月日領(lǐng)取人身份證明復(fù)印件粘貼處備注A.2-1?食品經(jīng)營(yíng)許可證?變更申請(qǐng)書NO :?食品經(jīng)營(yíng)許可證?變更申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱蓋章或簽字：申請(qǐng)日期：年月日

22、敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng) 承當(dāng)?shù)牧x務(wù)。2、 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并 對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表委托代理人簽字蓋章。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4紙。5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆藍(lán)色或者黑色。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。填報(bào)說明1經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。2按社會(huì)信用代碼身份證號(hào)碼欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無 社會(huì)信用代碼的填

23、寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì) 團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證件號(hào) 碼。3填寫住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)， 住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件內(nèi)容一致。4本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品平安管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安 全負(fù)責(zé)人。5. 對(duì)于申請(qǐng)變更的工程，申請(qǐng)人應(yīng)在對(duì)應(yīng) 中打V,再按照要求填選變更內(nèi) 容。6經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請(qǐng)食品經(jīng)營(yíng)許可。7變更的適用范圍：主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營(yíng)工程及其相應(yīng)備注變更，均適用于變 更許可業(yè)務(wù)；如其他字段如經(jīng)營(yíng)者名稱等內(nèi)容同時(shí)也變更，也可同時(shí)在此業(yè)務(wù) 中進(jìn)行變更。附申報(bào)資料

24、資料名稱1.?食品經(jīng)營(yíng)許可證?變更申請(qǐng)書；2.?食品經(jīng)營(yíng)許可證?正本、副本；3.與變更食品經(jīng)營(yíng)許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料；4.申請(qǐng)人委托他人辦理許可申請(qǐng)手續(xù)的，委托代理人應(yīng)當(dāng)提交委托書以及委托代理人的身份證明；?食品經(jīng)營(yíng)許可證?變更申請(qǐng)表許可證編號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所項(xiàng)目原許可事項(xiàng)申請(qǐng)變更為經(jīng)營(yíng)者 名稱社會(huì)信用代 碼身份證 號(hào)碼住所省區(qū)/市_市區(qū)/州/盟_縣區(qū)_鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道_村路/省區(qū)/市_市區(qū)/州 /盟_ 縣區(qū)_ 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道_村路/弄門牌號(hào)碼弄門牌號(hào)碼食品銷售經(jīng)營(yíng)者食品銷售經(jīng)營(yíng)者餐飲效勞經(jīng)營(yíng)者餐飲效勞經(jīng)營(yíng)者單位食堂單位食堂備注：備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是, 否;如

25、開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，網(wǎng)站地址：請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址,并主體業(yè)態(tài)如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：上傳網(wǎng)站截圖；是, 否。如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：2中央廚房：有, 無。是, 否。3.集體用餐配送單位：是, 否。2中央廚房：有, 無。4.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：是, 否。3集體用餐配送單位：是, 否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普4.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：是, 否。通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普是, 否。通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是, 否。1. 預(yù)包裝食品銷售1. 預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品含

26、冷藏冷凍食品銷售預(yù)包裝食品含冷藏冷凍食品銷售預(yù)包裝食品不含冷藏冷凍食品銷售預(yù)包裝食品不含冷藏冷凍食品銷售2. 散裝食品銷售2. 散裝食品銷售散裝食品含冷藏冷凍食品銷售散裝食品含冷藏冷凍食品銷售散裝食品不含冷藏冷凍食品銷售散裝食品不含冷藏冷凍食品銷售3.寺殊食品銷售3.寺殊食品銷售保健食品銷售呆健食品銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售t殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售其他嬰幼兒配方食品銷售經(jīng)營(yíng)工程4. 其他類食品銷售4. 其他類食品銷售5. 熱食類食品制售5. 熱食類食品制售6. 冷食類食品制售6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售7. 生食類食品制售

27、8. 糕點(diǎn)類食品制售8. 糕點(diǎn)類食品制售9.!制飲品制售9.!制飲品制售10. 其他類食品制售10. 其他類食品制售備注：備注：如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是, 否;是, 否;如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是, 否。是, 否。其它相關(guān)業(yè)務(wù)倉庫地址是否變更：是, 否 如變更，新地址為：省區(qū)/市市區(qū)/州/盟縣區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道村路/弄門牌號(hào)碼。有效期至年月日是否申請(qǐng)延續(xù)：是, 否。其他信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)： 郵政編碼：E-mail:保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件

28、一致。如有不實(shí)之 處，本人單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承當(dāng)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字蓋章：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日法定代表人負(fù)責(zé)人變更情況登記表工程原法定代表人負(fù)責(zé)人情況申請(qǐng)變更法定代表人負(fù)責(zé)人情況姓名性另y民族戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)任免單位聯(lián)系 法定代表人負(fù)責(zé)人簽字：年月日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行以下承諾聲明，并簽字加蓋單位 公章。法定代表人負(fù)責(zé)人承諾聲明本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位， 不存在被撤消食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲效勞許可證的情形。同時(shí)，本 單位將嚴(yán)格遵守?食品平安法?的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾

29、，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字蓋章確認(rèn)。簽字蓋章：年月日身份證件復(fù)印件粘貼處食品平安專業(yè)技術(shù)人員、管理人員變更情況登記表原食品平安專業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況人員類型姓名性 別民 族戶籍登記住址證件 類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系 申請(qǐng)變更食品平安專業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況人員類型姓名性 別民 族戶籍登記住址證件 類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系 食品平安設(shè)施設(shè)備變更情況登記表原食品平安設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注申請(qǐng)變更食品平安設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注委托書茲委托代表或代理人姓名向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 名稱的?食品經(jīng)營(yíng)許可證?申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽

30、署核對(duì)意見；2、同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、同意不同意領(lǐng)取?食品經(jīng)營(yíng)許可證?和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明：委托的期限：自 年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定 移動(dòng) 委托人簽字或加蓋公章:備注：1、委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇 同意或 不同意并在中打V；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處A.2-2?食品經(jīng)營(yíng)許可證?變更審核意見表?食品經(jīng)營(yíng)許可證?變更審核意見表許可證編號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所省區(qū)/市市區(qū)

31、/州/盟縣區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道村路/弄門牌號(hào)碼變更工程5營(yíng)者名稱 土?xí)庞么a身份證號(hào)碼法定代表人負(fù)責(zé)人 主所 倉庫地址 主體業(yè)態(tài) 經(jīng)營(yíng)工程食品平安管理、技術(shù)人員 食品安 全設(shè)施設(shè)備經(jīng)營(yíng)者名稱法定代表人 負(fù)責(zé)人住所省區(qū) /市 市區(qū)/州/盟 縣區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道村路/弄門牌號(hào)碼倉庫地址省區(qū) /市 市區(qū)/州/盟 縣區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道村路/弄門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)工程是否舉行聽證是 否聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核查是 否現(xiàn)場(chǎng)核查日期現(xiàn)場(chǎng)核查 負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見受理人員簽字：年月日審查意見審查人員簽字：年月日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：年月日審批人員簽字：年月日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注A.2-3核發(fā)?食品經(jīng)

32、營(yíng)許可證?變更情況登記表核發(fā)?食品經(jīng)營(yíng)許可證?變更情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年月日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本份。領(lǐng)取人簽字蓋章：年月日領(lǐng)取人身份證明復(fù)印件粘貼處備注A.3-1?食品經(jīng)營(yíng)許可證?延續(xù)申請(qǐng)書NO :?食品經(jīng)營(yíng)許可證?延續(xù)申請(qǐng)書申請(qǐng)者名稱蓋章或簽字：申請(qǐng)日期：年 月 日敬告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利 和應(yīng)承當(dāng)?shù)牧x務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況, 并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印 件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者 指定代表委托代

33、理人簽字蓋章。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4紙。5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆藍(lán)色或者 黑色。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。填報(bào)說明1. 請(qǐng)?jiān)谔顚懬罢J(rèn)真閱讀填寫說明，嚴(yán)格按照要求填寫。2. 本申請(qǐng)書由申請(qǐng)人填寫。可用鋼筆或簽字筆填寫或打印，字跡清晰、工整， 不得有涂改現(xiàn)象。3. “原核準(zhǔn)內(nèi)容 欄嚴(yán)格按照原食品經(jīng)營(yíng)許可的內(nèi)容填寫。4. 在對(duì)應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的工程。5. 食品經(jīng)營(yíng)者根本信息按實(shí)際情況填寫，布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容變化情況 如實(shí)填報(bào)，如有變化的，另附變化情況說明材料。6. 如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。附申報(bào)資料資料名

34、稱1.?食品經(jīng)營(yíng)許可證?延續(xù)申請(qǐng)書2.?食品經(jīng)營(yíng)許可證?正本、副本3.與延續(xù)食品經(jīng)營(yíng)許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料?食品經(jīng)營(yíng)許可證?延續(xù)申請(qǐng)表原 核 準(zhǔn) 內(nèi) 容許可證編號(hào)社會(huì)信用代碼 身份證號(hào)碼經(jīng)營(yíng)者名稱住所省區(qū)/市 市區(qū)/ 州/盟縣區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道村路/弄門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所省區(qū)/市 市區(qū)/ 州/盟縣區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道村路/弄門牌號(hào)碼倉庫地址如有省區(qū)/市 市區(qū)/ 州/盟縣區(qū) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道村路/弄門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營(yíng)者餐飲效勞經(jīng)營(yíng)者單位食堂備注：1是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站 地址，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：是，否。2中央廚房：有, 無。3集體用餐配送單位

35、：是, 否。4利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售： 是, 否。5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、 特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：是, 否。經(jīng)營(yíng)工程1. 預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品含冷藏冷凍食品銷售預(yù)包裝食品不含冷藏冷凍食品銷售2. 散裝食品銷售散裝食品含冷藏冷凍食品銷售散裝食品不含冷藏冷凍食品銷售3. 特殊食品銷售呆健食品銷售t殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售5. 熱食類食品制售6. 冷食類食品制售7. 生食類食品制售8. 糕點(diǎn)類食品制售9. 自制飲品制售10. 其他類食品制售備注：如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是, 否

36、;如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是, 否。有效期至發(fā)證機(jī)關(guān)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè) 個(gè)體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它申請(qǐng)副本數(shù)份應(yīng)體檢人數(shù)人E-mail職工人數(shù)人郵政編碼布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容有無變化無有 另附變化情況說明材料續(xù)許可證延續(xù)期限年 月信息丿 111、保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承當(dāng)由此產(chǎn)生的一切后果。 本申請(qǐng)只涉及延續(xù)許可，除所附變化情況說明材料里提及的內(nèi)容外其他內(nèi)容未發(fā)生變 化。申請(qǐng)人簽字蓋章：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日法定代表人負(fù)責(zé)人情況登記表姓名性另y民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號(hào)固定 移動(dòng) 法定代表人負(fù)責(zé)人簽字：