1、肺栓塞的護理 概念概念肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism） 是指嵌塞物質進入肺動脈及其分支，阻斷組織是指嵌塞物質進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應所引起的病理和臨床狀態。常見的血液供應所引起的病理和臨床狀態。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。頭端引起的肺血管阻斷。臨床意義o 發病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓o 易漏診及誤診 國內對肺栓塞的警惕率不 高，正確診斷率低，漏診率達80%以上o 不經治療死亡率高 可高達20%-

2、30%僅次于腫瘤及心肌梗死o 診斷明確并經過積極治療者 死亡率可明顯下降，可下降至2%-8%肺栓塞形成的原因o 下肢和盆腔血栓 是公認的首位原因占68%o 心臟病為我國肺栓塞的最常見原因，占40。 o 腫瘤在我國為第二位原因，占35o 妊娠和分娩 o 其他其它少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞 高危人群高危人群40歲以上，肥胖或者有血脂異常患者；歲以上，肥胖或者有血脂異常患者；長時間操作電腦者或者預期要長時間坐火車，飛機、汽長時間操作電腦者或者預期要長時間坐火車，飛機、汽車者（時間超過車者（時間超過6小時）；小時）；長期臥床或需要制動人群；長期臥床或

3、需要制動人群；急性胸部或者腹部大型手術后及髖及膝關節置換術后急性胸部或者腹部大型手術后及髖及膝關節置換術后有髖部骨折，嚴重創傷或急性脊柱損傷患者；有髖部骨折，嚴重創傷或急性脊柱損傷患者；孕產婦；腫瘤、急性心梗及心功能不全患者；孕產婦；腫瘤、急性心梗及心功能不全患者；口服避孕藥婦女；口服避孕藥婦女；患有腎病綜合癥的兒童。患有腎病綜合癥的兒童。病理改變病理改變 大多數大多數急性肺栓塞急性肺栓塞可累及多支肺動脈，栓塞的部可累及多支肺動脈，栓塞的部位為右肺多于左肺，下葉多于上葉，但少見栓塞位為右肺多于左肺，下葉多于上葉，但少見栓塞在右或左肺動脈主干或騎跨在肺動脈分叉處。血在右或左肺動脈主干或騎跨在肺動

4、脈分叉處。血栓栓子機化差時，通過栓栓子機化差時，通過心臟心臟途徑中易形成碎片栓途徑中易形成碎片栓塞在小血管塞在小血管o PE栓子多為血栓，空氣、脂肪、羊水等少見。o 栓子可從微血栓到巨大的騎跨型血栓。微血栓栓塞需反復多發才能引起肺血流動力學改變。o 最近有人提出“多發性肺微血栓栓塞”實質是肺血管內皮損傷引起的微血栓形成。 o 一般可累及23個肺段，多達1516個，平均為9.22個。o 根據Morpurgo臨床病理對照研究統計，PE發生部位分布如下：雙肺為26.77%，肺動脈主干12.67%，多發性占57.4%，單發性占42.5%，單純右肺占29.1%，單純左肺占9.4%。臨床癥狀o 肺栓塞的癥

5、狀和體征并沒有特異性。臨床表肺栓塞的癥狀和體征并沒有特異性。臨床表現由于栓子的大小、多少不同而差異顯著。現由于栓子的大小、多少不同而差異顯著。小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時的呼吸困小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時的呼吸困難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數分鐘至難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數分鐘至數小時內突然死亡。數小時內突然死亡。 (1)呼吸困難及氣短o 為PTE最重要的臨床癥狀，可伴發紺，呼吸困難的程度和持續時間的長短與栓子的大小有關。栓塞較大時，呼吸困難嚴重且持續時間長，為不祥預兆。栓塞范圍較小時，只有短暫的呼吸困難或僅持續幾分鐘。部分患者系反復發生小栓塞，可多次發生突發的呼吸困難，呼吸困難

6、的特征是淺而速，呼吸頻率4050次分鐘。大約有80%90%的病人出現呼吸困難癥狀(2)胸痛 o 常為鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。若表現為胸骨后壓迫性痛，可能是肺動脈高壓或右心室缺血。因冠狀動脈供血不足，也常可發生心肌梗死樣疼痛。有時因栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產生與呼吸有關的胸膜性疼痛。50%90%的病人會有胸痛 (3)暈厥 o 往往提示有大的肺栓塞存在，發作時可伴腦供血不足 (4)咯血 o 當有肺梗死或充血性肺不張存在時，可出現咯血，均為小量咯血。大咯血甚少見。只有10%30%的病人出現咳血 (5)休克 o 約10患者發生休克，且均為巨大栓塞，常伴肺動脈反射性痙攣，可致心輸出量急驟下

7、降，血壓下降，大汗淋漓、焦慮等，嚴重者可猝死。 (6)其他 o 如室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發作，或加重。慢性阻塞性肺疾病惡化，過度通氣等實驗室檢查實驗室檢查1、D-二聚體（D-Dimer）檢查D-二聚體是交聯纖維蛋白（Fb）特異的降解產物，它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統的激活。D-二聚體不高則可排除肺栓塞。2、放射核素肺通氣/灌注掃描通常有以下三種類型：通氣和灌注均正常，可除外肺栓塞；通氣正常或增加，伴肺段或肺葉的灌注顯像缺損，如臨床癥狀典型，可確診肺栓塞；肺的通氣及灌注顯像均有缺損，此時不能診斷肺栓塞，必須結合臨床，必要時作肺動脈造影。3、肺動脈造影它是肺栓塞診斷的“金標準”，

8、是一項有創傷的檢查。但檢查的死亡機率接近1，對老年人，特別是重癥患者有一定的危險性，一般不提倡該項檢查。 4、電腦掃描肺動脈造影毋須導管，速度快。但放射量相當大 5、心電圖檢查主要用途為排除其它診斷輕者無異常，大多數患者主要表現為竇性心動過速、肺性P波、重者出現肺心病SQT。部分患者可出現不完全性右束支傳導阻滯。 6、胸部X線表現常規胸片常不能確定PE的診斷，大約10肺栓塞的患者有陽性表現，但缺乏特異性。 7 螺旋CT是診斷肺栓塞（PE）有效而無創的檢查方法，能方便準確地診斷PE 8、磁共振也是診斷肺栓塞的比較有用的無創性技術，較大栓塞時可見明顯的肺動脈充盈缺損，但費用昂貴。o 肺栓塞的診斷在

9、很大程度上靠臨床醫生的警惕性。對于存在有可能引起肺栓塞原因（如外科手術、骨折、長期臥床、腫瘤、下肢深靜脈炎、心臟病等）的患者，如突然發生呼吸困難、胸痛、咯血、紫紺、心律失常、休克、昏厥、發作性或進行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病惡化、手術后肺炎或急性胸膜炎等情況，要想到本病的可能。疾病治療o 除吸氧、止痛、糾正休克和心力衰竭以及舒張支氣管等對癥治療措施外 ，特異性方法包括抗凝、溶栓和手術治療 肺栓塞的一般護理知識肺栓塞的一般護理知識 o1適宜的治療、休息環境適宜的治療、休息環境 患者的房間應該舒適、安靜，空氣新患者的房間應該舒適、安靜，空氣新鮮。鮮。o2絕對臥床休息絕對臥床休息 防止活動促

10、使防止活動促使靜脈血栓靜脈血栓脫落，發生再次肺栓塞。脫落，發生再次肺栓塞。o3注意保暖。注意保暖。4止痛止痛 胸痛胸痛輕，能夠耐受，可不處理；但對胸痛較重、影響呼輕，能夠耐受，可不處理；但對胸痛較重、影響呼吸的患者，應給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運動。吸的患者，應給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運動。5吸氧。吸氧。o6監測重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。監測重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。o7定期復查動脈血氣及定期復查動脈血氣及心電圖心電圖。8觀察用藥反應。觀察用藥反應。 急救處理u安置患者取中凹臥位u高頻給氧u心電監護u建立靜脈通道，給予抗

11、休克治療u完善相關檢查:抽血、床旁心電圖、雙肺CTu急請相關科室會診：ICU、心內科、呼吸內科 溶栓后的護理溶栓后的護理 o 1心理護理心理護理 o 2有效制動 o 3做好皮膚護理 o 4合理營養 o 5保持大便通暢 。溶栓后的并發癥 出血o皮膚、黏膜出血 最常見，包括皮膚、穿刺點、牙齦、鼻腔等，尤其要注意曾進行深部血管穿刺的部位是否有血腫形成。注意測血壓時袖帶不可長時間捆綁，必要時采用手動測血壓。應盡量減少穿刺次數，穿刺后應延長按壓時間，特別是動脈穿刺后o腦出血 注意觀察神志及瞳孔變化。o消化道出血 注意觀察胃內容物、嘔吐物及糞便的顏色o腹膜后出血 隱匿，多表現為原因不明的休克。o 泌尿系統

12、出血 注蒽觀察尿色o呼吸道出血：可有血性痰，偶見小量咯血。 護理問題P1潛在并發癥：心跳驟停如出現心臟驟停，立即搶救。o（1）立即拳擊心前區，如無心跳恢復行胸外心臟按壓和氣囊輔助呼吸，并迅速通知醫生。o（2）如出現室速或室顫，應立即給予電擊除顫。o（3）迅速建立靜脈通道，遵醫囑給藥和輸液，糾正酸中毒。o（4）保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復進行氣管內插管。o（5）迅速準確地配合搶救并做好記錄。 護護 理理 問問 題題 P2 氣體交換受損： 1安置患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位 或高枕臥位 2 為病人提供一個安靜舒適的環境，調節好適宜的溫濕度，室內定時開窗通風 3遵醫囑給予吸氧 ，同時保持

13、輸氧裝置通暢。 4監測動脈血氣分析 5協助病人翻身、拍背保持呼吸道通暢 護理問題oP3心輸出量減少1.嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。2.觀察病人末梢循環、肢體溫度、血氧飽和度改變。3.按醫囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。4.準確記錄24h出入水量，維持水、電解質平衡。5.觀察藥物療效與毒副作用 P4有再栓塞的危險o需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周。不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。o有效制動 急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩o要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要

14、積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力o吸煙者應戲勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送o測量雙下肢腿圍 距髕骨上緣15cm處，距髕骨下緣10cm處，做好記錄并交班。如兩腿圍差別超過2cm或較前增粗，應引起重視，可行下肢超聲檢查，及時發現下肢深靜脈血栓。o備好溶栓藥和急救物品及藥品，如除顫器、魚精蛋白等，保證急救用品處于備用狀態。 護理問題 P5皮膚完整性受損1、觀察骨骼突出部位的皮膚受壓情況;不要按摩發紅的部 位2、使用翻身時間表，協助病人每2h翻身1次。每次改變體位時，要觀察皮膚是否有紅斑或發白，要對局部進行觸診，看有無組織發紅或發脹的情況。3、保護性措施，

15、如氣墊床、氣圈等;4、翻身及取放便盆時避免拖拉推等動作5、床鋪應保持平整，無皺折、清潔、干燥，大便失禁應 用溫水沖洗6、增加營養飲食。7 對右側大腿處炎性浸潤期壓瘡的護理原則是保護皮膚，預防感染。除繼續加強上述措施外，有水泡時，未破的小水泡，應減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收，大水泡應用無菌注射器抽出泡內液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎，繼續采用紅外線、紫外線照射護理問題 P6體溫過高1、松衣解被，調節室溫2、物理降溫，大動脈處置冰袋3、遵醫囑予以抗生素治療4、定時監測體溫，密切注意心率變化 P7尿潴留o 要讓病人全身放松,這樣才有助于排尿。然后采取誘導的方法使其自然排尿o 如果誘導排尿

16、無效，當膀胱不十分充盈時，可以試用指壓法 o 針灸足三里、關元、膀胱俞、腎俞等穴 o 如果以上方法仍不能使小便排出，而且膀胱充盈明顯，病人小腹脹痛，要進行導尿 P8頻死感頻死感 相關因素；身體和心理異常感覺相關因素；身體和心理異常感覺. .呼吸呼吸急促，胸痛。急促，胸痛。監護搶救設備。監護搶救設備。 1 1、為患者提供安全、舒適的環境，促進患者對治療、護理的信賴。、為患者提供安全、舒適的環境，促進患者對治療、護理的信賴。2 2、向患者提供表達情感的機會，及時緩解患者的不適。、向患者提供表達情感的機會，及時緩解患者的不適。3 3、指導患者進食清淡，易消化的低鹽、低脂飲食。、指導患者進食清淡，易消

17、化的低鹽、低脂飲食。4 4、指導患者做緩慢的深呼吸，創造輕松和諧的氣氛，保持良好的心境。、指導患者做緩慢的深呼吸，創造輕松和諧的氣氛，保持良好的心境。5 5介紹治療成功的案例，增強患者戰勝疾病的信心；介紹治療成功的案例，增強患者戰勝疾病的信心；6 6 經常給予患者語言性和非語言性的安慰經常給予患者語言性和非語言性的安慰7 7動員家庭社會支持系統實施有效的心理護理；動員家庭社會支持系統實施有效的心理護理； P9P9自理缺陷自理缺陷 （相關因素；活動無耐力，醫療受限）（相關因素；活動無耐力，醫療受限）o1 1、患者臥床期間協助洗漱進食，大小便及個人衛生等生活護理。、患者臥床期間協助洗漱進食，大小便

18、及個人衛生等生活護理。o2 2、2424小時床旁留陪護，加強巡視。及時滿足患者所需小時床旁留陪護，加強巡視。及時滿足患者所需o3 3、提供患者有關疾病治療及預后的確切信息，強調正面效果，以增、提供患者有關疾病治療及預后的確切信息，強調正面效果，以增加患者自我照顧的能力和信心，并向患者說明康復程序。加患者自我照顧的能力和信心，并向患者說明康復程序。 P10有受傷的危險 加床欄，防墜床 24小時留陪護，并向家屬交代相關注意事項 修剪指甲，防止抓傷 如患者躁動時，采取必要的約束措施 加強巡視出院指導o 定期隨診，按時服藥，特別是抗凝劑的服定期隨診，按時服藥，特別是抗凝劑的服用，一定要保證按醫囑服用；

19、用，一定要保證按醫囑服用；自我觀察出自我觀察出血現象；血現象；按照醫囑定期復查抗凝指標，了按照醫囑定期復查抗凝指標，了解并學會看抗凝指標化驗單；解并學會看抗凝指標化驗單；平時生活中平時生活中注意下肢的活動，有注意下肢的活動，有下肢靜脈曲張下肢靜脈曲張者可穿彈者可穿彈力襪等，避免下肢深靜脈力襪等，避免下肢深靜脈血液血液滯留，血栓復滯留，血栓復發；發；病情有變化時及時就醫。病情有變化時及時就醫。 肺栓塞的預防肺栓塞的預防 o早期發現，早期預防是關鍵，高危人群要注意以下幾點：o1. 改變生活方式，如戒煙，適當運動，控制體重，保持心情舒暢。飲食方面應 減少膽固醇的攝入，多進食新鮮蔬菜，適當飲茶。o2. 長期操作電腦，或者乘車，飛機長途旅行，應穿寬松的衣服及鞋襪，多飲水，適當