1、危重患者營養支持的概述查看概要Author:David Seres, MDSection Editors:Polly E Parsons, MDTimothy O Lipman, MDDeputy Editor:Geraldine Finlay, MD翻譯:羅哲, 副主任醫師Disclosures:David Seres, MD Consultant/Advisory Boards: Community Surgical Services Parenteral nutrition. Polly E Parsons, MD Nothing to disclose.T

2、imothy O Lipman, MD Nothing to disclose.Geraldine Finlay, MD Nothing to disclose.公開性原則: 羅哲, 副主任醫師 沒有透露。編輯組會認真審核作者的聲明。之間的利益沖突將會通過編輯組對文章以及參考文獻的多級審評來解決。 所有的作者都必須提供與文章相關的文獻，文章以及文獻須嚴格依循UpToDate 的相關的標準。利益矛盾的解決方案我們的所有專題都會依據新發表的證據和同行評議過程而更新。文獻評審有效期至： 2015-10 . | 專題最后更新日期：&

3、#160;2015-05-28.引言  營養支持是指經腸內或腸外供給熱量、蛋白質、電解質、維生素、礦物質、微量元素和液體。危重患者營養支持的基本原則已成為臨床實踐指南的主題1并將總結在此，包括目標、結局、適應證、禁忌證和每日營養需求。腸內和腸外營養的供給途徑、配方、處方、監測和并發癥將單獨討論。 (參見“Nutrition support in critically ill patients: Enteral nutrition”和“危重癥患者的營養支持：腸外營養”)目標  目前對于危重患者的營養需求知之甚少，并且營養需求會隨危重病的階段不同而有所不同。

4、盡管隨機試驗尚未對其結局進行充分研究，但營養支持的主要目標是改變危重疾病的病程和結局。營養支持的主要目標如下：傳統上認為危重病急性期的主要特征為分解代謝大于合成代謝2-4。但是，通過對通氣衰竭、發熱、焦慮和疼痛更好管理，患者熱量消耗(通過測熱法測得)已有顯著的減少5。  在此階段由于脂肪動員受損，所以碳水化合物被認為是是首要能量來源6。處方蛋白質的基礎是期望減緩肌肉蛋白質分解為氨基酸(氨基酸為糖異生作用的底物)，這會反映為較有利的氮平衡7。由于相關研究的結果并不一致，所以這個觀點仍是理論上的，并且在過度處方蛋白質可能會對總體結局造成有害影響方面的擔憂在不斷增加8-10。危重病的恢復期

5、以合成代謝大于分解代謝為主要特征。營養支持可提供合成代謝的底物，此階段機體糾正低蛋白血癥、修復肌肉損耗和補充其他營養儲備11。結局  在危重患者中，腸內和腸外營養似乎會對臨床結局造成不同的影響。營養狀況良好的患者  因為臨床研究通常排除營養不良的患者，所以大多數營養支持相關證據來自于納入研究時營養狀況良好的患者。腸內營養  如果在危重疾病早期予以腸內營養，則可降低危重病患者的感染率，但相關數據并不一致12-16。臨床試驗已經證實了這種作用，這些試驗對早期腸內營養患者與晚期腸內營養或僅靜脈補液患者進行了比較。早期腸內營養與晚期腸內營養的

6、定義在不同臨床試驗中不同，但一般而言，早期腸內營養開始于48小時以內，晚期腸內營養則開始于48小時以后。一項納入3項隨機試驗(133例患者)的初期meta分析發現，接受早期腸內營養的患者感染性并發癥發生率的下降并無統計學意義(25% vs 41%，RR 0.66，95%CI 0.36-1.22)13。對該meta分析的一篇未發表的更新又增加了7項隨機試驗(440例新增患者)，結果發現感染性并發癥的發生率下降變得有統計學意義(43% vs 58%，RR 0.76，95%CI 0.59-0.98)17。這些meta分析因所納入的隨機試驗存在方法學缺陷而有局限性18。腸內營養減少感染性并發癥的機制尚

7、不清楚。然而，已提出該機制為胃腸道免疫功能的保存和炎癥的減少19,20。早期腸內營養是否能降低危重患者的死亡率并不確定13,17,21,22。一項meta分析納入了8項隨機試驗(317例患者)，比較了早期腸內營養和晚期腸內營養或靜脈補液，發現接受早期腸內營養的患者的死亡率下降并無統計學意義(6% vs 15%，RR 0.52，95%CI 0.25-1.08)13。該meta分析的一篇尚未發表的更新增加了14項隨機試驗(670例新增患者)17。結果發現早期腸內營養組的死亡率下降接近統計學意義(10% vs 20%，RR 0.68，95%CI 0.46-1.01)。然而，在一項納入78例危重患者的

8、隨機試驗中，由于接受早期腸內營養的患者死亡率比接受標準營養支持的患者更高，所以該試驗被過早地停止16。  納入了15項對早期腸內營養與無腸內營養或延遲腸內營養進行比較的前瞻性隨機試驗的系統評價-meta分析發現，早期腸內營養的獲益可能是由偏倚的影響所致23。因此，在該人群中早期腸內營養的益處可能被過高估計。但總體而言，證據支持早期給予危重患者腸內營養能使感染出現有臨床意義和有統計學意義的減少，并且也支持其能使死亡率出現有臨床意義和接近統計學意義的下降。我們認為早期腸內營養的潛在獲益超過了危害的可能性，因而大多數無腸內營養禁忌證的危重患者應進行早期腸內營養。相比于內科疾病，我們認為這一

9、方法的證據質量在外科疾病患者中更高：外科患者(例如，創傷、腹膜炎、胰腺炎和燒傷)是上述隨機試驗和meta分析關注的焦點13,17，而內科患者主要于觀察性研究中被研究21,24。雖然早期腸內營養似乎存在益處，但隨機研究數據提示，在危重疾病的第1周給予估計熱量目標的100%可能有害。 (參見“Nutrition support in critically ill patients: Enteral nutrition”)腸外營養  對于有腸內營養絕對或相對禁忌證的患者，給予早期腸外營養(48小時內)并不會改變死亡率25-28。另外，在危重病患者中沒有一致證據提示，早期腸外營養能

10、改善無需機械通氣日數、重癥監護病房(intensive care unit, ICU)滯留時長或住院時長。總而言之，證據提示在營養狀況良好的患者中，早期腸外營養無論是作為單一治療給予還是作為腸內營養的輔助治療給予，均不能降低死亡率，并且還可能出現院內感染風險的增加。危重病患者開始腸外營養的最佳時機尚不清楚。但基于這些數據，我們通常不會在1-2周前開始腸外營養，腸外營養的目標是給予足夠的蛋白質和熱量。有證據提示早期腸外營養可能會增加感染的風險25-27,29。一項納入4640例危重病患者的隨機試驗26和納入69項隨機試驗(3750例患者；包括危重病和非危重病患者)的meta分析25報告，接受腸外

11、營養的患者的感染發病率增加4%-5%25。對使用腸外營養作為腸內營養的補充措施(增加熱量和蛋白質的供給)進行評價，得到結果如下26,27,30：一項多中心試驗納入了4640例已經正在接受腸內營養的危重成人患者，并將其隨機分配至早期開始的腸外營養補充組(入ICU 48小時內)和晚期開始的腸外營養補充組(入ICU 8日后)26。與早期開始組相比，晚期開始腸外營養組患者ICU感染發生率較低(22.8% vs 26.2%)，并且需要(超過2日)機械通氣的患者比例更低(相對危險降低率9.7%)和腎臟替代治療日數更少。一項小型但檢驗效能足夠的單中心研究納入了305例危重病成人患者，腸內營養輔以腸外營養(在

12、第4-8日時給予)醫院感染發生率比單獨的腸內營養更低(27% vs 38%)30。然而，在ICU滯留時長或住院時長、總體或ICU死亡率方面并無差異。一項多中心觀察性研究納入了危重病成人患者，比較了單獨腸內營養(n=2562例)與腸內營養輔以早期(<48小時)腸外營養(n=188例)和腸內營養輔以晚期(>48小時)腸外營養(n=170例)27。相比于單獨的腸內營養，腸內營養輔以早期或晚期腸外營養的60日死亡率均有所增加(分別為27.8% vs 34.6%和35.3%)。腸內營養 vs 腸外營養  腸內營養與腸外營養在危重病患者中的直接比較提示，腸內營養并不能降低死

13、亡率，但感染發生率可能較低13,22：死亡率一項meta分析納入了12項隨機試驗、共計748例危重病患者(大多數為外科疾病患者)，結果發現接受腸內營養與接受腸外營養患者的死亡率并無差異13。一項隨機試驗也報道了相似結果(即缺乏死亡率獲益)，該試驗在2400例危重病患者(其中大部分患者有內科疾病，而不是外科疾病)中對腸內營養與腸外營養進行了比較22。感染一項meta分析中納入了6項隨機試驗，共498例危重病患者(大多數為外科疾病患者)，結果發現與接受腸外營養的患者相比，接受腸內營養的患者發生感染的可能性明顯較低(24% vs 43%，RR 0.61，95%CI 0.44-0.84)13。相比之下

14、，一項納入2400例危重病患者(其中大部分患者為內科疾病，而不是外科疾病)的隨機試驗報告顯示，接受腸內營養與接受腸外營養患者的感染性并發癥率并無差異22。營養不良患者  大多數臨床試驗排除了營養不良的患者。然而，在臨床實踐中，營養不良可能在入院時就存在，或者由住院期間較長一段時間(例如，2周)幾乎未接受營養攝入所致。重要的是，“營養不良”這一術語多少會引起困惑，因為其不僅包括了饑餓的影響，還包括由全身炎癥反應導致的分解代謝作用(消耗、胰島素抵抗、低蛋白血癥和免疫抑制)31,32。營養策略對后者沒有作用33。由于長期饑餓是有害的這一觀點毫無爭議，所以我們認為腸內營養對于長期攝

15、入不足的患者有益。一些臨床醫生也會引用觀察性證據，即危重患者進行性熱量不足與病況增加相關11，也會引用上述從營養充足患者中得出的間接證據。腸外營養對營養不良患者的作用尚不明確，但正在研究之中34。肥胖的患者  關于營養支持在肥胖體質指數(body mass index, BMI)30kg/m2的危重病患者中對臨床結局(例如，死亡率和ICU滯留時長)的影響，相關數據僅限于小型觀察性病例系列研究和檢驗效能不足的隨機試驗，得出的結果并不一致35-42。另外，肥胖患者存在的營養不良可能是肥胖對測得結局的影響的混雜因素42。一些試驗提示，在該人群中低熱量高蛋白方案具有ICU

16、滯留時長縮短的趨勢，但對死亡率無影響35-41。相比之下，對于接受低熱量低蛋白飲食的患者，一項大型觀察性研究顯示，對60日死亡率的作用并不一致43。對于肥胖的危重病患者，一些臨床醫生會優選高蛋白低熱量方案44。但是，在替代膳食方案的臨床影響得到更好地闡明之前，我們建議肥胖的危重病患者采用與營養狀況良好的患者相同的營養支持方案。目前，還需要進一步研究。并發癥  腸內營養最常見的并發癥是誤吸、腹瀉、代謝異常和機械性并發癥。這些并發癥可能與腸內營養存在或不存在因果關系，將單獨討論。 (參見“Nutrition support in critically ill patients:

17、 Enteral nutrition”, section on Complications)腸外營養最常見的并發癥是血流感染、代謝異常和靜脈通路的相關問題。這些并發癥也參見其他專題。 (參見“危重癥患者的營養支持：腸外營養”，關于并發癥一節)患者選擇適應證  選擇危重患者進行營養支持的一般方法如下：對于無腸內營養禁忌證的患者，早期開始腸內營養(即，48小時內)，因為我們認為早期腸內營養的潛在獲益(例如，較少的感染和可能較低的死亡率)大于其風險13,15,17,45。 (參見上文腸內營養)對于營養狀況良好且有腸內營養禁忌證的患者，我們不會給予早期腸外營養，并且通常不會在1-2

18、周之前開始腸外營養。這主要是因為早期腸外營養可能會增加感染的風險、延長機械通氣時間、入住ICU時間和住院時間25。 (參見上文腸外營養)對于有腸內營養禁忌證且預期持續時間在1周或以上的營養不足患者，我們會在最初數日內開始腸外營養。我們清楚腸外營養對這類患者的作用尚不明確；但我們的依據是若不治療營養不良將會導致進行性熱量不足，而這會使得病況增加。 (參見上文營養不良患者)對于肥胖患者(BMI30kg/m2)，我們使用與營養狀況良好的危重病患者相同的腸內營養和腸外營養適應證。長期饑餓但仍然肥胖患者的病情可能會更加嚴重，營養不足相關并發癥風險可能更高，因此盡管他們肥胖，但可能需要將這些患者與其他營養

19、狀況不良的患者同等看待。營養不良的診斷標準已經發布31,32。一名患者營養不良的證據包括營養攝入不良伴隨體重非故意下降或者低體重。簡單標準(較為隨意，未經驗證)包括BMI小于18.5kg/m2，1個月內體重非故意下降超過2.3kg(5磅)或者體重的5%，或者6個月內體重非故意下降超過4.5kg(10磅)或體重的10%46。顳肌萎縮、鎖骨上窩凹陷、脂肪儲存減少和維生素缺乏的體征也可能很明顯(圖表 1)。雖然這些表現可能提示營養不良，但并不完全準確，因為這些表現也可能是基礎疾病的分解代謝作用的結果。營養狀況的替代指標(例如，白蛋白、前白蛋白/甲狀腺素運載蛋白)也易受危重疾病的影響，因而不應被用于檢

20、測危重患者的營養不良47。營養物質及其相應攝入過多或不足導致的臨床表現可見列表：/wicworks/Topics/FG/AppendixC_NutrientChart.pdf。據推測，長時間營養攝入不足后即會發生營養不良。發生營養不良所必需的確切時間未知，而且不同的患者可能存在差異。一般認為，認定任何患者2周幾乎沒有或完全沒有營養攝入發生營養不良是合理的。對于先前既有營養不足的患者，1周或者更短時間可能更為準確，而確切的時間取決于先前營養不足的嚴重程度。禁忌證  指南禁止對于血流動力學不穩定且血管容量尚未完全復蘇的危重患者進行早期

21、腸內營養，因為這類患者易于發生腸道缺血1。如果有證據證明有足夠的容量復蘇和組織灌注，則血流動力學不穩定本身不是腸內營養的禁忌證，除非它很嚴重48。腸內營養的其他禁忌證包括：腸梗阻、嚴重且持久的腸蠕動消失、上消化道大出血、難治性嘔吐或腹瀉、嚴重的血流動力學不穩定、胃腸道缺血和高流量瘺。先前被認為是腸內營養禁忌證的一些情況現在已經不再是禁忌證。例如妊娠劇吐、常規結直腸手術或腸穿孔手術后腸鳴音消失或未排氣12,49-53。盡管這類患者嘔吐風險仍然增加，但由于腸內營養可降低感染的風險，所以可能會帶來總體的獲益12,52。另外，外科醫生認為營養輸入處遠端的新的胃腸道吻合口有裂開的風險曾被認為是一個禁忌證

22、，直到較新的數據表明早期腸內營養能加強吻合口的愈合54。腸外營養的禁忌證包括：高滲透壓、嚴重的高血糖、嚴重的電解質紊亂、容量超負荷和不恰當地嘗試腸內營養。腸外營養的相對禁忌證并未明確地確定。然而，通常應避免腸外營養的情況包括：膿毒癥、全身炎癥反應綜合征、輕度嘔吐、消化道出血、短期機械通氣及暫時性阻止腸內營養但預期可以很快發生逆轉的情況。對于有“再喂養綜合征”風險的患者，腸內營養及腸外營養必需緩慢啟動并且進行嚴密監測。對于長期營養不足的患者，在人工營養支持開始之前應補充維生素B1，以預防Wernicke綜合征。 (參見“進食障礙：治療概述”，關于再喂養綜合征一節)營養需求量  

23、;一旦決定給予危重患者營養支持，必須確定患者的營養需求量。該需求量可用于選擇恰當配方和供給速度。 (參見“Nutrition support in critically ill patients: Enteral nutrition”和“危重癥患者的營養支持：腸外營養”)評估攝入熱量和/或蛋白質最佳需要量的隨機試驗不太可能很精確地進行，因為能檢驗出結局差異所需的預期樣本量太大。已經進行了小樣本的研究，但結果模棱兩可。比較攝入熱量或蛋白質的測量值與估計值(例如，公式、表格)的試驗同樣不太可能進行。因此，臨床決策必須基于觀察性證據和臨床經驗。在如何調整肥胖的危重病患者能量需求量方面，臨床醫生之間尚

24、無共識。可根據估計的個體靜息能量消耗(resting energy expenditure, REE)或其體重來做出調整。該人群中，可以使用間接測熱法和預測方程來估計REE。雖然大多數專家同意間接測熱法是測量REE的最佳方法，但測熱計并不是廣泛可用的，而根據測熱法獲得的能量處方尚未得到充分檢驗，并且一些患者并不滿足有效檢測的標準。因此，預測方程更常使用41,55,56。或者，肥胖患者可以根據體重進行調整，操作方法見下文。危重病患者REE評估可以參見美國腸內及腸外營養學會(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,)的指南41。劑

25、量體重  當開具腸內或者腸外營養處方時，必須先確定用于計算熱量和蛋白質攝入的合適體重(即，劑量體重)。對于體重低下的患者(BMI<18.5kg/m2)，我們建議將當前體重作為初始劑量體重。原因是如果按照理想體重計算可能會導致給予過多的熱量，引起再喂養綜合征57。 (參見“進食障礙：治療概述”，關于再喂養綜合征一節)對于體重正常的患者(BMI18.5-24.9kg/m2)或者超重的患者(BMI25-29.9kg/m2)，我們建議使用當前體重作為劑量體重。應盡可能減去估計的所有外周性水腫的重量。對于肥胖患者(BMI30kg/m2)，指南推薦使用當前體重并運用美國賓夕法尼亞

26、州立大學2010年的預測方程41。如果既不具備使用該方程的專業知識也無法實施測熱法，我們建議調整劑量體重。調整肥胖患者的劑量體重是為了解釋脂肪組織無代謝需求量：最常用的方法是在理想體重(ideal body weight, IBW)的基礎上再加上實際體重(actual body weight, ABW)和IBW差值的1/4。即，劑量體重=IBW+0.25(ABW-IBW)。另一種方法是使用理想體重的110%。即，劑量體重=1.1*IBW。對于任何一個公式，IBW可通過所附的計算器確定(calculator 1)。熱量  危重病患者的能量消耗通常較高。然而，隨著機械通氣的改善

27、，以及疼痛、焦慮和體溫的控制，危重病患者的能量消耗可能不會超過REE。在過去，提供較低的熱量(小于滿足患者能量需求的所需量)的做法飽受爭議58-60。然而，從那以后有證據表明，這種方法沒有危害，并且可能具有一些獲益(如，較少的胃腸不耐受、較少的感染)，因此這種方法現已成為多數ICU的常規做法61-63。例如：一項隨機試驗(EDEN試驗)納入了1000例存在急性肺損傷的機械通氣患者，與腸內足營養(平均熱量攝入1300kCal/d)相比，最初6日接受低熱量營養(平均熱量攝入400kCal/d)并未改變無通氣日數、60日死亡率或感染性并發癥，但與較少的胃腸不耐受相關61。另一項隨機試驗(PermiT

28、試驗)納入了894例危重病患者(藥物、手術、創傷)，14日可容許的營養不足(計算熱量需求的40%-60%且與標準配方的蛋白量相近)與標準腸內營養(計算熱量需求的70%-100%)相比，下述指標兩組差異均沒有統計學意義：死亡率、胃腸不耐受、感染性并發癥或住院時長63。我們認為對于大多數危重病患者，安全的起始劑量為8-10kCal/(kg·d)61。對于大多數穩定患者，嘗試1周后達到25-30kCal/(kg·d)的目標是合理的。對于相對穩定且又希望增加體重的患者，35kCal/(kg·d)是可接受的目標；只有當患者穩定且炎癥狀態較輕時才可嘗試增加體重。對于即將拔管的

29、患者，我們維持熱量目標值為25kCal/(kg·d)或者更少。蛋白質  指南表明蛋白質的需要量隨著病情加重而增加。該觀點僅基于氮排泄，而且除燒傷外，其并未基于結局研究。實際做法是給予僅為輕至中度病情的患者以0.8-1.2g/(kg·d)的蛋白質。通常對危重患者開具1.2-1.5g/(kg·d)的蛋白質，而嚴重的燒傷患者可能會從多達2g/(kg·d)的蛋白質中獲益。 (參見上文目標)實施  營養支持的實施需要建立合適的通路，確定合適的營養成分和供給速度。一旦開始營養支持，必須監測其耐受性和并發癥。這些問題對于腸內和腸

30、外營養是不同的，將分別討論。 (參見“Nutrition support in critically ill patients: Enteral nutrition”和“危重癥患者的營養支持：腸外營養”)總結與推薦營養支持是指經腸內或腸外供給熱量、蛋白質、電解質、維生素、礦物質和液體。 (參見上文引言)選擇實施營養支持的危重患者是根據患者是否有腸內營養的禁忌證以及患者的營養狀況良好與否：對于沒有腸內營養禁忌證的危重外科患者，我們推薦早期腸內營養(例如，48小時內)(Grade 1B)。對于沒有腸內營養禁忌證的危重內科患者，我們建議早期腸內營養(Grade 2C)。 (參見上文腸內營養和患者選擇

31、)對于血流動力學不穩定且血管容量未完全復蘇的危重患者，禁用早期腸內營養(Grade 2C)。 (參見上文禁忌證)對于有腸內營養禁忌證的營養充足的患者，我們推薦不啟用早期腸外營養(Grade 1A)。雖然在這些患者中開始腸外營養的最佳時機尚不清楚，但我們通常不會在1-2周前開始腸外營養。 (參見上文腸外營養和患者選擇)對有腸內營養禁忌證且預期持續時間在1周或以內的營養不良患者，我們建議不啟用腸外營養(Grade 2C)。對于有腸內營養禁忌證且預期持續時間超過1周的營養不良患者，我們建議給予腸外營養(Grade 2C)。 (參見上文營養不良患者和患者選擇)肥胖體質指數(body mass inde

32、x, BMI)30 kg/m2的危重病患者的最佳營養支持方法尚不清楚。在這類人群中，我們傾向于使用與營養充足的危重病患者相同的腸內和腸外營養方法和營養選擇。 (參見上文肥胖的患者)可接受的初始營養目標是熱量8-10kCal/(kg·d)，然后在5-7日后給予熱量18-25kCal/(kg·d)和蛋白質1.5g/(kg·d)，盡管這些目標尚未得到嚴格的驗證。 (參見上文營養需求量)使用UpToDate臨床顧問須遵循用戶協議.參考文獻McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the

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