1、LOREM IPSUM DOLOR腦水腫是腦血管病患者病惡化和死亡的重要原因，抗腦水腫治療成為綜合治療中非常重要的環節，藥物干預仍是腦水腫治療的主要手段。 第1頁/共33頁腦水腫的藥物治療 Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.第2頁/共33頁滲透脫水療法 甘露醇 第3頁/共33頁LOREM IPSUM DOLOR20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量為163是尿素的三倍，PH值為5-7。為高滲透壓性脫水劑，無毒性，作用穩定。甘露醇靜脈注入機體后，血漿滲透壓迅速提高主要分布在細胞外液，僅有一小部分（約為總量的3%）在肝臟

2、內轉化為糖元，絕大部分（97%）經腎小球迅速濾過，造成高滲透壓，阻礙腎小管對水的再吸收；同時它能擴張腎小動脈，增加腎血流量，從而產生利尿作用。所以甘露醇對機體的血糖干擾不大對患有糖尿病的患者仍可應用。 第4頁/共33頁 由于血漿滲透壓迅速提高形成了血-腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環，由腎臟排出。使細胞內外液量減少，從而達到減輕腦水腫、降低顱內壓目的。甘露醇也可能具有減少腦脊液分泌和增加其再吸收，最終使腦脊液容量減少而降低顱內壓。此外，甘露醇還是一種較強的自由基清除劑，能較快清除自由基連鎖反應中毒性強、作用廣泛的中介基團羥自由基，防止半暗區組織不可逆性損傷而減輕神經功能損害

3、，降低血液粘稠度，改善循環，故近年已將甘露醇作為神經保護劑用于臨床 第5頁/共33頁LOREM IPSUM DOLOR甘露醇的降顱壓作用，不僅是單純的利尿，而且主要在于造成血液滲透壓增高，使腦組織的水分吸入血液，從而減輕腦水腫、降低顱內壓。一般在靜脈注射后20分鐘內起作用，2-3小時降壓作用達到高峰，可維持4-6小時。常用劑量為0.25-0.5克/kg.次第6頁/共33頁LOREM IPSUM DOLOR但多年的臨床實踐證明，甘露醇除了能引起低鉀，誘發或加重心衰，血尿、腎功不全、腎功衰竭及過敏反應外還具有下列并發癥： 第7頁/共33頁LOREM IPSUM DOLOR使腦水腫加重：甘露醇脫水降

4、顱壓有賴于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內的水分，而對病損的腦組織不僅沒有脫水作用，而且由于血腦屏障破壞，甘露醇可通過破裂的血管進入病灶區腦組織內，造成病灶內腦水腫形成速度加快，程度加重。對于腦缺血患者，由于缺血區血管的通透性增強，甘露醇分子易由血管內進入缺血區細胞間隙，同時由于甘露醇不能夠被代謝，過多的積聚導致逆向滲透，從而使缺血區水腫加重。臨床動物試驗也證實5次以前有降低腦壓，減輕腦水腫作用。5-7次后水腫反而加重。第8頁/共33頁顱內壓反跳明顯：當血液內的甘露醇經腎臟迅速排出后血液滲透壓明顯降低從而使水分從血液內向腦組織內移動顱內壓重新升高。顱內再出血加重：以往的觀點認為腦內出

5、血是一個短暫的過程大約為30-40分鐘，隨著血凝塊的出現而停止；但隨著影象學的不斷發展和CT、MRI應用于臨床后發現，大約有38%的腦出血患者的血腫在發病后24小時內，尤其是在6小時內繼續擴大其擴大范圍是約為33%。除了與機體本身的因素外，主要與不恰當的使用甘露醇有關。甘露醇造成再出血的主要原因為甘露醇使血腫外的腦組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速加大，腦組織支撐力下降，從而使早期血腫擴大；另一方面由于甘露醇將腦組織液迅速吸收入血液內發生短時的高血容量，使血壓進一步升高，加重活動性腦出血。第9頁/共33頁甘露醇的應用原則：(1)根據病人的臨床癥狀和實際需要，決定脫水劑的用量和用法。并

6、密切觀察顱內壓的動態變化，調整治療方案，做到有效控制，合理用藥。 (2)有意識障礙者，提示病灶范圍較大，中線結構已受影響，可給予20%甘露醇125毫升，靜脈滴注，q4-6h，并觀察病情和意識障礙的動態改變，注意用藥后癥狀是否緩解，以便調整用量和用藥間隔時間。 (3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌張力逐漸降低，出現對側錐體束征或去大腦強直樣反應時，為病灶擴大或中線結構移位加重的征象。除應給予20%甘露醇250毫升靜脈滴注，進行積極的脫水治療外，并應加用速尿40mg,并可短期內加用地塞米松1020毫克靜脈滴注，每日12次，以上兩藥可同時或交替應用。第10頁/共33頁LOREM IPSUM DOLO

7、R(4)臨床癥狀較輕，病人神志清楚，無劇烈頭痛、嘔吐，眼底檢查未見視乳頭水腫者，尤其是腔隙性腦梗死或小灶腦梗死可暫不用脫水劑。(5)脫水劑一般應用57天。但若合并肺部感染或頻繁癲癇發作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使腦水腫加重，脫水劑的應用時間可適當延長。 應用脫水劑的過程中，既要注意是否已達到了脫水的目的，又要預防過度脫水所造成的不良反應，如血容量不足，低血壓，電解質紊亂及腎功能損害等第11頁/共33頁1：用藥時機不推薦甘露醇用作預防腦水腫。第12頁/共33頁對甘露醇的使用時機還沒有統一的觀點,還有待于大規模的前瞻性研究。隨著CT和MRI的廣泛應用,發現血腫明顯擴大的患者比例較高。血腫的擴

8、大至少與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態等因素有關。而一旦懷疑有活動性出血,甘露醇的使用應十分謹慎。因為甘露醇使血腫以外的組織脫水后,可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速增大,從而促使血腫擴張或加重活動性出血,導致臨床癥狀惡化。有人建議腦出血患者首次CT檢查后應采取積極的措施,維持患者的生命體征,嚴密觀察病情變化,2448小時后復查CT。若病情及血腫大小均穩定,則可使用甘露醇等滲透性藥物,以幫助減輕腦組織水腫。目前,對甘露醇的使用時機還沒有統一的觀點,還有待于大規模的前瞻性研究。我們認為對腦出血患者甘露醇的應用時機,應考慮患者病情及血腫的大小及部位等,注意個體化。 第13頁/共33頁

9、LOREM IPSUM DOLOR對于腦出血：這個時間窗應是指從血管破裂出血開始到形成凝血栓子不再出血為止。在這段時間內應用甘露醇是危險的。因為高滲的甘露醇會逸漏至血腫內，血腫內滲透壓隨之增高，加劇血腫擴大，對腦細胞損害加重，并有可能釀成惡果。一般6h后使用，但不能一概而論，要根據具體情況。只要有活動性顱內出血，甘露醇應用就是禁忌。第14頁/共33頁滴速問題滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強，療效會越好。然而要注意患者的基礎疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過快可能導致致命疾病的發生。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全;過多的利尿可導致有效血容量不足，可引起血粘稠度

10、增高，會引起急性心肌梗死、腦梗塞。過快的滴速可能對腎功能有損傷作用。一般要求在20min內滴完。要根據每個患者的不同情況而定。第15頁/共33頁用量問題 甘露醇作為降顱壓藥應用于臨床由來已久,但對其用藥劑量尚有爭論,目前有以下幾種觀點:1使用甘露醇主張大劑量1.0g/kg。Wise等曾認為大劑量1.0g/kg為有效劑量,有效時間為46小時。犬實驗,通過監測顱內壓發現甘露醇降顱內壓最佳劑量亦為1.0g/kg,但有效時間90120分鐘。他們認為對重癥顱內壓升高的患者,如需要迅速有效地降低顱內壓時,甘露醇劑量以1.0g/kg為宜,用藥時間應在120分鐘內重復給藥。但也有人認為,甘露醇的劑量最大只能達

11、每6小時1g/kg,沒有必要再加大劑量或縮短用藥間隔,超過此劑量不能增加脫水作用,而只能增加副作用。第16頁/共33頁2有人主張使用小劑量甘露醇(0.20.5g/kg)。認為小劑量甘露醇降低顱內壓作用與大劑量相似,且可避免嚴重脫水、滲透失衡以及在大劑量時發生甘露醇外滲。臨床觀察均發現采用0.5g/kg的小劑量甘露醇治療急性腦血管病,療效與大劑量相仿,且無毒副作用發生。采用首劑甘露醇0.75g/kg,以后每2小時給0.25g/kg或直到血漿滲透壓超過310mOsm/L,這種有規律和頻繁使用甘露醇,顱內壓變化較平穩。目前多數學者認為,急性腦血管疾病患者往往合并心腎功能的損害,大劑量甘露醇使腎血管收

12、縮增加心腎負擔。小劑量甘露醇擴容,利尿,擴張腎血管,對腎臟有保護作用,且小劑量甘露醇降顱壓作用與大劑量相似,因此小劑量甘露醇治療急性腦血管疾病是安全有效的第17頁/共33頁用量小脫水降顱壓作用就小，用量大、滴速快其副作用就相應增高。應根據患者的具體情況認真對待。小灶出血，可用20%的甘露醇125150ml較快速靜滴，每日2次或q8h。比較大的出血灶或嚴重的缺血性腦水腫可用到125-250ml q4-8h。并要考慮其基礎疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全傾向的要慎用。并根據不同情況適當加用速尿或/和白蛋白。如果患者有明顯的心，腎疾病應優選速尿。一部分動物試驗證明125ml與250ml其脫水作

13、用無明顯差異，但也有試驗表明劑量大者脫水作用有一定程度的增加，有量效關系。最佳能夠使病人血漿滲透壓300-320mOsm/L之間第18頁/共33頁使用多長時間 一般73天，個別嚴重者143天第19頁/共33頁甘露醇的反跳機理及防范措施甘露醇的半衰期為(1.230.22)h,分布容積(Vd)為426.79ml,藥物動力學特性表現在體內消除快,分布不很廣泛。研究表明,腦脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢,甘露醇可以透過血腦屏障,并在腦脊液中滯留,當血中甘露醇濃度降低時,腦脊液中甘露醇仍保持較高濃度,形成新的滲透梯度,從而引起腦壓反跳。反跳時間多在給藥后1小時。進一步的研究發現,高劑量組(76

14、0mg/kg)用藥11.5小時后出現不同程度的反跳現象,測腦脊液中甘露醇濃度(0.910.64)mmol/L;而低劑量組(400mg/kg)無反跳現象,腦脊液中甘露醇濃度較低為(0.650.53)mmol/L,且腦壓下降百分率優于高劑量組。顱內高壓患者靜注甘露醇降腦壓時,劑量以400mg/kg,輸入速率不要超過50mg/(kg/min)為宜,這樣既可達到最佳降壓效果,又可防止腦壓反跳。 第20頁/共33頁甘油 在通過血腦屏障和能量代謝上具有其他滲透劑沒有的優勢,降低了“反跳性”腦水腫的風險。臨床上常用靜脈滴注10%甘油鹽水或10%甘油果糖,劑量為0.81.0 g/(kgd),滴速一般控制在2

15、mL/min(甘油鹽水)或4 mL/min(甘油果糖),滴速過快或濃度過高可致溶血、血紅蛋白尿,甚至急性腎功能衰竭。 第21頁/共33頁高滲鹽水 產生滲透性梯度,使腦組織中的水移入至血中。與甘露醇相比,高滲鹽水可能在幾個方面更適合降低腦水腫:(1)氯化鈉可以完全被完整的血腦屏障清除,當血腦屏障完整時,鈉幾乎不能通過(系數接近1); (2)高滲鹽水可以擴張血管容量,提高平均動脈壓,改善腦灌注壓; (3)高滲鹽水還有調節炎癥反應、神經興奮和改善血氧等非滲透性作用9。關于腦外傷的小規模隨機對照研究證實,高滲鹽水降低顱內壓作用比甘露醇更有效。2%或3%鹽水靜脈輸注每小時12 mL/kg。234%鹽水靜

16、脈注射用于腦疝和頑固性顱壓增高。高滲鹽水的峰作用出現在用藥后15 min。治療腦水腫時,血鈉目標值在145 155 mmol/L,如果臨床需要,血鈉可定在150160mmol/L。第22頁/共33頁LOREM IPSUM DOLOR高滲鹽水對患者可能存在潛在危險,包括神經和周身兩部分。神經并發癥主要是由血清鈉和滲透壓迅速變化產生的昏迷、抽搐、橋腦中央髓鞘溶解、硬膜下血腫、以及“反跳性”腦水腫等。周身并發癥有高鈉血癥、高滲性脫水、充血性心力衰竭、低鉀血癥、高氯性酸中毒、凝血異常、靜脈炎、腎功能衰竭。因此,氯化鈉液體加入乙酸鈉,采用深靜脈輸注以及監測血鈉、血鉀、血氯、血滲透壓和腎功能均必要。高滲鹽

17、水易產生高鈉血癥,而甘露醇引起低鈉血癥,兩者交替使用可能更為合適。第23頁/共33頁呋塞米 抑制髓袢升支Na+-K+-Cl-的交換,增加鈉和游離水的排出;還可減少腦脊液(CSF)生成、提高血漿滲透壓,對腦積水和腦水腫的治療有益。呋塞米常作為腦水腫治療的輔助或聯合用藥,很少單獨使用。呋塞米的利尿作用迅速強烈、起效快,初始劑量為1020 mg,靜脈推注,作用持續時間為2 h。腎功能不全時需要較大劑量。長期或大劑量應用時,易出現電解質紊亂,高尿酸血癥、高血糖癥等。甘露醇和呋塞米聯合用藥可減少用量,減少腎功能損害和電解質紊亂。第24頁/共33頁白蛋白 白蛋白是構成血漿膠體滲透壓的主要成分。白蛋白注射液

18、能提高血漿膠體滲透壓,使紅細胞壓積明顯降低,產生血液稀釋,從而有可能減輕腦水腫。理論上,輸入10 g白蛋白只能提高310-5mmol/L的滲透壓,產生脫水的作用不大,而大劑量或較長時間應用還可能滲透到血腦屏障遭到破壞的組織間隙反而加重腦水腫。因此,在ICH治療中并不常規推薦使用白蛋白。第25頁/共33頁抗滲出治療糖皮質激素 第26頁/共33頁糖皮質激素 其抗腦水腫作用與調節血腦屏障、減少CSF生成和增加CSF重吸收有關。糖皮質激素一直用于治療腦腫瘤、部分顱內感染和脊髓損傷引起的血管源性水腫。地塞米松是應用最廣泛的一種糖皮質激素,其半衰期相對長、鹽皮質作用小。回顧性分析5個小規模的隨機對照試驗,包括206例患者,沒有證據顯示地塞米松降低ICH患者死亡危險,而不良反應發生率比對照組增加48%,包括感染、糖尿病惡化和胃腸道出血。目前,沒有證據支持在ICH治療中常規使用糖皮質激素 第27頁/共33頁-七葉皂甙鈉 通過刺激腎上腺皮質發揮抗滲出、消腫脹及抗組胺和緩激肽等炎性介質的作用,并能恢復毛細血管的正常通透性、增加靜脈張力、改善微循環以及促進腦功能恢復,