1、項目編號 西安市工程技術研究中心申 報 書  （公章） 中心名稱：技術領域：申報單位：單位負責人： 聯(lián)系人：聯(lián)系電話：申請日期： 西安市科學技術局制年 月 日 填 表 說 明1 填寫申報書前，填報單位需詳細閱讀西安市工程技術研究中心管理辦法；2 本申報書是申報西安市工程中心的必要材料之一。申請單位應根據(jù)申報表的要求認真填寫，并打印出完整申請書。申請書可以復印，但每份需加蓋紅章。本申請書各項內(nèi)容必須如實填寫，各欄目不得空缺，無此項內(nèi)容時填“無”，數(shù)據(jù)統(tǒng)一取小數(shù)后2位；3 申報單位及工程中心名稱必須填寫全名；4 本申請書填好后與建設方案及可行性報告、附（表）件資料統(tǒng)一裝訂，一式三份；5

2、封面項目編號：由受理單位統(tǒng)一填寫；7. 附件材料包括：申報單位、依托單位營業(yè)執(zhí)照復印件；主要研究人員職稱、學歷；主要研究課題、成果材料；現(xiàn)有主要設備儀器清單；申報單位上年度通過審計的財務報表；政府科技計劃撥款通知單、技術服務收入證明；聯(lián)合組建的工程中心須提交聯(lián)合組建協(xié)議書。1. 申報單位基本情況（聯(lián)合申報此表可復制）單位名稱通訊地址郵 編法人代碼-上級主管單位單位法定代表人情況姓 名性 別出生年月最高學歷身份證號碼電 話聯(lián) 系 人電 話傳 真開戶銀行賬 號單位特性 (請將下列符合單位情況的代碼填入空格內(nèi))1、企業(yè) 2、高等院校 3、科研機構 (企業(yè)注冊登記屬性，請將下列符合企業(yè)情況的代碼填入空

3、格內(nèi)) 01. 國有企業(yè) 02集體企業(yè) 03有限責任公司 04. 股份有限公司 05. 私營企業(yè) 06. 港澳臺商投資企業(yè) 07. 外商投資企業(yè) 99.其他企業(yè)職工總數(shù)人其中本科以上人員人其中研究開發(fā)人 員人上年末資產(chǎn)總額萬元上年支出總額萬元上年度總收入萬元其中：科研開發(fā)支出萬元其中：產(chǎn)品銷售收入萬元上年度繳稅總額萬元技術開發(fā)收入萬元上年結余經(jīng)費萬元代表性成果產(chǎn)品獲獎、應用及效益情況12、342. 組建工程中心基本情況機構名稱組建時間 年 月通信地址聯(lián)系人 聯(lián)系電話電子信箱組建方式p獨立組建 p聯(lián)合組建 機構性質(zhì)p獨立法人 p非獨立法人組建單位依托單位技術領域電子與信息 軟件與集成電路 光機電

4、一體化 農(nóng)林新材料 生物醫(yī)藥 資源環(huán)境 其他先進制造主要研究方向工程中心面積(平方米)設備總值(萬元)十萬元以上臺件數(shù)中心人才情況職工總數(shù)人本科以上人員 人管理人員人技術研究人員人高級職稱人中心人均年齡歲工程中心技術負責人姓名出生年月專業(yè)職務職稱最后學位主要成就3. 工程中心組建計劃簡述簡述擬組建工程中心的主要技術特點及優(yōu)勢。組建完成時，在研究開發(fā)、成果轉(zhuǎn)化、人才培養(yǎng)、對外交流、社會經(jīng)濟效益、自我發(fā)展能力、組織管理所達到的目標。4. 投資估算與資金籌措計劃總投資萬元 已完成投入萬元計劃新增投入合計萬元其中：設備投入萬元場地投入萬元運行費用投入萬元研究費用投入萬元計劃新增投入來源類別經(jīng)費到位情況單位自籌萬元依托單位投入萬元貸款萬元政府其它資助萬元其他萬元年度經(jīng)費投資計劃年度投入經(jīng)費用途來源第一年度萬元第二年度萬元第三年度萬元申請市科技局經(jīng)費主要用 途按經(jīng)費使用情況選擇不超過三種填入空格1、 購置設備 2、改善場地2、 運行費用 4、研究課題 5、其他申報單位意見（對申報材料的真實性、目標的可實現(xiàn)性進行承諾。）負責人簽字： （公章） 年 月 日依托單位意見（對申報材