1、髓內釘固定的基本原則與操作髓內釘固定的基本原則與操作AOAO原則原則理念理念 為骨折及相關損傷患者設計、提供可使其早日恢復活為骨折及相關損傷患者設計、提供可使其早日恢復活動及功能的治療方案。動及功能的治療方案。1 通過骨折復位與固定重建解剖關系通過骨折復位與固定重建解剖關系2 按照骨折的個性及損傷的需要使用固定或夾板重建穩按照骨折的個性及損傷的需要使用固定或夾板重建穩定性定性3 應用細致操作及輕柔復位方法以保護組織及骨的血供應用細致操作及輕柔復位方法以保護組織及骨的血供4 全身及患部的早期和安全的活動訓練全身及患部的早期和安全的活動訓練歷史歷史19101910年，年，LilienthalLil

2、ienthal鋁制髓內釘治療股骨干骨折鋁制髓內釘治療股骨干骨折19131913年，年，SchoneSchone用銀制髓內釘治療前臂骨折用銀制髓內釘治療前臂骨折Kuntscher(1900-1972)Kuntscher(1900-1972)對髓內釘固定作出了巨大貢獻對髓內釘固定作出了巨大貢獻2020世紀世紀6060，7070年代是髓內釘高速發展期年代是髓內釘高速發展期我國從上世紀我國從上世紀9090年代開始大量使用年代開始大量使用切開復位切開復位與與閉合復位閉合復位 四肢四肢骨折可以手術切開直視下復位，也可以在骨折可以手術切開直視下復位，也可以在X X線監視下線監視下閉合完成。閉合完成。切開復位

3、切開復位的骨折的骨折愈合時間愈合時間相對較長相對較長，術中出血較多術中出血較多，而，而且切開復位且切開復位進一步破壞了骨折端的血供進一步破壞了骨折端的血供。主張盡可能采用閉合復位。可利用牽主張盡可能采用閉合復位。可利用牽引引復位器，或于骨復位器，或于骨折平面做小切口撬撥復位，從而最大限度減少對骨折端血折平面做小切口撬撥復位，從而最大限度減少對骨折端血供的干擾。供的干擾。對于對于閉合復位失敗閉合復位失敗、骨塊翻轉骨塊翻轉或或刺入周圍組織刺入周圍組織以及以及移位移位較大的骨折塊較大的骨折塊可采用可采用手術切開手術切開復位。復位。髓內釘的固定機制髓內釘的固定機制髓內釘內固定的方式為髓內釘內固定的方式

4、為對稱的對稱的中央型中央型內夾板式固定。內夾板式固定。髓內釘對骨折的固定為髓內釘對骨折的固定為應力應力分散式分散式固定，而非應力遮擋固定，而非應力遮擋式固定，有利于骨痂的塑形。式固定，有利于骨痂的塑形。中心固定在理論上優于中心固定在理論上優于皮質皮質外固定，其可減小力臂，降外固定，其可減小力臂，降低內、外翻成角及內固定失效的發生率。低內、外翻成角及內固定失效的發生率。髓內釘固定為髓內釘固定為閉合復位閉合復位或或有限切開復位有限切開復位提供了基礎。提供了基礎。髓內釘的髓內釘的優點優點并發癥較少并發癥較少手術適應癥范圍擴大手術適應癥范圍擴大固定牢固固定牢固可以早期關節功能鍛煉可以早期關節功能鍛煉較

5、早負重較早負重可以和其他內固定結合使用可以和其他內固定結合使用基本類型和技術基本類型和技術帶鎖及非帶鎖能力的髓內釘帶鎖及非帶鎖能力的髓內釘動力及靜力型帶鎖髓內釘動力及靜力型帶鎖髓內釘擴髓及不擴髓固定技術擴髓及不擴髓固定技術開放及閉合固定技術開放及閉合固定技術一般適應證一般適應證閉合性骨折閉合性骨折開放性骨折開放性骨折病理性骨折病理性骨折肢體延長或短縮肢體延長或短縮髓內釘的材料髓內釘的材料理想的材料 1 生物相容性 2 化學穩定性 3 手術中易塑型 4 接近骨的彈性模量 5 良好的柔韌性 6 高抗疲勞性 7 高機械強度 8 無毒，無致癌性 9 卸載后可重新吸收材料分類材料分類不銹鋼不銹鋼鉻鈷合金

6、鉻鈷合金鈦合金鈦合金髓內釘的簡單分類髓內釘的簡單分類1.1.股骨髓內釘股骨髓內釘2.脛骨髓內釘脛骨髓內釘3.3.肱骨髓內釘肱骨髓內釘 注：彈性髓內釘（注：彈性髓內釘（TENTEN）, ,可綜合應用與各部位，但有年齡可綜合應用與各部位，但有年齡限制。限制。髓內釘的特點髓內釘的特點1、 擴髓的髓內釘擴髓的髓內釘 優點優點：a a. 髓腔擴大，放置大小合適髓內釘髓腔擴大，放置大小合適髓內釘 b.b.控制旋轉控制旋轉 c.c.降低被卡率降低被卡率 缺點：缺點：a.a.破壞了滋養動脈及皮質內層血供破壞了滋養動脈及皮質內層血供 b.b.增加心肺栓塞的可能增加心肺栓塞的可能 c.c.增加呼吸窘迫綜合征的可能

7、增加呼吸窘迫綜合征的可能2 2 、不擴髓的髓內釘不擴髓的髓內釘 優點：優點：a a 操作簡單操作簡單 b b 骨內膜血供破壞小骨內膜血供破壞小 缺點：缺點：a a 較細，強度相對小較細，強度相對小 b b 易卡住易卡住3 3、 帶鎖髓內釘帶鎖髓內釘 a.a.廣泛在臨床使用廣泛在臨床使用 b.b.加強固定力量加強固定力量 c.c.防止骨折短縮防止骨折短縮 d.d.防止骨折成角或旋轉防止骨折成角或旋轉 e.e.應力增大，增加斷釘發生率應力增大，增加斷釘發生率4 4 、特殊髓內釘特殊髓內釘 GammaGamma釘釘 ReconRecon釘（重建交所髓內釘）釘（重建交所髓內釘） GSHGSH釘（股骨髁

8、上帶鎖髓內釘）釘（股骨髁上帶鎖髓內釘）基本器械基本器械l錘錘l開孔器開孔器l擴孔器擴孔器l導針導針l擴髓器擴髓器l手柄手柄l打入器打入器髓內釘應用髓內釘應用n股骨股骨n脛骨脛骨n肱骨肱骨n前臂前臂n鎖骨鎖骨髓內釘的并發癥髓內釘的并發癥u感染感染u骨折畸形愈合：骨折畸形愈合： 外旋，外旋，扭轉，外翻，內翻，成扭轉，外翻，內翻，成角角u脂肪栓塞脂肪栓塞u肺栓塞肺栓塞u血栓形成血栓形成u骨折不愈合、骨不連骨折不愈合、骨不連u肢體短縮肢體短縮u神經損傷神經損傷感染感染早期認為開放骨折是髓內釘的禁忌證早期認為開放骨折是髓內釘的禁忌證。開放骨折術后感染的發生率取決于軟組織的損傷狀況和開放骨折術后感染的發生

9、率取決于軟組織的損傷狀況和污染程度以及軟組織的處理方式。污染程度以及軟組織的處理方式。較細的髓內釘會增加感染的機會較細的髓內釘會增加感染的機會；非擴髓帶鎖髓內釘固非擴髓帶鎖髓內釘固定相對較差，骨斷端有微動以及空腔殘留，易于細菌生長。定相對較差，骨斷端有微動以及空腔殘留，易于細菌生長。采用采用擴髓擴髓和和有限擴髓固定有限擴髓固定，不僅可提高骨折斷端的穩定，不僅可提高骨折斷端的穩定性，同時能避免死腔的產生性，同時能避免死腔的產生。脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征( (F Fat at E Embolism mbolism S Syndromeyndrome，FES)FES)長管骨長管骨骨折骨折FESF

10、ES的發生率為的發生率為0.50.5% % 2 2% % 。擴髓與非擴髓對肺通氣功能無明顯影響。擴髓與非擴髓對肺通氣功能無明顯影響。擴髓時擴髓時手法要手法要輕輕柔柔，切忌用力過猛粗暴操作，切忌用力過猛粗暴操作。目前診斷目前診斷FESFES仍采用仍采用Gurd197Gurd1971 1年提出的標準，待確診后年提出的標準，待確診后再予以治療將延誤最佳治療時機，可能出現嚴重后果。再予以治療將延誤最佳治療時機，可能出現嚴重后果。骨折骨折延遲延遲愈合愈合與骨不連與骨不連影響影響髓內釘固定術后髓內釘固定術后骨折愈合的因素多種多樣，分析原因骨折愈合的因素多種多樣，分析原因可能有可能有: : p 骨折端軟組織

11、嵌夾骨折端軟組織嵌夾; ;p 橫斷骨折斷端分離橫斷骨折斷端分離; ; p 患者年齡較大患者年齡較大; ; p 開放骨折、嚴重軟組織損傷、局部血運破壞嚴重或感染開放骨折、嚴重軟組織損傷、局部血運破壞嚴重或感染; ; p 髓內釘固定不牢固髓內釘固定不牢固; ;p 合并糖尿病或其他消耗疾病。合并糖尿病或其他消耗疾病。鄰近關節疼痛鄰近關節疼痛髓內釘的置入至少會涉及髓內釘的置入至少會涉及1 1個關節附近的軟組織甚至關節囊。個關節附近的軟組織甚至關節囊。脛骨平臺關節面內外側半月板前緣有膝橫韌帶連接，脛骨結脛骨平臺關節面內外側半月板前緣有膝橫韌帶連接，脛骨結節上方至此處形成一安全區。如置釘點太靠上或應用直徑

12、節上方至此處形成一安全區。如置釘點太靠上或應用直徑過大過大的髓內釘，可引起關節內結構的損傷，造成術后膝關節痛。的髓內釘，可引起關節內結構的損傷，造成術后膝關節痛。髓內釘近端突出髓內釘近端突出及及異位骨化異位骨化是是股骨髓內釘術后髖部疼痛股骨髓內釘術后髖部疼痛的主的主要原因。要原因。髓內釘近端突出，髓內釘近端突出，近端鎖釘刺激近端鎖釘刺激以及以及肩袖受干擾肩袖受干擾是是肱骨髓內肱骨髓內釘術后并發肩部疼痛釘術后并發肩部疼痛的主要原因的主要原因醫源性骨折醫源性骨折醫源性骨折醫源性骨折主要指的是髓內釘內固定術中操作不當造成主要指的是髓內釘內固定術中操作不當造成的繼發骨折。的繼發骨折。術中應注意術中應注意: :入釘點選擇不準確會導致近端骨折入釘點選擇不準確會導致近端骨折。 擴髓不可強行推進擴髓不可強行推進。擴髓入口應與進釘方向一致擴髓入口應與進釘方向一致。 髓內釘插入遠端時忌用暴力。髓內釘插入遠端時忌用暴力。髓內釘操作髓內釘操作要求：要求：a.a.熟悉和掌握各種髓內釘的使用熟悉和掌握各種髓內釘的使用 特殊或非常用的應該在術前了解特殊或非常用的應該在術前了解 b.b.人員盡可能相對固定人員盡可能相對固定c.c.和手術醫生有良好溝通和手術醫生有良好溝通d.d.細心，周到細心，周到具體要求具體要求術前清點器械術前清點器械如有疑問及時通知如有疑問及時通知植入物是否備齊，規格不齊應了解情況植入物