1、室性心律失常的危險分層室性心律失常的危險分層和處理和處理鄭州市第七人民醫院鄭州市第七人民醫院袁義強袁義強室性心律失常的分類室性心律失常的分類 以心電圖表現分類以心電圖表現分類 室性早搏、室性心動過速、室顫室性早搏、室性心動過速、室顫 以有無基礎心臟病分類以有無基礎心臟病分類 不合并器質性心臟病不合并器質性心臟病 合并器質性心臟病合并器質性心臟病 以預后分類以預后分類 良性：良性：無器質性心臟病者發生的室性心無器質性心臟病者發生的室性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動過律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動過 速速。 室性心律失常的分類室性心律失常的分類 有預后意義：有預后意義：有器質性心臟病

2、，其有器質性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速。性心動過速。 惡性或致命性：惡性或致命性：有器質性心臟病，有器質性心臟病，其心律失常為持續室性心動過速或心室其心律失常為持續室性心動過速或心室顫動。顫動。室性心律失常的危險分層室性心律失常的危險分層 lown分級_等級 定義_0 無室性早搏i 室性早搏30個/hii 室性早搏30個/h iii 多形性室性早搏室性心律失常的危險分層室性心律失常的危險分層 iva 成對連發的室性早搏 ivb 3個連發的室性早搏 v r on t室性早搏 _ lown分級是在70年代初期,根據當時ccu中ami早期

3、中室早與可能預后關系,存在以下不足:室性心律失常的危險分層室性心律失常的危險分層 只列出了室早的頻發復雜程度 忽略了患者的心臟情況 忽略了患者的全身情況 即使ami患者,相當數量的室顫發作前并無頻發或復雜的室早 應用lown分級對室性心律失常進行危險分層不全面室性心律失常的危險分層與處理室性心律失常的危險分層與處理 無器質性心臟病的室早和室速無器質性心臟病的室早和室速 有器質性心臟病的室早和非持續性室速有器質性心臟病的室早和非持續性室速 有器質性心臟病的持續室速和室顫有器質性心臟病的持續室速和室顫無器質性心臟病的室性早搏無器質性心臟病的室性早搏良性室性早搏的確定：良性室性早搏的確定： 應該避免

4、將器質性心臟病漏診的情況應該避免將器質性心臟病漏診的情況 目前存在的更明顯的問題是將這種早搏作為器質性目前存在的更明顯的問題是將這種早搏作為器質性心臟病的診斷根據。心臟病的診斷根據。 年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病病 室性早搏確實可以與某些心血管系統的疾病并存，室性早搏確實可以與某些心血管系統的疾病并存，但互相之間卻沒有因果關系但互相之間卻沒有因果關系 醫生應當進行詳細的工作以確定早搏是否屬于良性。醫生應當進行詳細的工作以確定早搏是否屬于良性。無器質性心臟病的室性早搏的無器質性心臟病的室性早搏的治療治療無器質性心臟病的室性早搏的射無器

5、質性心臟病的室性早搏的射頻導管消融頻導管消融 適應癥 頻發室早二聯律或三聯律 癥狀嚴重, 影響生活、工作、學習 起源部位： 左、右室流出道 左、右室流入道 左、右室間隔部及側壁 起搏標測、消融成功率高、并發癥率低無器質性心臟病的室速無器質性心臟病的室速 特發性室速，一般不合并有器質性心臟病，特發性室速，一般不合并有器質性心臟病，發作時有特征性心電圖圖形發作時有特征性心電圖圖形 可分為起源于右室流出道（偶可起源于左可分為起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）的特發性室速和左室特發性室室流出道）的特發性室速和左室特發性室速速 發作終止后竇律時可出現發作終止后竇律時可出現t波繼發性改變波繼發性改變

6、無器質性心臟病的室速的治療無器質性心臟病的室速的治療 發作時的治療：發作時的治療： 對起源于右室流出道的特發性室速可對起源于右室流出道的特發性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、選用維拉帕米、普羅帕酮、-阻滯劑、腺阻滯劑、腺苷或利多卡因。頑固者也可用電轉復，心苷或利多卡因。頑固者也可用電轉復，心室快速刺激室快速刺激 對左室特發性室速，首選維拉帕米靜對左室特發性室速，首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效脈注射，普羅帕酮也有效 持續發作時間過長且有血流動力學影持續發作時間過長且有血流動力學影響者宜可行響者宜可行急診射頻消融急診射頻消融或電轉復或電轉復無器質性心臟病的室速預防無器質性心臟病的室速預防 對右

7、室流出道室速，對右室流出道室速，-阻滯劑，維拉帕米阻滯劑，維拉帕米和地爾硫卓。如果無效，可換用和地爾硫卓。如果無效，可換用ic類（如普羅類（如普羅帕酮、氟卡尼）帕酮、氟卡尼）,胺碘酮和索他洛爾的有效率為胺碘酮和索他洛爾的有效率為50%左右左右 對左室特發性室速，可選用維拉帕米，對左室特發性室速，可選用維拉帕米，160-320mg/天天 特發性室速可用射頻消融根治，成功率很特發性室速可用射頻消融根治，成功率很高高(90%以上）以上）無器質性心臟病的室速的射頻導無器質性心臟病的室速的射頻導管消融管消融 起源部位 左、 右室流出道，左室間隔部及游離壁 標測方法 起搏標測 激動順序標測 消融特點 成功

8、率高 左室間隔部室速要預防傳導阻滯的發生室性心律失常的危險分層和處理室性心律失常的危險分層和處理 無器質性心臟病的室早和室速無器質性心臟病的室早和室速 有器質性心臟病的室早和非持續性室速有器質性心臟病的室早和非持續性室速 有器質性心臟病的持續室速和室顫有器質性心臟病的持續室速和室顫一級預防一級預防有危險因素但尚未有致命的快速室性心有危險因素但尚未有致命的快速室性心律失常發作律失常發作二級預防二級預防 已有威脅生命的室性心律失常史已有威脅生命的室性心律失常史 無威脅生命快速室性心律失常發作史無威脅生命快速室性心律失常發作史 心肌梗塞后心肌梗塞后 心力衰竭，心力衰竭，ef 頻發室早頻發室早 電生理

9、誘發電生理誘發 + 有器質性心臟病的室性早博的治有器質性心臟病的室性早博的治療療 基礎心臟病的治療是首要的任務基礎心臟病的治療是首要的任務 注意尋找有無造成早搏的誘因注意尋找有無造成早搏的誘因 心肌缺血，交感神經和兒茶酚胺系統的過度興心肌缺血，交感神經和兒茶酚胺系統的過度興奮，腎素奮，腎素-血管緊張素系統的激活，電解質紊血管緊張素系統的激活，電解質紊亂等使猝死的危險增加。亂等使猝死的危險增加。 -受體阻滯劑和轉換受體阻滯劑和轉換酶抑制劑都已證實有療效酶抑制劑都已證實有療效,糾正電解質紊亂。糾正電解質紊亂。 一般不要使用一般不要使用i類抗心律失常藥，如果早博很類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多

10、形復雜室早，可以使用多，或有多形復雜室早，可以使用iii類藥物類藥物 有器質性心臟病的非持續性室速有器質性心臟病的非持續性室速 發生于器質性心臟病患者的非持續室速很可能發生于器質性心臟病患者的非持續室速很可能是惡性室性心律失常的先兆是惡性室性心律失常的先兆 應該認真評價預后并積極尋找可能存在的誘因應該認真評價預后并積極尋找可能存在的誘因 心腔內電生理檢查是評價預后的方法之一心腔內電生理檢查是評價預后的方法之一 有器質性心臟病的非持續性室速有器質性心臟病的非持續性室速的一級預防的一級預防電生理檢查進行誘發試驗電生理檢查進行誘發試驗 可以誘發持續室速：可以誘發持續室速： 安裝安裝icd（madit

11、適應癥）適應癥） 無條件安裝者按持續性室速進行藥物治療無條件安裝者按持續性室速進行藥物治療 射頻消融射頻消融 未誘發出持續室速：未誘發出持續室速： 藥物治療藥物治療射頻消融射頻消融icdicd在一級預防中的應用在一級預防中的應用（摘自（摘自20022002年年acc/aha/naspeacc/aha/naspe指南）指南） 既往心梗、左室功能不全且電生理試驗中誘發既往心梗、左室功能不全且電生理試驗中誘發持續持續vt,不能被不能被i類抗心律失常藥物所終止（類抗心律失常藥物所終止（i，證據級別證據級別a) 心肌梗死后心肌梗死后1個月或冠狀動脈搭橋手術后個月或冠狀動脈搭橋手術后3個月個月左室射血分數

12、小于等于左室射血分數小于等于30% (iia，證據級別，證據級別 b)有器質性心臟病的非持續性室速有器質性心臟病的非持續性室速的治療的治療藥物治療：藥物治療： 治療器質性心臟病治療器質性心臟病 糾正如心力衰竭、電解質紊亂、洋地糾正如心力衰竭、電解質紊亂、洋地黃中毒等誘因黃中毒等誘因 應用應用-阻滯劑有助于改善癥狀和預后阻滯劑有助于改善癥狀和預后 對于上述治療措施效果不佳且室速發對于上述治療措施效果不佳且室速發作頻繁，癥狀明顯者可以按持續性室作頻繁，癥狀明顯者可以按持續性室速用抗心律失常藥，預防或減少發作速用抗心律失常藥，預防或減少發作 射頻消融治療（成功率較低）射頻消融治療（成功率較低）室性心

13、律失常的危險分層和處理室性心律失常的危險分層和處理 無器質性心臟病的室早和室速無器質性心臟病的室早和室速 有器質性心臟病的室早和非持續性室速有器質性心臟病的室早和非持續性室速 有器質性心臟病的持續室速和室顫有器質性心臟病的持續室速和室顫有器質性心臟病的持續室速、室顫有器質性心臟病的持續室速、室顫 （摘自（摘自“心律失常藥物治療建議心律失常藥物治療建議”） 發生于器質性心臟病患者的持續性室速多預后發生于器質性心臟病患者的持續性室速多預后不良，容易引起心臟性猝死不良，容易引起心臟性猝死 除了治療基礎心臟病、認真尋找可能存在的誘除了治療基礎心臟病、認真尋找可能存在的誘發因素外，必須及時治療室速本身發

14、因素外，必須及時治療室速本身 常見的誘發因素包括心功能不全、電解質紊亂、常見的誘發因素包括心功能不全、電解質紊亂、洋地黃中毒等洋地黃中毒等 對室速、室顫的治療包括終止發作和預防復發對室速、室顫的治療包括終止發作和預防復發急性心律失常處理程序急性心律失常處理程序進 一 步 評 價 和 治 療房 顫進 一 步 評 價 和 治 療窄 qrs心 動 過 速進 一 步 評 價 和 治 療室 上 速心 功 能 好電 轉 復普 魯 卡 因 胺 、 胺 碘 酮電 轉 復胺 碘 酮診 斷 不 清進 一 步 評 價 和 治 療室 速鑒 別 診 斷寬 qrs心 動 過 速單 形 或 多 形 室 速穩 定準 備 電

15、轉 復不 穩 定血 流 動 力 學 評 價穩定的單形或多形室速處理程序穩定的單形或多形室速處理程序普魯卡因胺索他洛爾胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步電轉復ef單形室速注意；可能需直接電轉復心功能不好：胺碘酮利多卡因電轉復-阻滯劑利多卡因胺碘酮普魯卡因胺正常qt病因治療鎂劑起搏異丙腎上腺素利多卡因長qt糾正電解質多形室速評價有無qt延長穩定室速持續室速：終止發作持續室速：終止發作血流動力學穩定的室速：血流動力學穩定的室速： 可首先進行藥物治療可首先進行藥物治療 應用的藥物為靜脈普魯卡因胺（應用的藥物為靜脈普魯卡因胺（a）、索他洛爾）、索他洛爾（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）和）和-阻滯

16、劑阻滯劑 利多卡因終止室速相對療效不好，但半衰期短，便利多卡因終止室速相對療效不好，但半衰期短，便于連續使用其他藥物于連續使用其他藥物 有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮 心功能好者也可試用普羅帕酮心功能好者也可試用普羅帕酮 可以使用電轉復可以使用電轉復 原則上試用一種藥物，若無效，應盡快電轉復原則上試用一種藥物，若無效，應盡快電轉復持續室速：終止發作持續室速：終止發作 對反復多次發作者，應在電轉復的基礎上對反復多次發作者，應在電轉復的基礎上使用藥物使用藥物 可以考慮安裝臨時起搏電極進行快速刺激可以考慮安裝臨時起搏電極進行快速刺激終止終止 可考慮使用大劑量胺碘酮，

17、必要時聯合可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時聯合b類藥物（利多卡因、美西律）或類藥物（利多卡因、美西律）或-阻阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）持續室速：終止發作持續室速：終止發作多形性室速：多形性室速： 一般血流動力學不穩定，可蛻變為室顫一般血流動力學不穩定，可蛻變為室顫 血流動力學不穩定者應按室顫處理血流動力學不穩定者應按室顫處理 血流動力學穩定者應鑒別有無血流動力學穩定者應鑒別有無qt延長延長 不伴不伴qt延長的多形性室速延長的多形性室速 病因治療病因治療 缺血者可使用缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮（其他情況可用胺碘酮（b）、利多卡因）

18、、利多卡因（b）、普魯卡因胺（）、普魯卡因胺（b）、索它洛爾）、索它洛爾（b）、）、-阻滯劑（未確定類）阻滯劑（未確定類）持續室速：終止發作持續室速：終止發作 伴伴qt延長的多形性室速延長的多形性室速 糾正電解質紊亂 鎂劑 起搏 異丙腎上腺素 利多卡因 禁用胺碘酮、索它洛爾胺碘酮、索它洛爾室顫和有血流動力學障礙的持續室速：室顫和有血流動力學障礙的持續室速：終止發作終止發作 首先進行首先進行3次除顫（次除顫（類）類） 不能轉復或無法維持穩定灌注節律者應按治療不能轉復或無法維持穩定灌注節律者應按治療程序進行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）程序進行治療（包括腎上腺素、氣管插管等） 抗心律失常藥首選胺

19、碘酮（抗心律失常藥首選胺碘酮（b） 利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）室顫室顫/無脈搏室速處理程序無脈搏室速處理程序再次除顫抗心律失常藥物胺碘酮 利多卡因鎂劑（低鎂）、普魯卡因胺考慮應用堿性藥物再次除顫（1次）腎上腺素1mgiv，35分重復或加壓素40iu iv，1次次級abcd（進一步評價和治療）3次除顫后仍為持續或復發室速/室顫初級abcd（基礎cpr和除顫）icdicd在二級預防中的應用在二級預防中的應用（摘自（摘自20022002年年acc/aha/naspeacc/aha/naspe指南）指南） 非短暫或可逆性原因的室速或室顫引起心臟驟非短暫或可逆性

20、原因的室速或室顫引起心臟驟停停 (i.證據級別證據級別a) 與器質性心臟病有關的自發持續性室速與器質性心臟病有關的自發持續性室速 (i.證據證據級別級別b) 暈厥原因不明，電生理試驗誘發與臨床相關的暈厥原因不明，電生理試驗誘發與臨床相關的有血流動力學意義的室速，藥物治療無效有血流動力學意義的室速，藥物治療無效 (i.證證據級別據級別b) 無器質性心臟病的自發持續室速，不服從其他無器質性心臟病的自發持續室速，不服從其他治療治療 (i.證據級別證據級別c)持續室速或室顫：預防發作持續室速或室顫：預防發作類藥物在治療中的地位明顯下降類藥物在治療中的地位明顯下降 a類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治

21、療，類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他其他a藥物若無明確適應癥不應使用藥物若無明確適應癥不應使用 b類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時可考慮與美西律合用時可考慮與美西律合用 c類藥我國現常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也類藥我國現常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認為屬認為屬c類。由于明顯的負性肌力作用，負性類。由于明顯的負性肌力作用，負性傳導作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功傳導作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時耐受性下降，在伴有器質性心臟病的室能不全時耐受性下降，在伴有器質性心臟病的室性心律失常的治療中應慎用。性心律失常的治療中應慎

22、用。持續室速或室顫：預防發作持續室速或室顫：預防發作-阻滯劑的應用日益增多阻滯劑的應用日益增多 -阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用減少心衰病人的總死亡率，提倡使用 在已使用胺碘酮的病人，聯合使用在已使用胺碘酮的病人，聯合使用-阻滯劑的呼阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨胺碘酮療效不理想者聲甚高，一般用于單獨胺碘酮療效不理想者 不宜用具有內源性擬交感作用的藥品。其他制劑不宜用具有內源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的材料證實哪一種有特殊的優目前沒有直接比較的材料證實哪一種有特殊的優越性越性抗心律失常藥物預

23、防發作目前以抗心律失常藥物預防發作目前以類胺碘酮類胺碘酮為主為主持續室速：預防發作持續室速：預防發作（摘自（摘自“心律失常藥物治療建議心律失常藥物治療建議”） 可以排除急性心機梗死、電解質紊亂或藥物等可以排除急性心機梗死、電解質紊亂或藥物等可逆性或一過性因素所致的持續性室速是可逆性或一過性因素所致的持續性室速是icd的明確適應證的明確適應證 無條件安置無條件安置icd的患者可給予胺碘酮治療的患者可給予胺碘酮治療 單用胺碘酮無效或療效不滿意者可以合用單用胺碘酮無效或療效不滿意者可以合用-阻阻滯劑滯劑 心功能正常的患者也可選用索他洛爾或普羅帕心功能正常的患者也可選用索他洛爾或普羅帕酮酮 射頻消融亦是預防室速發作的一個方法射頻消融亦是預防室速發作的一個方法 器質性心臟病室速的射頻消融 器質性心臟病室速射頻消融的特點 成功率低（50%） 標測復雜、費時 復發率高 使用carto或ensite可以提高成功率 使用鹽水消融導管可以提高成功率 器質性心臟病室速的射