1、急 性 心 肌 梗 死 的 護 理 查 房 急性心肌梗死急性心肌梗死非心律非心律失失 常常 定義定義定 義冠狀動脈急性閉 塞，血流中斷， 所引 起的局部心肌缺血 性壞死 。臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 先兆先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動時心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。 疼痛疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不緩解，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感。 心律失常心律失常：以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴重，是早期死亡的主要原因。下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。臨

2、臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)全身癥狀全身癥狀：發(fā)熱，心動過速，血沉增快。胃腸道癥狀胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛低血壓和心源性休克低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細而 快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降。心力衰竭心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽。體征體征：通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降。特征性心電圖特征性心電圖 1，st段弓背向上抬高 2，冠狀t，t波倒置 3，病理性q波（寬而深的q波）血清心肌酶 心肌肌鈣蛋白（特異性指標） 肌紅蛋白（出現(xiàn)最早）心肌酶心肌酶起病起病高峰高峰恢復(fù)恢復(fù)ctni3-4h11-12h7-10dctnt3-4h24

3、-48h10-14d肌紅蛋白2h內(nèi)12h內(nèi)24-48h 如如 何何 診診 斷斷 典型臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)特征性的心電圖改變特征性的心電圖改變血清心肌酶的改變血清心肌酶的改變 治治 療療 一、監(jiān)護和一般治療：一、監(jiān)護和一般治療：1.1.監(jiān)護。監(jiān)護。2.2.休息：臥床休息休息：臥床休息2 2周。周。3.3.吸氧。吸氧。二、對癥處理：二、對癥處理：（一）解除疼痛：應(yīng)盡早解除疼痛（一）解除疼痛：應(yīng)盡早解除疼痛, ,一般可肌注杜冷丁一般可肌注杜冷丁5050100mg,100mg,或嗎啡或嗎啡5 510mg,10mg,為避免惡心嘔吐可同時給予阿托為避免惡心嘔吐可同時給予阿托品品0.5mg 0.5mg 肌注

4、。肌注。 （二）控制休克：有條件者應(yīng)進行血流動力學(xué)監(jiān)測（二）控制休克：有條件者應(yīng)進行血流動力學(xué)監(jiān)測, ,根據(jù)中根據(jù)中心靜脈壓心靜脈壓, ,肺毛細血管楔嵌壓判定休克的原因肺毛細血管楔嵌壓判定休克的原因, ,給予針對性給予針對性治療。治療。（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。重要原因。（四）治療心力衰竭：嚴格休息（四）治療心力衰竭：嚴格休息, ,鎮(zhèn)痛或吸氧外鎮(zhèn)痛或吸氧外, ,可先用利可先用利尿劑尿劑, ,常有效而安全。常有效而安全。三、挽救瀕死心肌三、挽救瀕死心肌, ,縮小梗塞范圍縮小梗塞范圍. .溶血栓治療溶血栓治療, ,

5、目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。 四、心肌梗死急性期的介入性治療主要包括冠狀動脈內(nèi)四、心肌梗死急性期的介入性治療主要包括冠狀動脈內(nèi)溶栓術(shù)溶栓術(shù), ,冠狀動脈內(nèi)血栓吸引術(shù)和急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)冠狀動脈內(nèi)血栓吸引術(shù)和急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)成形術(shù)(ptca)(ptca)或急診或急診ptca+ptca+冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)(ics (ics ）病 例 導(dǎo) 入患者基本情況 姓名：王忠苗 床號：ccu-1 性別：男 年齡：42歲 入院時間：2013-11-18 主訴：持續(xù)胸骨后壓榨樣疼痛1個半小時 診斷：1、冠心病 2、急性廣泛前壁心肌梗死現(xiàn)病史

6、 患者于1個半小時前打羽毛球后突然發(fā)作持續(xù)性胸骨后壓榨樣悶痛，位于胸骨后，范圍約巴掌大小，胸痛程度較劇烈，出冷汗，有惡心感，無嘔吐，無放射至肩背部及左手，無氣促、心悸，胸痛呈持續(xù)性，休息無明顯緩解，行心電圖檢查診斷“冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死”。起病以來無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無咯血、夜間陣發(fā)性呼吸困難，無腹痛、黃疸、黑便，無腰痛、血尿，精神、胃納欠佳，無明顯消瘦。 體溫：36.8c、脈搏67次/分 呼吸：20次/分 血壓：112/90mmhg。一般情況既往史：有高血脂病史，否認高血壓、冠心病。 個人史：原籍出生長大，無疫水、疫區(qū)接觸史。每天吸煙40支、無嗜酒好。婚姻史：已婚已育。家族史：無相關(guān)

7、病史。過敏史：否認藥物、食物過敏史。專科檢查 雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音；心前區(qū)無異常搏動、無震顫及心包磨擦感、扣診心濁音界正常，心率67次/分，律齊，各瓣膜聽診未聞及病理性雜音。 輔助檢查1、tnt50ng/ml;bnp60pg/ml2、心肌酶譜提示： ck：1704iu/l ckmb：163.7iu/l3、心電圖：1.竇性心律；2.室性早搏；3.st段改變4、2012-11-18 16:58行選擇性冠狀動脈造影，直接進皮冠狀動脈（前降支）介入治療術(shù)。診療計劃1、完善相關(guān)檢查。 2、降血小板、血運重建、營養(yǎng)心肌、減輕心臟負荷、穩(wěn)定易損斑塊及對癥支持治療。 3、健康教育、改善生活方式。 4、

8、2012-11-18 16:58局麻下行冠脈造影術(shù)+冠脈介入治療術(shù)。 術(shù)后處理：右下肢制動24小時。 術(shù)后注意：觀察傷口，防止血腫。 傷口愈合情況。護理診斷護理措施護 理 診 斷 p1p1 疼痛 與心肌缺血低氧有關(guān)。 p2p2 潛在并發(fā)癥 心力衰竭 與心肌受損有關(guān)。 p3p3心律失常 室上性心動過速、房顫 與心肌受損有關(guān)。 p4p4活動無耐力 與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。 p5p5有出血的危險 與抗凝藥物抗凝藥物的使用有關(guān)。 p6p6有便秘的危險 與臥床、活動少、進食少有關(guān)。 p7p7潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 心臟驟停心臟驟停 p8p8焦慮 、恐懼 與劇烈疼痛伴瀕死感及擔心疾病預(yù)后及治療費用

9、有關(guān)。 p9p9知識缺乏 與醫(yī)療信息來源受限有關(guān) 護 理 目 標 病人主訴疼痛程度減輕或消失。 心律失常能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。 能自覺避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭。 出血現(xiàn)象能及時發(fā)現(xiàn)或預(yù)防。 主訴活動耐力增強，活動后不適反應(yīng)減輕或消失。 不發(fā)生便秘。 精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，增強治愈疾病的信心。護理措施p1: 疼痛 疼痛是最突出的癥狀，與心肌缺血低氧有關(guān)。 ( (1)絕對臥床休息,避免誘發(fā)因素。 (2)低流量給氧。 (3)持續(xù)心電監(jiān)護觀察心率、心律、血壓、 神志變化，并做好記錄。 (4)觀察疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間，有 否向它區(qū)放射，并做好記錄；必要時藥物治療。 (5)指導(dǎo)放松技術(shù)如：深

10、呼吸，放松肌肉p2: 潛在并發(fā)癥 心力衰竭 與心肌受損有關(guān)。 嚴密床旁心電監(jiān)護，觀察心律、心率情況 觀察有無心衰癥狀，如呼吸困難、咳嗽咳痰、少尿、濕羅音。觀察生命體征情況。 備好搶救藥品和器械，如利多卡因、除顫儀。 避免引起猝死的誘發(fā)因素，如飽餐、用力排便、情緒激動等。p3: 心律失常 1. 儀器監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測，嚴密觀察心律、心率、血壓變化情 況，每1530分鐘記錄一次。 2. 搶救準備：備好急救藥品及器材（除顫儀、臨時起搏器、iabp儀等），隨時準備搶 救。 3. 保持大便通暢，必要時用緩瀉劑。 4. 雙路保持：24小時內(nèi)保持雙靜脈輸液通暢，根據(jù)需要可硝酸甘油及肝素鈉靜

11、滴治療。 5. 癥狀觀察：觀察有無胸痛、氣促、肢痛、發(fā)熱等癥狀發(fā)生p4: 活動無耐力 與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。 (1)急性期絕對臥床休息，限制探視。 (2)根據(jù)病情采取循序漸進方式活動。 (3)協(xié)助病人生活護理，防壓瘡護理。 (4)準確記錄出入量，控制輸液速度。p5: 有出血的危險 與低分子肝素鈉使用有關(guān) (1)注意觀察患者口腔、皮膚黏膜、穿刺口、 大小便、分泌物等有無出血情況。 (2)使用留置套管針，避免靜脈反復(fù)穿刺。 (3)各種醫(yī)療護理穿刺后延長局部壓迫止血的時間。 (4)準確使用抗凝藥物，關(guān)注用藥反應(yīng)，關(guān) 注血常規(guī)、凝血常規(guī)變化。p6: 有便秘的危險 與緊張恐懼、臥床、活動少、

12、進食少有關(guān)。 (1)評估病人排便情況,如:次數(shù)、性狀、排 便難易程度、心理顧慮等。 (2)心理疏導(dǎo)，解除思想負擔。向病人解釋 床上排便對控制病情的重要意義。 (3)囑勿用力排便，予飲食、腹部按摩指導(dǎo)。 (4)指導(dǎo)病人采取通便的措施。p7: 潛在并發(fā)癥 心臟驟停 (1) 評估患者情況，判斷心臟驟停的指標。 (2) 及早進行胸外心臟按壓，提高搶救成功的機會。 (3) 做好除顫準備，協(xié)助醫(yī)生進行電除顫。 (4) 及時評估搶救及護理效果，做好記錄。p8：焦慮 、恐懼 與劇烈疼痛伴瀕死感及擔心疾病預(yù)后及治療費用有關(guān)。1、建立一個良好舒適的休養(yǎng)環(huán)境，病室安靜、整潔；醫(yī)護人員語言要和藹可親，舉止大方，使病人

13、心情舒暢。2、嚴禁醫(yī)護人員和家屬在病人面前議論與其病情有關(guān)的問題，嚴禁在病人面前講刺激性語言，不可將過喜、過悲的事情告訴病人。3、將監(jiān)護室內(nèi)的環(huán)境、各種機器使用中出現(xiàn)的情況(如機器噪音、電板使用后皮膚搔癢等)詳細介紹給病人，使其盡快適應(yīng)環(huán)境，穩(wěn)定情緒，配合治療。4、向病人客觀的講解病情的演變，講清病情穩(wěn)定后要適量活動，讓病人了解不活動不僅不利于心功能恢復(fù)，甚至?xí)痨o脈血栓形成等并發(fā)癥。鼓勵病人活動并在活動方式和活動量上給予指導(dǎo)；在病人活動時醫(yī)護人員要密切觀察病情變化，使病人有安全感，逐步樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。p9: 知識缺乏 與醫(yī)療信息來源受限有關(guān) 以通俗的語言講解疾病相關(guān)知識及絕對臥床的重要

14、性 低鹽低脂飲食，少食多餐，忌辛辣刺激食物 講解保持情緒穩(wěn)定的重要性 講解保持大便通暢的重要性，囑勿用力排便 按時按量服藥術(shù)后護理p1:有出血的危險（腹膜后出血、局部血腫、局部顯性出血、胃腸道出血、血尿等） 與使用抗凝藥物，股動脈穿刺傷口有關(guān) i 患者住院期間及時發(fā)現(xiàn)出血的先兆，及時協(xié)助處理 o：1、休息制動：臥床休息24小時，術(shù)側(cè)下肢制動6-12小時。 2、拔管壓迫：動脈鞘管保留4-12小時，act180秒后拔管、壓迫止血，后彈性繃帶加壓包扎6-12小時，沙袋壓迫12-24小時。 3、觀察穿刺局部情況，傷口敷料是否干凈，傷口周圍皮膚有無瘀斑、血腫等，密切觀察病人皮膚黏膜及各臟有否出血現(xiàn)象，有

15、無牙齦、鼻出血，大小便性狀。 4、定時、定量準時使用抗凝藥物。p2:栓塞 o局部觀察：術(shù)側(cè)足背動脈搏動情況及術(shù)側(cè)下肢皮膚顏色、溫度及疼痛情況（雙下肢體對比）。發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，協(xié)助處理。p3:尿潴留 系因病人不習(xí)慣床上解小便而引起 1、做好心理疏導(dǎo)，解除床上排便時的緊張心理 2、誘導(dǎo)排尿，如溫水沖洗會陰、聽流水聲、熱敷，或輕輕按摩膀胱并適當加壓 3、以上措施均無效時行導(dǎo)尿術(shù)p4:造影劑反應(yīng) 1、鼓勵病人多飲水，一般飲水5001000ml，宜清淡、易消化，配制營養(yǎng)餐，避免過飽。 2、記出入量：嚴格記錄24小時出入量。p5:腰酸、腹脹 多數(shù)由于術(shù)后要求平臥，術(shù)側(cè)肢體限制活動所致，應(yīng)告訴患者當起

16、床能活動后腰酸、腹脹的癥狀會自然消失，同時可適當活動另一側(cè)肢體，床頭可抬高1530度。p6:心律失常 1. 儀器監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測，嚴密觀察心律、心率、血壓變化情 況，每1530分鐘記錄一次。 2. 搶救準備：備好急救藥品及器材（除顫儀、臨時起搏器、iabp儀等），隨時準備搶 救。 3. 保持大便通暢，必要時用緩瀉劑。 4. 雙路保持：24小時內(nèi)保持雙靜脈輸液通暢，根據(jù)需要可硝酸甘油及肝素鈉靜滴治療。 5. 癥狀觀察：觀察有無胸痛、氣促、肢痛、發(fā)熱等癥狀發(fā)生效 果 評 價 病人主訴疼痛癥狀消失。 無出血現(xiàn)象的發(fā)生。 主訴活動耐力增強。 能陳述預(yù)防便秘的措施，未發(fā)生便秘。 未發(fā)生心律失常或心力衰竭，或并發(fā)癥能得到及時處理。 病人精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。出院指導(dǎo)1、注意保暖，避免感冒。2、學(xué)會自我控制，保持良好心態(tài)。戒除不良嗜好 。3、合理飲食 向患者介紹常用食物中的營養(yǎng)含量，制定用餐計劃，堅持以清淡、低鹽、低脂、富含維生素、礦物質(zhì)食物為主，保證飲食質(zhì)量，避免暴飲暴食。4、注意休息，避免勞累，合理安排運動如步行，少量家務(wù)等。 5、遵醫(yī)囑服藥，預(yù)防再梗塞。出現(xiàn)不適，及時就醫(yī)，并定期隨訪。心肌梗死的定位導(dǎo)聯(lián)？ v1v3 導(dǎo)聯(lián) 前間壁 v3v5 導(dǎo)聯(lián) 局限前壁 v1v5 導(dǎo)聯(lián) 廣泛前壁 、avf 導(dǎo)聯(lián)