1、中樞神經系統(cns)感染的治療原則1. meningitis：為腦膜的發炎反應，可在csf中找到wbc (通常25 /“i)。 急性的腦膜炎，其臨床病程為數小時到數大，非常快,癥狀以fever>headacheconfusion> 和 coma 為主較常見 meningeal imtation,少有 focal signs o慢性的腦膜炎發作可長達數個禮拜到數個月之久。2. encephalitis:在早期便會出現 decreased mentality,女口 confusionstupois 但meningeal signs較少，臨床上很難和meningitis區分。若病人在a

2、cute stage ,其腦膜炎的影響很少，但consciousness不對時,便要懷疑是 否為encephalitis,若真的無法區分,便稱作meningo-encephalitiso腦膜在大體解剖上由外而內依次是periosteum> dura materarachnoids pia mater > brain 和 cord若 pathogens 侵犯到 epidural 和 subdural spaces,便會產生 epidinwl 或 subdural abscess若侵犯.subarachnoid space,貝u 產生 meninwis若 brain 或 cord 受到

3、侵犯，便有 brain abscess、encephalitis 或 myelitis meningitis容易且很快可被診斷出來，只要有想到，很容易早期治療。早期診斷早期治療,對預后很重要。 initial symptoms in patients with meningitis (mandell 5 h ed, 2000)headache90%fever90%meningismus85%altered sensorium>80%kemig's, brudzinskifs sign50%vomiting35%seizure30%focal findings10-20 %papi

4、lledema<1%symptoms and signs in bacterial meningitis: bacterial meningitis常見的癥狀有：頭痛、發燒、meningismus,任何一個病 人有以上三種癥狀，第一個耍想到是meningitiso所以頸部一定耍摸摸看, 是否有 neck stiffnesso另外還可能有:brudzinski *s sign、kemig， s sign> 感覺異常、嘔吐、seizure> petechiae> focal signs> papilledema 等。papilledema & acute st

5、age 大部 份是 chronic meningitis 比較多。 neck stiffness在僵直性脊椎炎、djd退化性關節炎侵犯到cspine、或陳川 性中風，也會出現。 kemifs sign是病人躺著,使hip knee joint flexion»此時將小腿抬起來時會 有resistanceo brudzinski's si如是將病人頸部抬高時,腳會縮回。lumbar puncture (lp)作 lumbar puncture 時 opening pressure (正常人約 180200mmh20)和 closing pressure都要測量。 檢體要送 ce

6、ll count、biochemistries> lactate> gram stain> acid fast stain> india ink cultures 和 cryptococcal antigen o在做lumbar puncture z前須要考慮： coma focal signdilated and nonreactive pupil 表示有腦神經的侵犯，耍懷 疑有局部的傷害。 posterior fossa lesions： 包括有 cranial-nerve abnormalitiesvomitinggait disturbance > cer

7、ebellar deficit o papilledema：為慢性,為iicp的癥狀。 在作 lumbar puncture z前要先作 ct scan,免得 puncture z后造成 brainherniationo為避免brain herniation可以使用以卜-的方法：mannitol, 20分鐘 內快速滴完；inlubation、hypewenti血ion,可快速見到效杲，把paco2降 到25-30mmhg；用小一點的針作。在 bacterial meningitis 中 csf 的異常：大部份opening pressure都會升高。需同時測serum glucose,以作為比

8、較，例如csf glucose為100 mg/dl,可 能止常，但在一個dm的患者serum glucose為400 mg/dl,這樣的csf glucose就有問題了。 csf/serum glucose ratio 在 bacterial meningitis 一般小 丁 0.31,但當 ratio 小 丁， 0.5 時就要高度，懷疑有seplic menin£itis, seplic meningitis的病原 可以是 tb、 cryptococcus,這些微生物會消耗glucose,少數的virus也會引起低的glucose level o 任何 cns condition,

9、包括 seizure> meningitisepilepsy> cancer 都會使 csf 中的protein增高。 csf 中主要有 pmn predominanceorapid diagnosis of csf: csf收集時要分管來裝，不要一次一管，因為puncture時可能不順利，而 使第一管因有trauma而rbc wbc皆升高，所以送第一管作culture最好。第二、三管再送cell counto最好在多留一管約10或15 cc作為備用的。 lactate是乳酸發酵產物，tb或fungus和細菌行無氧呼吸，因此lactate大 于35 mg/dl,可能有這些感染。若l

10、actate小于35 mg/dl,比較傾向于aseptic meningitis o若culture作不出來時，可以直接去偵測csf中的抗原，如pneumococcus、 h. inlluenzae> meningococcus group b streptococcus 可以作 coagglutination testocsf abnormalities in bacterial vs viral meningitis: bacterial meningitis 的 opening pressure 會很高,且會有 pmn predominant 的 現象。 predominant 是

11、以 50 % 作分界。 在非常 early stage 的 viral meningitis 可以是 pmn predominant,但在臨床上 不像 bacterial meningitis 那么 toxic,因此在 viral meningitis 早期有 pmn predominant的情形時，612小時內要再作一次lumbar puncture,看看有無 conversion。 viral meningitis 的人其 glucose 不會太低，csf/serum ratio 較好，protein 小 于200,但中間仍有灰色地帶，得靠臨床經驗了。most common cause o

12、f bacterial meningitis in adults: 18-50 yr s. pneumoniae n. meningitidis >50 yr s. pneumoniae n. meningitidis l monocytogenes aerobic gram-negative bacilli (e.g. kp)immunocompromised state s. pneumoniae n. meningitidis l monocytogenes aerobic gram-negative bacilli (including pseudomonas aeruginos

13、a)處理meningitis的病人：首先要先確定是acute>subacute>或chronic,區別的方法只有用history taking 去決定。當確定是 acute ju看看病人有沒有 papilledema iicp> neurologic defects 的 癥狀，如果沒有則快作個lumbar puncture,由lumbar puncture的結杲可以 判定是不是bacterial meningitis,如果是的話,則作gram stain去判定是什 么菌種引起的，再針對菌種給藥治療。例如streptococcus pneumoniae就給 penicillin

14、； listeria monocytogenes 就給 ampicillin； g（-）的菌就給第三代的 cephalosporin 當 iicp、focal neurologic sign 比較嚴重，不能作 lumbar puncture 時，可作 ct scan （不過acute meningitis情況很緊急，大概等不及ct的結果出來， 所以可以先用經驗療法給約），等ct的結果出來，看到brain里有mass, 表示是abscess, 不能作lumbar dimcture； 反z, 若沒看到 mass, 可以放心 作個puncture,去確認一下致病原是什么，以便對癥卜'藥。在a

15、cute meningitis中首重治療，病因不是那么重要，因為時間急迫，從懷 疑是meningitis到給藥只能花費30分鐘,另外急性的大都是bacterial或viral meningitis,若是viral不治療也無所謂（但herpesvirus除外）,bacterial的若 不確定是哪一種病原，就給penicillin加上第三代cephalospotin,用多種約 去亂槍打鳥。而subacute的在23小時內治療即可。chronic的則和acute 的相反，首重診斷，要清籠地知道是何種病原，才能決定治療方式,因為 chronic meningitis的病因有很多，如fungus>

16、 tb tumoi都有可能，這些病 一旦治療，用藥都耍半年到一年，而且有些藥很毒，所以還是拖個三五天, 等搞清楚病因后再治療。.治療：1. 病毒性：成人一般是會口己好，不過有做過lumbar puncture (有降低 iicp效杲)，及給予steroid iv (有減少腦膜發炎程度)會較快退燒，頭 痛也會改善很多(約13天).無space-occupying lesion,并不建議給 予 mannitol or glycerol ivd.2. 細菌性:(給予的抗生素必須能穿透bbb) haemophilus influenzae (type b)t 3rd ceph neisseria me

17、ningitides t pcn-g streptococcus pneumoniae (pneumococcus) vancomycin (pcn-resistant) or cetriaxone (pcn-intermediate) or pcn-g (pcn-sensitive) klebsiella pneumoniae 9 3rd ceph listeria moncytogenes ampicillin or pcn-g (+ aminoglycoside)造成 chronic meningitis 的病因:以 mycobacterium tuberculosis 和 crypto

18、coccus neoformans 最常見，另夕卜還有在 臺灣較少見的 treponema pallidum > coccidioides iininitis> histoplasma capsulatuin> boirelia burgdorferi mycobacterium tuberculosis:常見的有頭痛、 nausea> vomiting> apathy behavioral change> seizurefever meningismus cranial nerve palsycoma,基木上這些臨床癥狀都不很 specific, 很難與其它的病區別，又常常culture不出來，故若要和其它aseptic meningitis 鑒別診斷，主要得靠有沒有在exgmeninal area發現有tb的癥狀。(2/30 cxr finding; 10%0 miliary tb) t pza + inh + rif + emb for 2