1、腰椎間盤突出癥行椎間孔鏡治療與護理一、腰椎間盤突出癥的分型治療31、纖維環撕裂建議：保守、減壓、臭氧、射頻等42、膨出、膨出建議：保守、減壓、臭氧、射頻等53、突出、突出建議：椎間孔鏡摘除配合臭氧盤內注射建議：椎間孔鏡摘除配合臭氧盤內注射4、椎間盤脫垂或游離建議：1、若脫垂超過下位椎體1/3行手術治療，2、不到1/3可行椎間孔鏡摘除配合臭氧盤內注射5、合并有椎管骨性狹窄、合并有椎管骨性狹窄建議：椎間盤后路鏡或手術 椎間孔鏡與脊柱椎間孔鏡與脊柱 內窺鏡內窺鏡 類似，是一個配備有燈光的管子，它從病人身類似，是一個配備有燈光的管子，它從病人身體側方或者側后方（可以平可以斜的方式）進入椎間孔，在安全工

2、作三角區體側方或者側后方（可以平可以斜的方式）進入椎間孔，在安全工作三角區實施手術。在椎間盤纖維環之外做手術，在內窺鏡直視下可以清楚的看到實施手術。在椎間盤纖維環之外做手術，在內窺鏡直視下可以清楚的看到突突出的出的髓核髓核、神經根、硬膜囊和增生的骨組織。然后使用各類抓鉗摘除突出組、神經根、硬膜囊和增生的骨組織。然后使用各類抓鉗摘除突出組織、鏡下去除骨質、射頻電極封堵破損纖維環織、鏡下去除骨質、射頻電極封堵破損纖維環。 創傷小：皮膚切口僅創傷小：皮膚切口僅6mm6mm，如同一個黃豆粒大小出血不到如同一個黃豆粒大小出血不到20ml20ml，術后僅縫，術后僅縫1 1針針 。是同類手術中對病人創。是同

3、類手術中對病人創傷最小、效果最好的微創治療腰椎間盤突出的手術。傷最小、效果最好的微創治療腰椎間盤突出的手術。 二、椎間孔鏡簡介 椎間孔鏡技術于椎間孔鏡技術于1999 1999 年由美國年由美國 教授首創，教授首創，2002 2002 年德國脊柱外科學會主席年德國脊柱外科學會主席 （湯姆（湯姆. .胡蘭德胡蘭德) )教授在楊教授在楊式技術基礎上予以發展式技術基礎上予以發展, ,創新性的創新性的技術和相關的器械得到國際脊技術和相關的器械得到國際脊柱領域專家的廣泛認同柱領域專家的廣泛認同, ,已有超過千例手術的成功經驗后才開始向全世已有超過千例手術的成功經驗后才開始向全世界推廣，界推廣， 20072

4、007年進入中國。年進入中國。 椎間孔鏡椎間孔鏡: :外徑外徑 6.3mm, 306.3mm, 30度度, ,工作工作通道直徑通道直徑3.7mm 3.7mm 工作長度工作長度190mm 190mm ，注水及沖洗通道，注水及沖洗通道一、創口小一、創口小: : 背部微小切口，背部微小切口，0.5cm0.5cm至至0.7cm0.7cm，基本不留疤痕，有，基本不留疤痕，有“鑰匙孔鑰匙孔”之稱。之稱。二、疼痛輕二、疼痛輕: :患者疼痛感小，手術采取局部麻醉，患者在清醒的狀態下完成手患者疼痛感小，手術采取局部麻醉，患者在清醒的狀態下完成手術。術。三、恢復快三、恢復快: :不對骨質造成損傷，使術后恢復時間縮

5、短。不對骨質造成損傷，使術后恢復時間縮短。四、住院時間短四、住院時間短: :一般情況下手術后一般情況下手術后2 2小時可下床，即刻可以進食，當天出院，小時可下床，即刻可以進食，當天出院，一周后基本恢復，費用相對降低。一周后基本恢復，費用相對降低。五、出血少五、出血少: :術中幾乎不出血。微創手術視野清楚，加上采用雙極射頻等先進術中幾乎不出血。微創手術視野清楚，加上采用雙極射頻等先進止血器械，有助于減少出血量。止血器械，有助于減少出血量。手術入路選擇手術入路選擇1、經椎板間入路（后路）2、經安全三角入路（側路） 手術步驟1、局麻、局麻2、切小口，約、切小口，約0.5mm-0.7mm3、穿刺針刺入

6、椎間盤突出處并造影。、穿刺針刺入椎間盤突出處并造影。4、插入導絲。、插入導絲。5、沿導絲、沿導絲置入置入1 1級擴張管至盤內逐漸置入級擴張管至盤內逐漸置入2 2、3 3、4 4、5 5、6 6、級逐級擴張管及工作套筒。、級逐級擴張管及工作套筒。7 7、取出突出物、取出突出物 手術前根據突出或脫垂的髓核 位置和性質選擇側臥位或俯臥位 4.椎間孔鏡及針鏡后路操作步驟一、定位根據患者的ct或者核磁來確定穿刺位置。如下圖：第一步：體表上標出棘突正中線第二步：體表上標出病變椎間盤間隙第三步：體表上標出小關節突內側緣第六步：體表上標出突出物對側緣第五步：體表上標出突出物外側緣第四步：體表上標出硬膜囊外緣五

7、、術前準備消毒鋪巾及貼膜術前準備六、麻醉七、穿刺針穿刺穿刺針到硬膜外腔反復回抽看是否有腦脊液外滲八、置入導絲九、置入逐級擴張套管置入一級擴張套管置入二級擴張管置入三級擴張管 置入四級擴張管置入五級擴張管 置入六級擴張管十、置入工作套管 工作套管的選擇可以根據患者突出物的大小來定金屬錘固定套管十一、調節影像白平衡調節視野的白平衡讓視覺感更好十二、連接生理鹽水保持視野的清晰 剝離神經根與粘連的髓核。髓核一般位于神經根下部，應仔細剝離神經根與粘連的髓核。髓核一般位于神經根下部，應仔細辨認，鉗取亞甲藍染色髓核。工作套管將神經根和硬膜囊擋在外面辨認，鉗取亞甲藍染色髓核。工作套管將神經根和硬膜囊擋在外面只

8、顯露髓核，可以方便的應用雙極電凝或雙極射頻止血而不用擔心只顯露髓核，可以方便的應用雙極電凝或雙極射頻止血而不用擔心損傷神經根和硬膜囊，這也是傳統后路鏡損傷神經根和硬膜囊，這也是傳統后路鏡(med)(med)難以做到之處。難以做到之處。上圖髓核暴露于鏡下、髓核鉗鉗取髓核、臭氧消融髓核上圖髓核暴露于鏡下、髓核鉗鉗取髓核、臭氧消融髓核第三步: 調節影像咬除 黃韌帶進入椎管 調節灌注速度至影像清晰，清理工作套管內的殘留組織顯露黃韌帶。出血可以使用雙極射頻止血。用專用黃韌帶咬切鉗咬除黃韌帶進入椎管內。硬膜囊、神經根為硬膜外脂肪覆蓋可以用髓核鉗清除。將工作套管旋轉進入椎管內將硬膜囊擋在工作套管外只顯露神經

9、根。分離神經根和髓核，雙極電凝儀止血，修復破損纖維。硬膜囊、神經根被擋在工作套管外 只顯露髓核術后神經根的下部是切除髓核后的照片雙極射頻電極通過椎間孔鏡的工作通道 獨特設計的雙極射頻電極工作原理 電極收縮突出的髓核 電極小關節囊止血 電極汽化髓核組織 采用獨特設計的可伸屈和轉向的射頻雙極電極，鏡下達到工作區域，用于消融漂浮的絮狀物使視野清晰、止血、進一步消融髓核、收縮后縱韌帶和纖維環。 電極熱皺縮纖維環 c c型臂下看雙極射頻電極型臂下看雙極射頻電極 手術前根據突出或脫垂的髓核 位置和性質選擇側臥位或俯臥位 首先沿著脊突標記正中線，一般要旁開中線首先沿著脊突標記正中線，一般要旁開中線 1 10

10、 0-1-12 2 cm cm。第一步先標出棘突中線第一步先標出棘突中線 第二步標出病變椎間盤第二步標出病變椎間盤第三步如是l5-s1需要標出髂嵴最高點，當當c c型臂放在側位時，用型臂放在側位時，用一個長的器械，如抓鉗，幫助確定進針路線。當達到突出的髓核一個長的器械，如抓鉗，幫助確定進針路線。當達到突出的髓核時，畫一條進針路線。然后在水平距離線上再畫交叉點。此點即時，畫一條進針路線。然后在水平距離線上再畫交叉點。此點即為進針點。為進針點。交叉點就是局麻進針點 理想的進針位置是稍微到達小關節突的頭端 手術采用局麻，常用的參考配方如下(可根據情況作適當調整)：針頭插到關節突下緣 穿刺針先穿刺到上

11、關節突下緣，然后往下壓低穿刺針先穿刺到上關節突下緣，然后往下壓低針柄使穿刺針進入正位片到達小關節內緣，側針柄使穿刺針進入正位片到達小關節內緣，側位在椎體后緣。位在椎體后緣。c臂穿刺針的位置椎間盤顯影椎間盤顯影 逐步插入逐級擴張管 插入工作套管 插入套管 造影劑注射完畢后，取出注射器，從穿刺針里先插入造影劑注射完畢后，取出注射器，從穿刺針里先插入10g的導絲，導絲不能超過穿刺針，然后的導絲，導絲不能超過穿刺針，然后固定導絲退出固定導絲退出12號的穿刺針，號的穿刺針，x光定位確定正位片超過棘突、側位片上看不能進入盤內，再沿著光定位確定正位片超過棘突、側位片上看不能進入盤內，再沿著10g的導絲針插入

12、一級擴張別超過導絲，然后逐級穿入的導絲針插入一級擴張別超過導絲，然后逐級穿入2、3、4、5、6、7、級擴張管。、級擴張管。環據模型的位置環據模型的位置 正位正位c c型臂看環據的位置型臂看環據的位置 側位側位c c型臂看型臂看環據環據的位置的位置 工作套管示意圖工作套管示意圖 沿著沿著6或或7級逐級擴張管放置工作套管。設計有多種樣式的工作套級逐級擴張管放置工作套管。設計有多種樣式的工作套管以滿足不同突出的特殊需要。標準配置提供的是最常用的工作管以滿足不同突出的特殊需要。標準配置提供的是最常用的工作套管，所有工作套管的外徑都一樣是套管，所有工作套管的外徑都一樣是7.5 mm確定放好工作套管確定放

13、好工作套管以后，取出導絲和逐級擴張管以后，取出導絲和逐級擴張管.用用c型臂確定工作套管放置的位置。型臂確定工作套管放置的位置。正確的位置應該是放在神經根下方，正確的位置應該是放在神經根下方，椎間盤水平頂端正好在中線，開口椎間盤水平頂端正好在中線，開口朝向突出的髓核。朝向突出的髓核。 連接椎間孔鏡到光源和攝像機。打開光源，調節白平衡，連接椎間孔鏡到光源和攝像機。打開光源，調節白平衡，達到最佳彩色效果。把椎間孔鏡放入工作套管。調節合適的水達到最佳彩色效果。把椎間孔鏡放入工作套管。調節合適的水流量和壓力對取得良好效果很重要。插入椎間孔鏡后可以看到流量和壓力對取得良好效果很重要。插入椎間孔鏡后可以看到

14、各種組織結構。由于髓核染色，可以清楚地區別突出的髓核、各種組織結構。由于髓核染色，可以清楚地區別突出的髓核、神經根和硬脊膜。神經根和硬脊膜。鏡下看到突出髓核碎片 鏡下看到突出髓核碎片和硬膜囊 鏡下看到突出髓核碎片和神經根 摘除髓核示意圖 c型臂下顯示 椎間孔鏡下看到 椎間孔鏡下看到摘取髓核碎片椎間孔鏡下看到摘取髓核碎片 摘除的髓核碎片摘除的髓核碎片 手術后神經根清晰手術后神經根清晰可見可見 第六步: 應用雙極射頻修復殘留髓核和出血點凝血第七步： 注入臭氧，拔出工作套管，縫合切口，用無菌敷料貼敷傷口第七步：第七步：注入三氧注入三氧拔出工作套管，縫合切口，用無菌敷料貼敷傷口拔出工作套管，縫合切口，

15、用無菌敷料貼敷傷口 三、椎間孔鏡圍手術期護理術前護理術前健康宣教與心理護理： 患者容易產生緊張、 懼怕心理， 擔心手術效果。對患者做好針對性心理護理， 用通俗易懂的語言向患者講解椎間孔鏡手術的優點和操作過程， 消除患者對疾病與手術的憂慮、 恐懼， 增強戰勝疾病的信心， 積極配合治療和護理。術前護理 手術前體位訓練 椎間孔鏡手術要求患者俯臥位， 為耐受手術， 指導患者練習手術體位， 每天練習2 次， 每次30一60m in， 循序漸進， 直至能堅持1小時以上。術后護理 體位護理 患者術后回病房， 采取3 人平托搬運法， 將患者移至病床上。術后平臥4 一6h ，待呼吸、 血壓平穩后可翻身， 翻身過

16、程及翻身后要保持脊柱在一水平線， 避免扭轉， 側臥位應稍前傾， 用稍硬的枕頭置于脊柱后。術后前24小時盡量不下床，不坐立。 病情觀察 監測并記錄生命體征， 觀察雙下肢感覺、 活動情況， 了解患者腰痛癥狀有無緩解、 麻木是否減輕、 直腿抬高度數有無增加、 有無大小便功能障礙等， 并與術前做比較， 如患者下肢疼痛、 麻木不消失或較術前加重， 下肢及肛門周圍感覺喪失加重或擴大， 應立即報告醫生， 及時處理。 飲食護理 1、術前無須禁食，術后無胃腸道癥狀即刻即可進食水。 2、 指導患者合理飲食， 以增加營養、 水分的攝人， 多食含纖維的食物， 如水果、 蔬菜等， 盡量少食甜食、 面食或喝冷飲料， 以防

17、止腹脹、便秘的發生。 咳嗽的觀察與護理 術后要注意觀察患者有沒有感冒等情況，如有咳嗽，咳痰，便秘等增加腹內壓的病情，要及時處理。以防止腹內壓增加所致椎間盤內壓力增大，髓核再發突出。 大小便護理 1、術前應訓練患者在床上平臥位大小便。 2、尿色觀察。因術中使用美蘭作為顯像劑，部分美蘭被術中沖洗出來，部分經腎臟代謝，因此尿液顏色呈藍綠色，患者尿液顏色多于術后 12小時 恢復正常，無須特殊處理。 3、術后24小時 之內盡量在床上大小便，如有不能配合者，可遵醫囑下床，坐馬桶大小便，并帶腰圍。 4、如有便秘等情況不能強行排便，可使用緩瀉劑或灌腸。 康復鍛煉 功能鍛煉可增加腰背肌力， 有助于改善肌肉萎縮， 使腰背肌起到肌肉夾板作用，有利于腰背功能的恢復。向患者宣教鍛煉的意義， 幫助制定鍛煉計劃， 并予協助和指導鍛煉。 1、術后第1 天開始協助患者平臥于床上行直腿抬高訓練， 防止神經纖維粘連， 開始抬高30度， 每天活動3 次， 每次30下左右， 創口牽拉疼痛減輕后逐漸增加抬高的角度和時間， 以患者能耐受為準，逐步由被動活動變為主動活動， 直至抬高到60度以上; 2、術后第3 天開始行腰背肌功能鍛煉