1、附件3 金融機構反洗錢年度報告附表附表1報告機構基本情況表填報單位：所屬管轄人民銀行：基本信息機構名稱(全稱)金融機構編碼金融許可證號組織機構代碼報告機構編碼(法人)機構信用代碼行業類型注冊資本（人民幣萬元）設立時間是否法人機構是否外資機構所在地區經營范圍通信地址及郵編聯系電話管理架構（法人）法定代表人姓名及職務股權結構情況(前十股東)股東名稱持股比例(%)境內分支機構情況下轄一級分支機構家數下轄一級分支機構所在地區境外分支機構情況(法人)境外分支機構家數境外分支機構家數所在國家或者地區填報人:填報時間：填表說明：1.分支機構不填報“注冊資本”、“股權結構情況”、“管理架構”、“境外分支機構情

2、況”等信息。2.“報告機構編碼”是指向中國反洗錢監測分析中心報告大額和可疑交易報告的編碼。 3.“金融機構編碼”是指銀發2009363號文印發的金融機構編碼規范所稱編碼。 0 附表2報告機構現行反洗錢內控制度列表序號制度全稱制度實施時間制定單位相關文號是否年內新建是否年內修訂是否報備填報說明：1.1.本表填寫報告機構報告期末所有有效執行的制度。2.可增加行填寫。 0 附表3報告機構反洗錢崗位人員情況表全轄反洗錢部門崗位設置情況反洗錢職能部門名稱全轄專職人員數量其中：全轄從事可疑交易分析甄別人員數量本級機構專職人員數量其中：本級承擔可疑交易分析甄別人員數量全轄兼職人員數量其中：本級機構兼職人員數

3、量全轄反洗錢專職人員占全部工作人員比例全轄反洗錢專兼職人員占全部工作人員比例本級機構反洗錢人員情況項目姓名 職務辦公電話移動電話郵箱地址反洗錢專業資質從事金融工作時間從事反洗錢工作時間部門負責人重點聯系人員反洗錢部門其他專職人員填報說明：1.“反洗錢專業資質”包括監管部門、國內外權威機構或組織頒發的反洗錢專業能力、水平認可證書。2.“反洗錢兼職人員”是指非專職承擔反洗錢職責的工作人員，包括其他業務部門中明確承擔反洗錢有關工作職責的有關人員。 0 附表4報告機構客戶身份識別及風險等級分類情況表項目自然人客戶機構客戶客戶數量年末客戶數當年新增客戶數當年銷戶數客戶身份識別初次識別客戶數（含一次性業務

4、）重新或持續識別客戶數中止服務客戶數風險控制監控名單客戶數限制功能客戶數涉恐名單凍結數客戶風險等級分類（根據本機構分類標準，由高到低依次填寫）I類客戶數其中：本年調整數II類客戶數其中：本年調整數III類客戶數其中：本年調整數IV類客戶數其中：本年調整數V類客戶數其中：本年調整數填表說明：1.“監控名單客戶數”指聯合國、公安部以及人民銀行等單位正式通告的監控交易類客戶數。2.“限制功能客戶數”指對高風險或特定客戶采取限制措施的客戶數。3.本表填報范圍為報告機構（包含所轄分支機構）客戶總數。 0 附表5報告機構大額和可疑交易報告情況表項目數量可疑交易報告報送情況向中國反洗錢監測分析中心報送大額交

5、易份數其中：補正份數分析排除可疑交易份數向中國反洗錢監測分析中心報送可疑交易份數其中：補正份數向人民銀行或當地人民銀行或其分支機構報送涉案報告份數向公安機關直接報案線索數填報說明：本表僅由金融機構法人總部負責填報。附表6報告機構反洗錢宣傳情況表發起機構名稱參與機構宣傳內容宣傳方式宣傳時間受眾人數發放宣傳資料份數宣傳效果起止填報說明：可增加行填寫。 1 附表7報告機構反洗錢培訓情況表培訓主辦單位培訓內容培訓時間培訓方式參訓對象培訓天數培訓人次培訓效果起止填報說明：可增加行填寫。附表8報告機構反洗錢內部檢查（審計）情況表序號檢查實施時間主查單位被查單位發現的主要問題整改情況是否屬內審起止 填報說明

6、：可增加行填寫。附表9報告機構配合反洗錢行政調查情況表調查通知書文號實施行政調查單位配合機構名稱完成調查時間是否按時報送數據填表說明：1.“配合機構名稱”請按行政調查通知書主送單位名稱填寫。2.“是否按時報送協查數據”，以行政調查通知書要求時間為準。3.可增加行填寫。附表10報告機構接受中國人民銀行反洗錢現場檢查情況表檢查通知書號檢查時間主查單位被查單位檢查中發現的主要問題對機構處罰金額（人民幣萬元）處罰人數對個人處罰金額（人民幣萬元）整改情況起止填報說明：1.本表填報范圍為報告機構（包含所轄分支機構）接受中國人民銀行反洗錢現場檢查總數，按檢查通知書分次填寫；2.可增加行填寫。附表11報告機構

7、洗錢風險防控成果表基于反洗錢機制成功防范的風險事件名稱事件發現機構事發時間基本情況（隱去當事人和機構名稱）取得成效是否向當地人民銀行或當地人民銀行分支機構報備起止填報說明：1.本表所稱“洗錢風險防控成果”指的是報告期內取得反洗錢案件成果，或其他反洗錢風險防控的積極成效；2.可增加行填寫。附表12境外機構反洗錢工作統計表序號境外機構名稱所在國家（地區）成立時間機構類型網點數量當地反洗錢主管部門名稱報告期內接受所在國或地區反洗錢監管情況報告期內受到反洗錢處罰情況其他重大情況是否存在當地法律法規與我國反洗錢法律法規沖突的情況（如有，請另附報告說明）填報說明：1.本表由金融機構法人總部負責填報；2.本表所指境外機構是指金融機構在中華人民共和國境外設立的分支機構（包括分支機構、全資附屬機構、納入合并會計報表范圍的控股或參股機構）；3.“機構類型”欄填寫境外機