1、南陵縣醫院（六）健康指導（五）心理護理 （四）病情觀察（一）一般護理（二）用藥的護理（三）避免祛除或誘發咳嗽的因素 1. 呼吸道感染與感染后咳嗽 7. 心因性咳嗽6. 先天性呼吸道疾病3. 上氣道咳嗽綜合征 4. 胃食管反流性咳嗽2. 咳嗽變異性哮喘5. 嗜酸粒細胞性支氣管炎咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一。8 8.其他病因 (二）病因（一）兒童慢性咳嗽的定義（一）兒童慢性咳嗽的定義兒童慢性咳嗽是一個最常見的癥狀之一，在臨床實踐中，很多患兒被誤診為“上呼吸道感染”、“支氣管炎”甚至“肺炎”，因此大量使用各種抗菌藥物、糖皮質激素等，同時也少不了使用化痰止咳藥物。診斷的混亂、治療的盲目顯而易見。

2、 咳嗽也是小兒就診的最常見的主訴癥狀之一，以咳嗽作為唯一或主要癥狀，而且持續難愈的慢性咳嗽往往成為醫務人員認識上及治療上難點問題。南陵縣醫院如何認識兒童慢性咳嗽如何認識兒童慢性咳嗽一、怎樣正確認識兒童慢性咳嗽一、怎樣正確認識兒童慢性咳嗽 咳嗽反射是機體的生理反射，通過咳嗽，機體能清除咽喉部和下呼吸道中過多分泌物、清除吸入的有害顆粒和異物等，有一學者shahn通過研究提出，一個平均年齡10歲的健康兒童，1天中可有10次咳嗽，（多達34次），大多發生在白天，一旦有呼吸道感染，咳嗽次數也隨之增加，一個健康的學齡前兒童每年可以發生57次呼吸道感染，若每次持續79天，則一年中就可能有50天在咳嗽。這就說

3、明咳嗽是十分常見的癥狀，更是機體的一種正常的防御反射。 南陵縣醫院 然而，過度的、劇烈的、頻繁的咳嗽對患兒又是不利的，如：百日咳引起的面部、眼眶周圍密集的出血點，劇烈的咳嗽可以使胸內壓升至4075mm hg，造成靜脈回心血量減少，體循環靜脈壓增加；也可能造心律失常、暫時性大腦缺血，導致咳嗽暈厥、頭痛；更有甚者可引起氣胸、胃食管反流、腹直肌破裂、疝氣等；可能使基礎肺部感染擴散，肺部出血灶的再活動等。對于這一類咳嗽是需要我們醫護人員關注并積極治療的。咳嗽癥狀持續大于4周稱為慢性咳嗽（依據2007年12月中華醫學會兒科學呼吸學組制定兒童慢性咳嗽診斷與治療指南）。 (二）病因：二）病因： 臨床上引起咳

4、嗽的原因復雜，尤其是兒童的慢性咳嗽，其診斷有一定的難度，久治不愈則影響患兒身心健康和學習生活，并給家長和社會帶來額外的經濟負擔。循證醫學證據提示：兒童慢性咳嗽的病因與成人不盡相同，而不同年齡的兒童慢性咳嗽的原因也有差別。 南陵縣醫院（一）兒童慢性咳嗽的定義：（一）兒童慢性咳嗽的定義：南陵縣醫院 指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一。 例如：咳嗽伴隨呼氣性呼吸困難、聽診有呼氣相延長或哮鳴音者，往往提示胸內氣道病變如氣管支氣管炎、哮喘、先天性氣道發育異常等。 伴隨呼吸急促、缺氧或紫紺者提示肺部炎癥； 伴隨生長發育障礙、杵狀指（趾）者提示嚴重的慢性肺部疾

5、病及先天性心臟病； 伴隨有膿痰者提示肺部炎癥、支氣管擴張等； 伴隨咯血者提示嚴重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥或支氣管擴張等。南陵縣醫院二、特異性咳嗽二、特異性咳嗽目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽”。 兒童非特異性咳嗽的原因具有年齡特點，需仔細的系統評估、詳盡的病史詢問和體格檢查、胸x線片檢查，年齡適宜做肺通氣功能檢查。 南陵縣醫院指咳嗽為主要或唯一表現，胸x線片未見異常的慢性咳嗽。許多病原微生物 如百日咳桿菌、結核桿菌、病毒、肺炎支原體、衣原體等可引起呼吸道感染，是兒童慢性咳嗽常見原因，多見于小于5歲的學齡兒童。 急性呼吸道感染、咳嗽癥狀持續4周可

6、考慮為感染后咳嗽。 三、非特異性咳嗽三、非特異性咳嗽感染引致氣道上皮的完整性受到破壞和（或）纖毛柱狀上皮細胞的鱗狀化和（或）持續的氣道炎癥伴有暫時的氣道高反應性。 （1）近期有明確的呼吸道感染史； （2）咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色粘痰； （3）胸x線檢查無異常； （4）肺通氣功能正常 （5）咳嗽通常具有自限性； （6）除外引起慢性咳嗽的其他原因。 如果咳嗽超過8周，應考慮其他診斷。 南陵縣醫院2. 咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘 cva是引起兒童尤其是學齡前兒童慢性咳嗽的常見原因之一。 臨床特征：臨床特征：機制：機制：（1）持續咳嗽4周，常在夜間和（或）清晨發作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床

7、上無感染征象或經過較長時間抗生素治療無效； （2）支氣擴張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解； （3）肺通氣功能正常，支氣管激發試驗提示氣道高反應性； （4）有過敏性疾病史包括藥物過敏史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性； （5）除外其他疾病引起的慢性咳嗽。 各種鼻炎（過敏性及非過敏性）、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽，既往診斷為鼻后滴漏（流）綜合征，即：鼻腔分泌物通過鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。目前稱上氣道咳嗽綜合征。 南陵縣醫院3. 上氣道咳嗽綜合征上氣道咳嗽綜合征 臨床特征：臨床特征：（1）慢性咳嗽伴或不伴咳嗽，咳嗽以清晨或體位改變時為

8、甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復清咽、有咽后壁黏液附著感，少數患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等； （2）檢查鼻竇區可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時可見咽后壁黏液樣物附著； （3）針對性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質激素等有效； （4）鼻竇炎所致者，鼻竇x線平片或ct片可見相應改變。 胃食管反流在嬰幼兒期是一種生理現象。健康嬰兒發生率為40%65%，14個月達高峰，1歲時多自然緩解。當引起癥狀和（或）伴有胃食管功能紋亂時就成為疾病即胃食管反流病。ger在兒童患病率約15%。最新研究發現49例慢性咳嗽兒童中僅有4例ger（8.2%）。因

9、此目前還沒有確切的證據表明ger是我國兒童慢性咳嗽的常見原因。 南陵縣醫院4. 胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽臨床特點：臨床特點：（1）陣發性咳嗽，有時劇咳，多發生于夜間； （2）癥狀大多出現在飲食后，喂養困難。部分患兒伴有上腹或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等； （3）嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動過緩和背部呈弓形； （4）可導致患兒生長發育停滯或延遲。 eb于1989年由國外一學者gibso首先報告，最近一項前瞻性研究揭示，eb在成人慢性咳嗽病人中占13.5%。 eb被認為是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在兒童中的發病情況尚不明確。 （1）慢性刺激性咳嗽； （2）胸x線片正常；

10、 （3）肺通氣功能正常，無氣道高反應性； （4）痰液中嗜酸粒細胞相對百分數大于3%； （5）口服或吸入糖皮質激素治療有效。 南陵縣醫院臨床特征：臨床特征：臨床特征：臨床特征：5. 嗜酸粒細胞性支氣管炎嗜酸粒細胞性支氣管炎主要見于嬰幼兒，尤其是1歲以內。包括有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和（或）狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運動障礙、縱隔腫瘤等。有學者gormley研究報道：75%的氣管軟化兒童表現為持續性咳嗽，其機制可能與氣管軟化阻礙分泌物的排出和末梢支氣管炎性損傷等有關。本癥常被誤診為哮喘。 （1）年長兒多見； （2）日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時咳嗽消失；

11、 （3）常伴有焦慮癥狀； （4）不伴有器質性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。 南陵縣醫院兒童心因性咳嗽只能在除外抽動性疾病，并且經過行為干預或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷；咳嗽特征對心因性咳嗽只有提示作用，不具有診斷作用。 咳嗽是氣道異物吸入后最常見的癥狀，異物吸入是兒童尤其是13歲兒童慢性咳嗽的重要原因。研究發現有70%的氣道異物吸入患者表現為咳嗽，其他癥狀尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等。 咳嗽通常表現為陣發性劇烈嗆咳，也可僅表現為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張， 異物一旦進入小支管以下部位，可以無咳嗽，即所謂進入“沉默區”。 兒童較少使用血管緊張素轉換酶抑制劑，有些腎性高血壓的兒童在

12、使用acei。如：卡托普會誘發咳嗽。其機制可能與緩激肽、前列腺素、p物質分泌等有關。 通常表現為慢性持續性干咳，夜間或臥位時加重，停藥37d可使咳嗽明顯減輕及至消失。 腎上腺素受體阻斷劑，如心得安等可以引起支氣管的高反應性，故也可能導致藥物性咳嗽。 南陵縣醫院（2）藥物誘發性咳嗽）藥物誘發性咳嗽 8. 其他病因其他病因 （1）異物吸入）異物吸入2%4%的人群具有迷走神經耳支神經，這部分人群，當中耳發生病變時，迷走神經受到刺激就會引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因。 1. 1. 居室要求居室要求 保持室內空氣新鮮、流通、沒有刺激性氣味； 室內物品應簡單，不鋪地毯，不放花草，不養

13、寵物； 避免使用陳舊被褥及羽絨、海綿等填充物，被褥要勤晾曬； 用濕式掃除，最好使用吸塵器； 室內濕度宜在60左右，有利于減輕支氣管粘膜水腫及稀釋分泌物。 3. 攝入充足的水分和營養，飲食要清淡、易于消化，不宜進食具有刺激性的食物及飲料。 南陵縣醫院四、護理四、護理（一）一般護理（一）一般護理2. 保證充足的睡眠和休息，適宜活動。4. 臥位舒適，保持呼吸道通暢，臥位時頭胸部稍抬高，注意經常變換體位，以利于呼吸通暢和呼吸道分泌物的排出。 （3）耳源性咳嗽）耳源性咳嗽 明確病因，針對病因尊醫囑用藥，嬰幼兒不宜應用鎮咳藥如異丙嗪、可待因等。應以祛痰為原則，不能單純止咳；針對病因用抗生素，注意藥物的不良

14、反應。指導患者了解目前藥物的主要作用、用藥時間和使用方法，不可擅自停藥。 （1）避免接觸過敏原、受涼、煙霧的環境； （2）對鼻竇炎可進行鼻腔灌洗、選用減少充血的藥； （3）體位變化，改變食物形狀，少量多餐等對胃食管反流性咳嗽有效； （4）氣管異物者及時取出異物； （5）對于藥物誘發性咳嗽最好的方法是停藥； （6）對心因性咳嗽可給予心理療法。 南陵縣醫院（二）用藥的護理（二）用藥的護理（三）避免祛除或誘發咳嗽的因素（三）避免祛除或誘發咳嗽的因素 發現和避免誘發因素（如過敏、呼吸道感染、運動過量等）； 密切觀察病情變化，了解呼吸困難程度，準確及時尊醫囑給予正確的治療措施，并做好病情記錄； 促進排痰，保持呼吸道通暢。痰液阻塞氣道，可增加氣道阻力，加重缺氧和呼吸困難，因此促進痰液排出是重要的護理措施之一； 應注意觀察有無缺氧的癥狀，必要時給予吸氧。 根據患兒具體情況，包括了解誘因和以往發作規律，與患兒及家長共同研究，提出并采取一切必要的切實可行的預防措施，包括避免接觸過敏原；避免強烈的精神刺激和過分劇烈運動。 由于咳嗽患兒的疾病發展與其情緒狀態密切相關，因此對患兒的治療、護理不僅進行軀體治療和生活護理，還應當針對其精神因素、情緒異常進行心理治療。 了解患者的心理狀態，對其進行安慰和鼓勵，消除其緊張和焦慮； 通過暗示、說服、解釋讓患者學會轉移自己的注意力； 對兒童家庭應避免對