1、 醫療風險系指使患方或醫方遭受傷害的可能性，是一種可以有效防范、將其降低到最小程度，但不能絕對消除的風險。醫療風險的防范需要醫院管理部門從管理體制、醫療流程、規章制度等方面查找缺陷并制定相應的改進措施，建立有效的防范機制。結合目前我院實際情況，特制定本制度。 隨著社會的發展，人們對醫療質量及服務質量的要求越來越高。但由于醫療行業的特殊性，和醫學本身的許多未知性，就造成了醫療診治效果的不確定，醫療意外的不可預見性，使得醫療風險無處不在，建立醫療技術風險預警機制目的就是降低醫療風險，防范醫療糾紛，杜絕醫療事故的發生。減少給患者及其親屬帶來的傷害，減輕醫院負擔。 1、醫療管理方面 （1）各項醫療技術

2、操作無統一的規范或規范不標準。 （2）醫療活動過程或有關核心制度中存在有缺項。 （3）醫療診療技術流程的偽科學性或者過于復雜，都容易造成失誤。 （4）醫療質量管理運行中全程管理、環節管理及終末管理有制度難執行，缺乏監督機制及反饋機制。 2、醫務人員個人因素 （1）缺乏醫療風險意識 （2）醫療技術水平有限 （3）責任心不強或不遵守規章制度。 3、設備因素 （1）搶救設備的完好，能否正常運轉。 （2）檢驗科各項實驗設備的完好，給臨床醫師以重要參考標準。 根據工作和醫療活動中因失誤造成的醫療缺陷的性質、程度及后果，將技術風險預警分為三級。 （一）一級預警項目 指違反有關法律、法規、規章、操作規程和常

3、規，但尚未給患者或醫院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。 （1）上班或值班時間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒影響正常工作； （2）為患者進行診療服務過程中，不遵守職業禮儀，聊天、打手機； （3）違反職業道德和醫療保護原則，不負責任地透露或散布有關患者的情況； （4）不負責任地任意解釋醫院規定和其他科室、其他醫務人員的工作，造成患方誤會或不滿； （5）診療工作中違反醫療保險有關規定； （6）違反醫德規范，以醫謀私，吃拿卡要，收受紅包。 （1）違反首診負責制有關規定； （2）危重患者來診后，未及時開始搶救； （3）門急診醫師對3次就診未能確診的患者未安排會診或請上級醫師復診； （4）門診、急診

4、或住院醫師會診時，未在規定時限內到達，或未診查患者只看病歷進行“書面會診”或“電話會診”； （5）門急醫師不見病人即開具“住院通知單”； （6）病房醫師不查病人即開寫醫囑； （7）三級醫師查房不及時、不認真，記錄、簽名、審簽不規范、不及時； （8）住院患者病情惡化處理效果不佳時，未及時請上級醫師會診指導； （9）疑難病例未及時提請科內、科間或全院會診； （10）對需要立即執行的醫囑，醫師未通知護理人員從而導致執行延遲； （11）對危重患者未進行床頭交接班，或未按規定書寫交班記錄； （12）臨床醫師發現傳染病未按要求進行報告，出現遲報、漏報； （13）麻醉醫師對手術患者術前未查房，或術后 24小

5、時內未隨訪； （14）手術科室對重大手術未按手術分級管理權限履行報批手續； （15）手術醫師在手術后未及時診查患者，患者手術后 48小時內無主刀醫師查房； （16）錯發、漏發藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴； （17）因醫方對擇期手術準備不足，延誤手術進行；未按醫院要求上午準時開展手術； （18）供應或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成良后果； （19）護理環節未正確執行醫囑； （20）錯采標本，錯貼標簽，錯用抗凝劑等導致不能正常檢驗； （21）違反處方管理規定，藥物適應證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現錯誤，尚未造成不良后果； （22）發生嚴重工傷、重大事故、傳染病暴發

6、流行等事件時，未及時上報； （23）患者轉科治療過程中，轉出科室未提前聯系妥當或轉入科室借故拒絕或拖延轉入。 （1）搶救藥品器材質量不合格，過期失效，供應、補充、更換不及時，賬物不符； （2）設備、器材出現故障，維修不及時影響正常使用； （3）醫技科室對儀器設備疏于維護，違規操作，導致結果失真； （4）醫技科室疏于查對，弄錯標本、項目或檢查部位； （5）遺失檢查檢驗標本； （6）特殊標本、病理標本保存時間不符合上級規定； （7）檢查檢驗結果出現可疑、矛盾資料或意外陽性結果時，未進行復核、主動報告或未通知臨床科室及時重查； （8）藥劑科未能及時發現處方中用藥不當、用法錯誤、配伍禁忌、違規超量等風

7、險； （9）調配中藥處方時，對需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明； （10）調配中草藥不使用計量器具； （11）營養餐內有異物或質量、衛生達不到規定要求； （12）劃價收費錯誤，導致患方投訴； （13）計算機網絡疏于維修和管理，導致運行障礙，影響正常作。 （1）門急診醫師未及時、規范書寫門急診病歷； （2）門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史； （3）未在規定時限內完成入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄及規定應當記錄的其他資料； （4）對轉科轉院患者，未及時完成醫療記錄； （5）對意外死亡病例，未及時報告醫務部或總值班； （6）大中型手術未按手術分級管理規

8、定進行術前討論并完成討論記錄； （7）未認真履行知情同意手續，并及時、規范、嚴密地簽訂知情同意文書； （8）診療資料記錄不真實、不完善、不及時、不規范，造成安全隱患； （9）出具各種虛假診斷證明，或超越專業權限出具醫學證明； （10）各種診療記錄和資料書寫不規范、字跡潦草、簽名不正規、越權簽名或未進行審簽； （11）以刮、涂、擦等違規方式修改病歷資料； （12）診療科室、病案室保管不周，造成病歷丟失、損壞或被違規復制。 1、因發生一級風險預警引起患方投訴； 2、一年內累計發生兩次及兩次以上風險預警； 3、由于責任者的過失，造成非事故性醫療缺陷，給醫院造成經濟損失（經協商、調解或法院判決），金額

9、低于10000元人民幣。 1、一年內發生兩次及兩次以上二級風險預警； 2、由于責任者的過失，造成非事故性醫療缺陷，給醫院造成經濟損失（經協商、調解或法院判決），金額超過10000元人民幣； 3、出現醫療事件釀成醫療糾紛，雖未認定為醫療事故，但責任者過失嚴重，情節惡劣，嚴重損害了醫院聲譽； 4、發生嚴重違反醫德醫風事件，被上級通報或新聞媒體曝光，造成較壞的社會影響。 （一）各級各類查房：醫師三級查房、護理查房、臨床藥師查房、院長查房、醫德醫風查房等； （二）職能管理部門日常檢查、監督、考核、評價、分析、反饋； （三）各級各類專業技術人員日常工作中的反映和積累； （四）義務監督員提供； （五）衛生

10、行政部門和上級領導機關監督檢查提示或通報； （六）患方反映、投訴、舉報； （七）醫療糾紛、醫療事故啟示等。 醫療風險預警的實施進程可以歸納為風險識別、風險估測和風險評價三個大的階段。風險識別是對潛在的各種風險進行系統的歸納和全面的分析以掌握其性質和特征。便于確定哪些風險應予以考慮，同時分析引發這些風險的主要因素和所產生后果的嚴重性。這個階段是對風險進行定性分析的基礎工作；風險估測是通過對收集的大量資料的研究，運用概率論和數據統計等工具估計和預測風險發生的概率和損失幅度。這個階段工作是對風險分析的定量化，使整個風險管理建立在科學的基礎上；風險評價是根據專家判斷的安全指標，來確定風險是否需要處理和

11、處理的程度。 1、自查立案 醫務科、護理部、門診部、臨床科室、醫技科室、藥劑科及其他有關部門日常工作中檢查發現預警項目內容，均有權利和義務立案處理。 2、投訴立案 院辦室、投訴科、紀檢審計部門、醫務部、護理部等職能管理部門接到投訴，經核實確系風險預警內容時，應在 24小時內立案。 1、屬于自查立案的，應當限期整改并做好記錄。 2、屬于投訴立案的，應在受理投訴后48小時內通知被投訴科室并限期整改。 3、被二、三級醫療技術風險預警警示的當事科室或當事人，接到通知后最遲在48小時內必須主動作出檢討或說明，根據情節、后果、態度和整改結果作出處理。 4、經依法鑒定認定為醫療事故的醫療事件，按照處理醫療事

12、故的相關規定以及醫院有關規定處理。 1、根據警示等級、情節輕重與后果，參照態度和一貫表現，確定處罰度。 2、做出處罰決定時，要區別直接責任與間接責任，合理地確定責任者在綜合原因中應負的責任比重。 3、對于受到風險警示的部門和個人，堅持教育為主、處罰為輔的原則；對于及時發現風險、努力補救、避免重大事故發生的工作人員，應當給予一定的獎勵。1、成立專家督導組，由各科室醫療質量專管員及醫療質量委員會專家成員擔任。制定院內各科室醫療質量管理考核標準及核心制度，參與院內的醫療質量和目標管理檢查，工作形式以現場檢查，評分記入月底考核。2、設立醫療風險預警管理人員，針對已經出現的醫療事件，進行調查，設計管理程

13、序，監測管理過程，收集信息資料，改進醫療質量，杜絕此類醫療事件的再次發生，對可能發生醫療風險的各項制度，提出針對性修改意見，并給予完善。3、醫療管理部門要關注管理體制、醫療流程、操作規范、質量評價等方面內容。查看管理制度等方面有無缺陷，流程是否復雜易致操作失誤，統一醫護操作標準，使醫療操作科學化、合理化。對環節和全程管理過程中的問題給予及時反饋，加強醫療全過程的監督機制，具體的日常管理工作中要樹立風險防范意識，改進系統及制度的缺陷，不強調個人處罰，從根本上降低醫療風險。 4、嚴格外科手術準入制度，嚴格執行手術分級管理制度，嚴格專業準入制度，提高專科就診水平，嚴禁跨科別收住病人，因短期經濟利益延

14、誤病人治療時機。嚴格新技術、新項目的開展安全評估制度。嚴格執行入院告知制度。 5、加強全員的培訓力度，不斷提高全員的技術操作水平，培養醫療風險意識，培訓醫患溝通技巧、技術操作常規、各種法律法規、醫學新進展等各種知識，提高全員的綜合素質。 6、嚴格執行制度，按照制度辦事，認真落實各項規范和制度。加大由于責任心不強或不按制度辦事所引起糾紛的處罰力度。 7、保障各種醫療器械的正常運行，給予維護和保養。減少因機器原因導致的醫療糾紛。通過建立醫療風險預警機制，使醫療質量控制能夠達到四個目標。（1）安全：避免在診療過程中帶來的醫源性損害；避免診療不及時而貽誤最佳診療時間；避免在就醫過程中發生的非醫療性損傷。（2）實用：提供的服務必須有明確的科學理論依據；不能為醫院或個人利益在治療、檢查、用藥、護理過程中隨意增減項目，使服務所需費用合理。（