1、-作者xxxx-日期xxxx胸膜炎診斷與癥狀表現(xiàn)【精品文檔】病毒性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)胸膜炎一般掛呼吸內(nèi)科，胸膜炎拍片顯示有胸腔積液。病毒性胸膜炎是什么？胸膜炎又稱“肋膜炎”，是胸膜的炎癥。 為致病因素（通常為病毒或細(xì)菌）刺激胸膜所致的胸膜炎癥。胸腔內(nèi)可有液體積聚（滲出性胸膜炎）或無液體積聚（干性胸膜炎）。炎癥消退后，胸膜可恢復(fù)至正常，或發(fā)生兩層胸膜相互粘連。那么病毒性胸膜炎應(yīng)該如何進(jìn)行檢查呢？病毒比胸膜炎常呈突起的劇烈胸痛，繼而出現(xiàn)胸腔積液。潛伏期為2日一2周。病程初期.患者有不同程度的發(fā)熱，體溫一般波動在37.538.5，伴有輕度罹寒.同時有頭痛.咽痛，全身不適，輕度干咳等上呼吸道感染癥狀或皮膚

2、黏膜有出疹。12日后，迅速出現(xiàn)大范圍胸痛，疼痛呈針刺樣，并且逐漸加劇。胸痛常因深呼吸、說話、吞咽時而加劇，難以忍受.甚至出現(xiàn)大汗淋漓。疼痛也可放射到患側(cè)的肩部和上腹部。此時，常可聞及胸膜摩擦音。隨著胸膜腔滲液的迅速增多。12周后胸痛減輕。若有大量積液時，患者則出現(xiàn)氣短，呼吸音減弱，但無干濕啰音。胸腔積液大部分為單側(cè)，少數(shù)也可為雙側(cè);積液量通常少到中等量，罕有大量積液。病毒性胸膜炎出現(xiàn)胸膜腔積液后，有人認(rèn)為該病短期內(nèi)易出現(xiàn)胸膜增厚、粘連.胸腔積液呈包裹性、多房性。檢查：（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)正常或在早期略增高，但很少超12×109/L。血沉增快。（2）痰結(jié)核菌檢查：

3、痰菌陽性。（3）胸液檢查：為滲出性，透明，草黃色，比重大于1.018，利凡他試驗陽性，蛋白定量大于30g/L。（4）結(jié)核菌素試驗：陽性。（5）胸部X線檢查：中、下肺野大征密度增深陰影，少量積液時僅表現(xiàn)肋膈角變鈍。積液較多時，可見肺下野密度增加，陰影上緣自腋下向內(nèi)下方呈弧形分布。（6） 超聲波檢查：可發(fā)現(xiàn)透聲良好的液性暗區(qū)，可提示穿刺的范圍、部位、深度。癥狀：胸膜炎最常見的癥狀為胸痛。突然發(fā)生的胸痛是胸膜炎的主要癥狀。典型的胸痛為刺痛，在呼吸和咳嗽時加重，程度可有差異。可僅為隱隱不適，或僅在病人深呼吸或咳嗽時出現(xiàn)。臟層胸膜無痛感；疼痛因壁層胸膜疼痛引起。胸膜炎呈強迫側(cè)臥體位胸痛常突然出現(xiàn)，程度差

4、異較大，可為不明確的不適或嚴(yán)重的刺痛，可僅在患者深呼吸或咳嗽時出現(xiàn)，亦可持續(xù)存在并因深呼吸或咳嗽而加劇。胸痛為壁層胸膜的炎癥所致，通常出現(xiàn)于正對炎癥部位的胸壁。亦可表現(xiàn)為腹部、頸部或肩部的牽涉痛。由于深呼吸可致疼痛，故常引起呼吸淺快，患側(cè)肌肉運動較對側(cè)為弱。如果發(fā)生大量積聚，可致兩層胸膜相互分離，則胸痛可消失。大量胸腔積液可致呼吸時單側(cè)或雙側(cè)肺擴張受限，發(fā)生呼吸困難。根據(jù)胸痛的特征，常可作出胸膜炎的診斷。醫(yī)生使用聽診器可聞及一種吱吱的摩擦音，稱為胸膜摩擦音。盡管胸部X線檢查不能顯示胸膜炎，但可發(fā)現(xiàn)肋骨骨折、肺部病灶或少量胸腔積液。病毒性胸膜炎的檢查診斷【實驗室檢查】1.外周血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)基

5、本在正常范同.但也有個別病例白細(xì)胞總數(shù)達(dá)10.0 x109/L以上或3.5 x109/L以下，分類中淋巴細(xì)胞比例有所增多。2.胸部x線檢查 干性胸膜炎階段.無胸水發(fā)現(xiàn)，僅見肺紋理增粗或患側(cè)胸廓呼吸減弱;出現(xiàn)滲液300ml以上時，可見肋膈角變鈍。中等量積液在下胸部可見密度均勻陰影，其上緣呈下凹的弧形，平臥時，積液流動散開，患側(cè)整個肺野透光度減低，大量積液時，患側(cè)仝為致密陰影，有時僅肺尖尚屬透明，縱隔移向健側(cè)。當(dāng)有胸膜粘連時，膈肌被牽引上移，胸水被包裹局限，呈多房性，液體不隨體位改變而流動，陰影邊緣多光滑飽滿，胸膜增厚。葉間積液在后前位胸片上呈致密陰影，而在側(cè)位胸片上顯示梭形的葉間陰影。若有心包積

6、液，心外形則呈燒瓶狀擴大。超聲波探測胸腔積液是較靈敏的，它能診斷出100ml左右的少量胸腔積液，并可準(zhǔn)確定位和引導(dǎo)胸腔穿刺抽液。本病胸腔超聲檢查可發(fā)現(xiàn)胸腔積液、胸膜增厚、胸膜粘連等征象。4.胸液檢查 胸水為滲出性.呈草黃色，比重常高于1.016。細(xì)胞數(shù)(1006000)x106/L，以單核細(xì)胞為主。嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)可增多。糖>2.2mmol/L.蛋白>30g/L，LDH<1000IU/L，pH>7.2。胸水細(xì)菌培養(yǎng)或胸水離心沉淀物做細(xì)菌革蘭染色涂片為陰性，而向水離心沉淀物作免疫熒光染色，常可發(fā)現(xiàn)病毒抗原。在由乙型肝炎病毒引起的胸水中，常可在胸水中檢測到乙肝病毒的e抗原。5

7、.血清學(xué)檢查 在病毒感染的急性期，血清中可檢測到病毒的特異性IgM，或在急性期和恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本中，抗體滴度有4倍或4倍以上卜升。6、胸膜活檢 Takakura Y等曾報道一例傳染性單核細(xì)胞增多癥合并胸膜炎的病例，胸膜活檢發(fā)現(xiàn)胸膜血管周圍有單核細(xì)胞浸潤，免疫染色顯示浸潤細(xì)胞主要是T淋巴細(xì)胞。但通過胸膜活檢，發(fā)現(xiàn)病毒或病毒抗原，目前罕有報道。7.定量實時PCR技術(shù) Suminoe等報道通過檢測胸水中病毒核酸明確診斷在惡性淋巴瘤患兒干細(xì)胞移植后感染人類皰疹病毒6型后所引起的胸膜炎。3肺炎旁性胸腔積液( Parapneumonic effusion) 肺炎旁性胸腔積液即指因肺炎或者肺膿腫引起的胸

8、腔積液，多發(fā)生于肺部感染身體同側(cè)胸腔。據(jù)國外報道是滲出性胸液最常見的病因。此類胸液因大多數(shù)為胸膜反應(yīng)性滲出，且液量較少，隨肺炎好轉(zhuǎn)而吸收，故臨床上重視不夠。其表現(xiàn)有可能并不復(fù)雜，使用抗生素后可自然消退，有些可能很復(fù)雜須引流才能治愈。4病毒感染病毒感染引起胸腔積液的機會可能比一般估計的要高得多，有一組報道560例胸腔積液中18例為病毒性胸膜炎達(dá)3.12%。病毒性胸膜炎常急性起病,，之前可有咽痛等上呼吸道感染癥狀，發(fā)熱，伴有明顯的胸痛，胸腔積液增多時胸痛不減輕，胸腔積液形成較快，且短期內(nèi)易形成胸膜粘連、積液分房和包裹，但治療后胸腔積液吸收也較迅速，病程有自限性，兩周左右癥狀緩解。國內(nèi)有研究認(rèn)為皰疹

9、病毒感染可能是導(dǎo)致或加重胸腔積液的重要原因之一，其應(yīng)用PCR 技術(shù)分別在惡性胸腔積液、結(jié)核性胸腔積液、漏出性胸腔積液和其他不明原因胸腔積液患者的胸水標(biāo)本中皰疹病毒總檢出率達(dá)22. 8% ，HCMV 在各組中均有分布， 檢出率較其他兩種皰疹病毒高，在結(jié)核組檢出率27. 9% >其他組20. 9% > 腫瘤組14. 9% > 漏出組8. 5% 排列；同時發(fā)現(xiàn)EBV 也可以在各組中被發(fā)現(xiàn)，但檢出率較低；但而HSV 僅在結(jié)核組有1 例陽性發(fā)現(xiàn)，其余各組均無陽性結(jié)果。漏出性胸胸腔積液中皰疹病毒的檢出率較低10. 6%，可能其與免疫失衡關(guān)系不確定有關(guān)。臨床實驗診斷皰疹病毒感染可以應(yīng)用EL

10、 ISA 技術(shù)和PCR 技術(shù)，EL ISA 檢測IgM 可反映近期皰疹病毒感染但不能確定體內(nèi)是否存在皰疹病毒，PCR 檢測皰疹病毒DNA 可以確定標(biāo)本內(nèi)是否有皰疹病毒存在，EL ISA 和PCR 共同應(yīng)用對診斷皰疹病毒感染及病原學(xué)診斷可以提供更豐富的信息。EBV就象其他皰疹病毒，全世界90%的人口都能被感染 ，它能在人體終生潛伏，斷斷續(xù)續(xù)發(fā)作。EBV主要通過唾液傳播，初次感染通常發(fā)生在幼年和兒童期，而且多為亞臨床型。然而，在工業(yè)化國家，感染多發(fā)生在青春期或者在青年期，50%的患者出現(xiàn)有傳染性單核細(xì)胞增多癥。間質(zhì)性肺炎已被認(rèn)為與慢性活動性EBV感染及原發(fā)性感染有關(guān)，不論兒童和成人患者，胸腔積液都能出現(xiàn)，但卻是EBV感染的罕見并發(fā)癥。有研究者報道了40%并發(fā)胸液患者的胸液中EBV經(jīng)實時PCR檢測發(fā)現(xiàn)具有相當(dāng)高的活性，在不明原因胸液患者中這個比例甚至更高，達(dá)到了59%。而且在有明確診斷的15%胸液患者（如漏出性胸液，膿胸，惡性胸液）EBV的DNA也被發(fā)現(xiàn)。研究者認(rèn)為EBV可能是加重胸液的病因，它可能在胸液中能被再激活。2003年肆虐世界的SARS以肺實質(zhì)和間質(zhì)滲出性病變?yōu)橹鳎瑖鴥?nèi)資料多趨向于認(rèn)為胸腔積液較為少見。有人對122例青壯年為主的SARS患者的流