1、附件1基孔肯雅熱診斷和治療方案基孔肯雅熱（chikungunyafever ）是由基孔肯雅病毒 （chikungunyavirus,CHIKV）引起，經伊蚊傳播，以發熱、皮疹及關節疼痛為主要特征的急性傳染病。1952年首次在坦桑尼亞證實了基孔肯雅熱流 行，1956年分離到病毒。本病主要流行于非洲和東南亞地區，近年在印度 洋地區造成了大規模流行。一、病原學CHIKV屬于披膜病毒科甲病毒屬的Semlikiforest（ SF）抗原復合群。病毒直徑約70nm有包膜，含有3個結構蛋白（衣殼蛋白 C、包膜蛋白E1 和E2）和4個非結構蛋白（nsP1、nsP2、nsP3和nsP4）。CHIKV的基因 組為

2、不分節段的正鏈 RNA長度約為1112kb。病毒基因組編碼順序為 5' -NS1- NS2- NS3- NS4- C- E3- E2- E1-3'。通過病毒部分 E1 基因的 系統發生分析可將 CHIKV分為3個組：第1組包含了全部西非的分離株， 第2組是亞洲分離株，東、中、南部非洲的分離株構成了第3組。CHIKV可在Vero、C6/36、BHK-21和HeLa等細胞中繁殖并產生細胞病 變。對血細胞如原代淋巴細胞、 T淋巴細胞、B淋巴細胞及單核細胞等不 敏感。CHIKV可感染非人靈長類、乳鼠等動物。CHIKV對理化因素的抵抗力較弱，對酸、熱、脂溶劑、去污劑、漂白 粉、酚、70%

3、酒精和甲醛敏感。二、流行病學僅供個人學習參考（一）傳染源。人和非人靈長類動物是 CHIKV的主要宿主。急性期患者、隱性感染者 和感染病毒的非人靈長類動物是本病的主要傳染源。1. 患者：基孔肯雅熱急性期患者是主要傳染源。人患該病時，在發病后25天內可產生高滴度病毒血癥，有較強的傳染性。2. 隱性感染者：是 CHIKV的重要傳染源。3. 非人靈長類動物：在叢林型疫源地內，亦為本病的主要傳染源。已證實非洲綠猴、狒狒、紅尾猴、黑猩猩、長臂猿、獼猴和蝙蝠可自然或實驗感染CHIKV,并能產生病毒血癥。（二）傳播途徑。埃及伊蚊（Aedesaegypti）和白紋伊蚊（Ae.albopictus ）是本病的主要

4、傳播媒介。主要通過感染病毒的伊蚊叮咬而傳播。實驗室內可能通過氣溶 膠傳播，目前尚無直接人傳人的報道。（三）人群易感性。人對CHIKV普遍易感，感染后可表現為顯性感染或隱性感染。（四）流行特征。1. 地區分布：基孔肯雅熱主要分布于非洲、南亞和東南亞地區。在非洲主要流行的國家為坦桑尼亞、南非、津巴布韋、扎伊爾、塞內加爾、 安哥拉、尼日利亞、烏干達、羅得西亞、科摩羅、毛里求斯、馬達加斯加、 馬約特島、塞舌爾及法屬留尼旺島等國家和地區。在亞洲有印度、斯里蘭 卡、緬甸、越南、泰國、老撾、柬埔寨、菲律賓和馬來西亞等。2005-2007 年本病在印度洋島嶼、印度和東南亞地區廣泛流行，導致數百萬人患病。僅供個

5、人學習參考2. 人群分布：任何年齡均可感染發病，但新老疫區有差異。在新疫區或輸入性流行區，所有年齡組均可發病；在非洲和東南亞等長期流行地區，兒童發病較多。無性別、職業和種族差異。3. 季節分布：本病主要流行季節為夏、秋季，熱帶地區一年四季均 可流行。季節分布主要與媒介的活動有關。4. 輸入性：凡有伊蚊存在地區，當伊蚊達到一定密度且自然條件適合時，如有CHIKV傳入，就可能引起流行或暴發。三、發病機制與病理改變(一) 發病機制。基孔肯雅熱的發病機制目前尚不清楚，近年來的研究有如下看法。1. 病毒直接侵犯：人被感染CHIKV的蚊子叮咬，約2天后即可發病。發病后第12天是高病毒血癥期，第 34天病毒

6、載量下降，通常第 5天 消失。病毒通過其包膜上的E1、E2蛋白與巨噬細胞、上皮細胞、內皮細胞、成纖維細胞、室管壁膜細胞、小腦膜細胞等細胞上的受體結合，然后 通過網格蛋白(calthrin) 介導的細胞內吞作用進入細胞，并在細胞內復 制，導致細胞壞死和凋亡。病毒還可通過胎盤感染胎兒，導致流產或胎兒死亡。動物實驗證明病毒易侵犯新生小鼠的中樞神經系統、肝、脾及結締組織。2. 免疫機制：有研究發現，患者病后26天血清中一些細胞因子濃度增高，如干擾素：誘導蛋白-10(CXCL-10)、白細胞介素-8(IL-8)、單核 細胞化學趨化蛋白-1 ( MCP-1)和干擾素：誘導的單核因子(MIG/CXCL9)等

7、， 而且以CXCL-10增高為主。患者血清中干擾素：、腫瘤壞死因子：及Th2細僅供個人學習參考胞因子，女口 IL-1 :、IL-6、IL-10和IL-12的濃度保持在正常范圍。在恢 復期，CXCL-10和MCP-1的濃度下降，由于 CXCL-10的功能是在細胞免疫 反應中對Th1細胞起化學趨化作用，因此病情嚴重程度及進展可能與其濃 度持續在高水平相關。另外，動物實驗證明，干擾素：起著主要的抗病毒作用。（二）病理改變。1. 骨骼肌：主要感染成纖維細胞 ，在肌外膜檢測到大量的病毒，肌束 膜和肌內膜有少量的病毒，而且肌外膜可見巨噬細胞浸潤；在肌纖維基底 層可見小單核細胞。在感染 CHIKV的新生小鼠

8、中可見嚴重的壞死性肌炎， 表現為嚴重的肌纖維壞死、淋巴細胞和單核巨噬細胞浸潤。2 .關節：關節囊成纖維細胞可見病毒抗原。3 .皮膚：深真皮層的成纖維細胞可見病毒抗原。4. 中樞神經系統：小鼠實驗顯示，脈絡叢上皮細胞嚴重的空泡變性， 脈絡叢上皮細胞、室管壁膜細胞和小腦膜細胞有大量的病毒，但腦實質及 構成血腦屏障的微血管上皮細胞未見明顯改變。5 .肝臟：免疫標記及透射電鏡顯示，在病毒感染小鼠的肝竇毛細血 管上皮細胞、巨噬細胞和 Kupffer細胞可見病毒抗原及出芽。6.脾臟：在紅髓中觀察到病毒抗原。四、臨床表現本病的潛伏期為212天，通常為37天。（一）急性期。1. 發熱：病人常突然起病，寒戰、發

9、熱，體溫可達39 C，伴有頭痛、惡心、嘔吐、食欲減退，淋巴結腫大。一般發熱17天即可退熱，有的僅供個人學習參考病人約3天后再次出現較輕微發熱（雙峰熱），持續 35天恢復正常。 有些患者可有結膜充血和輕度畏光的結膜炎表現。2. 皮疹：80%的患者在發病后 25天，軀干、四肢的伸展側、手掌 和足底出現皮疹，為斑疹、丘疹或紫癜 ，疹間皮膚多為正常，部分患者伴有 瘙癢感。數天后消退，可伴有輕微脫屑。3. 關節疼痛：發熱同時，多個關節和脊椎出現疼痛、關節腫脹，可伴 有全身性肌痛。關節痛多為游走性，隨運動加劇，晨間較重。病情發展迅速，往往在數分鐘或數小時內關節功能喪失， 不能活動。主要累及小關節， 如手、

10、腕、踝和趾關節等，也可能涉及膝和肩等大關節，腕關節受壓引起的劇烈疼痛是本病的特點。關節積液少見。X線檢查正常。4. 其他：極少數患者可出現腦膜腦炎、肝功能損傷、心肌炎及皮膚 黏膜出血。（二）恢復期。急性期后，絕大多數患者的關節疼痛及僵硬狀態可完全恢復。部分患 者持續性關節疼痛和僵硬可達數周至數月，甚至3年以上。個別患者留有關節功能受損等后遺癥。五、實驗室檢查（一）一般檢查。1. 血常規檢查：白細胞計數多為正常，少數患者白細胞總數及淋巴 細胞減少、血小板輕度降低。2. 生化檢查：部分患者血清 ALT、AST肌酸激酶（CK） 升高。3. 腦脊液檢查：腦膜腦炎患者腦脊液檢查符合病毒性損傷的改變。（二

11、）血清學檢查。僅供個人學習參考1. 血清特異性IgM抗體：采用ELISA、免疫層析等方法檢測，捕獲法 檢測IgM抗體的結果較為可靠。一般情況下，發病后第1天出現IgM抗體， 第5天多數患者呈陽性。2. 血清特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光抗體測定（IFA）、免 疫層析等方法檢測。一般情況下，發病后第 2天出現IgG抗體，第5天多 數患者呈陽性。（三）病原學檢查。1. 核酸檢測：采用 RT-PCR和Real-timePCR等核酸擴增方法檢測。一 般發病后4天內在多數患者的血清中可檢測到病毒核酸。2. 病毒分離：采集發病2天內患者血清標本， 用Vero、C6/36、BHK-21 和HeL

12、a等敏感細胞進行病毒分離。六、診斷及鑒別診斷（一）診斷依據。1. 流行病學資料：生活在基孔肯雅熱流行地區或12天內有疫區旅行史，發病前12天內有蚊蟲叮咬史。2. 臨床表現：急性起病，以發熱為首發癥狀，病程25天出現皮疹， 多個關節劇烈疼痛。3. 實驗室檢查：（1）血清特異性IgM抗體陽性；（2）恢復期血清特 異性IgG抗體滴度比急性期有 4倍以上增高；（3）從患者標本中檢出基 孔肯雅病毒RNA （ 4）從患者標本中分離到基孔肯雅病毒。（二）診斷標準。1. 疑似診斷：具有上述流行病學史和臨床表現；無流行病學史者，但 具有上述典型的臨床表現。僅供個人學習參考2. 確定診斷：疑似診斷基礎上具備診斷依

13、據中實驗室檢查任一項者（三）鑒別診斷。1.登革熱：基孔肯雅熱與登革熱的傳播媒介相同，流行區域基本相同，臨床表現亦類似，與登革熱較難鑒別。基孔肯雅熱發熱期較短，關節痛更為明顯且持續時間較長，出血傾向較輕。鑒別有賴于實驗室特異性檢測。2.0' nyong-nyong 等甲病毒感染： O nyong-nyong 病毒、 Mayaro 病毒等甲病毒感染引起的臨床表現和基孔肯雅熱相似，不易根據臨床表現和 一般實驗室檢查進行鑒別，需要通過特異性檢測進行鑒別診斷。由于這些 病毒之間存在抗原性交叉，對血清學檢測結果需要仔細分析。核酸檢測和 病毒分離是鑒別這些病毒感染的主要方法。3. 傳染性紅斑：由細小

14、病毒B19引起，首先出現顴部紅斑，伴口周蒼白，25天后出現軀干和四肢的斑丘疹。關節受損表現為多關節周圍炎， 較多發生在近端指趾關節、掌關節，可侵犯腕、膝和踝關節。細小病毒B19特異性抗體和核酸檢測陽性。4. 其他：本病還需與流感、麻疹、風疹、傳染性單核細胞增多癥、風濕熱、細菌性關節炎等疾病相鑒別。七、治療本病無特效藥物治療，主要為對癥處理。（一）一般治療。發熱期應臥床休息，不宜過早下地活動，防止病情加重。采取防蚊隔離措施。（二）對癥治療。1. 降溫：對于高熱病人應先采用物理降溫。有明顯出血癥狀的患者，要避免酒精擦浴。可使用非甾體消炎藥（NSAIDs），避免使用阿司匹林類藥物。2. 止痛：關節疼痛較為嚴重者，可使用鎮痛藥物。3. 腦膜腦炎的治療：治療要點主要為防治腦水腫。可使用甘露醇、速 尿等藥物降低顱壓。4. 關節疼痛或活動障礙者可進行