1、美國胸科醫師協會第九版抗栓治療及血栓預防指南靜脈血栓栓塞性疾病最新進展vte形成的病因與誘因virchow 于1856 年提出了導致靜脈血栓形成的三因素假說：靜脈血流淤滯、血管損傷和高凝狀態。vte形成的病因與誘因（1）肢體制動：各種疾病導致的長時間臥床或肢體制動，如急性心肌梗死、主要臟器功能衰竭、腦卒中、大型手術后等；（2）靜脈受壓：如股動脈或靜脈穿刺術后壓迫止血導致下肢靜脈回流受阻，妊娠、腹腔巨大腫瘤或大量腹水導致盆腔靜脈或下腔靜脈回流受阻等；（3）靜脈曲張：主要是指深靜脈曲張，淺靜脈曲張一般不會導致血栓形成；（4）靜脈損傷：如外傷或手術累及靜脈、靜脈刺、靜脈炎等；（5）高凝狀態：各種遺傳

2、性或獲得性血栓形成傾向，如抗凝因子缺乏（抗凝血酶、c 蛋白或s 蛋白最常見）、彌漫性血管內凝血（disseminatedintravascular coagulation，dic）、抗磷脂綜合征、腎病綜合征、惡性腫瘤、大量嘔吐或腹瀉導致的脫水、藥物因素（長期口服避孕藥、激素或抗腫瘤藥物）等；病理與病理生理血栓（thrombosis） ：內膜損傷以后迅速激活內源性和（或）外源性凝血途徑，在損傷部位形成血栓。血栓的分型：白血栓（pale thrombus），紅血栓（red thrombus），混合血栓（mixedthrombus）病理與病理生理血液中存在凝血系統與抗凝血系統，凝血系統激活的同時抗凝

3、血系統也被激活。因此在早期，血栓形成與溶解是一個動態過程，這一階段血栓也最容易脫落而導致栓塞。如果促凝因素持續存在或血栓溶解不完全，未脫落的血栓可發生機化，血栓被肉芽組織取代。較大的血栓約2 周可以完全機化，此時，血栓與血管壁緊密結合不易脫落，栓塞危險顯著降低。部分血栓機化過程中有新生血管長入，使被阻塞的遠端部分血流重建。靜脈血栓形成以后，若未能形成新生血管或建立有效的側支循環，可引起局部淤血、水腫、出血，甚至壞死。血栓脫落可造成栓塞臟器缺血或壞死。vte的流行病學調查美國2001年的調查顯示，vte 每年的發病率為71/100 000，歐洲的資料與美國相似。約1/3 的患者同時合并dvt 和

4、pe，其余2/3 的患者系單純dvt。超過1/3 的vte 患者會復發，美國每年至少50 000 例患者死于vte，而由于缺乏尸檢資料，實際的死亡率可能遠高于這一數字。我國目前尚缺乏關于vte 發病率和死亡率的大規模調查。dvt 多見于下肢，也可見于盆腔和腹腔，上肢少見，但隨著鎖骨下靜脈穿刺和置管操作的增多，近年來又有升高的趨勢。臨床表現局部癥狀：肢體（多為單側）可凹性水腫，皮溫升高，沿靜脈走行區域可有局部壓痛，淺靜脈顯露（側支循環，而非淺靜脈曲張），藍色炎性疼痛癥（phlegmasia cerulea dolens）或股藍腫，白色炎性疼痛癥（phlegmasia alba dolens）或股

5、白腫，腓腸肌疼痛或壓痛、發熱及腫脹。輔助檢查d- 二聚體（d-dimers）靜脈超聲（duplex ultrasonography）靜脈造影（venography）其他檢查：阻抗容積描記法、靜脈血流描記法、放射性核素（125i 纖維蛋白原）檢查等目前已不常用，磁共振靜脈成像（magnetic resonancevenography）具有與靜脈造影類似的敏感度和特異度，但費用較高。診斷3.1. 對于懷疑首次下肢dvt的病人，建議根據臨床評價的驗前概率來選擇診斷檢查過程，而非所有病人都進行同樣的檢查（2b） 3.2. 對于首次下肢dvt驗前概率低的病人，推薦初始檢查選擇下列之一：（）中敏d-二聚體

6、，（）高敏d-二聚體，或（）近端靜脈加壓超聲（cus），而非（）不進行診斷檢查（1b），（）靜脈造影（1b），或（）全下肢超聲（us）（2b）。建議初始應用中敏（2c）或高敏（2b）d-二聚體，而非近端cus。如果d-二聚體是陰性的，推薦不進行進一步檢查，而非進一步檢查（）近端cus，（）全下肢us，或（）靜脈造影（1b）。如果近端cus陰性，相較于下列情況推薦不進一步檢查：（）1周后重復近端cus，（）全下肢us，或（）靜脈造影（1b）。如果d-二聚體陽性，建議進一步檢查近端靜脈cus，而非（）全下肢us（2c）或（）靜脈造影（1b）。如果近端靜脈cus陽性，建議治療dvt，不進行進一步檢查

7、，而非進行確認性靜脈造影（2c）。診斷3.3. 對于首次下肢dvt驗前概率中等的病人，推薦下列初始檢查之一：（）高敏d-二聚體，或（）近端cus，或（）全下肢us，而非（）不檢查（1b），或（）靜脈造影（1b）。建議初始應用高敏d-二聚體，而非us（2c）。 如果高敏d-二聚體陰性，推薦不進行進一步檢查，而非進一步下列檢查：（）近端cus，（）全下肢us，或（）靜脈造影（1b）。如果高敏d-二聚體陽性，推薦近端cus或全下肢us，而非不檢查（1b）或靜脈造影（1b）。 如果選擇近端cus作為初始檢查并且是陰性的，推薦（）1周內重復近端cus，或（）檢查中敏或高敏d-二聚體，而非不進行進一步檢查

8、（1c）或靜脈造影（2b）。對于近端cus陰性但d-二聚體陽性的病人，推薦1周內重復近端cus，而非不進一步檢查（1b）或靜脈造影（2b）。 對于有下列情況的病人：（）系列近端cus陰性，或（）單次近端cus陰性且中或高敏d-二聚體陰性，推薦不進一步檢查，而非進一步行下列檢查：（）全下肢us，或（）靜脈造影（1b）。 如果全下肢us陰性，推薦不進一步檢查，而非（）1周內重復us，（）d-二聚體檢查，或（）靜脈造影（1b）。如果近端cus陽性，推薦治療dvt，而非確認性靜脈造影（1b）。如果全下肢us發現孤立性遠端dvt，建議動態觀察除外延展，而非治療（2c）。診斷3.4. 對于首次下肢dvt驗

9、前概率高的病人，推薦檢查下列之一：（）近端cus，或（）全下肢us，而非不檢查（1b），或靜脈造影（1b）。 如果近端cus或全下肢us陽性，推薦治療dvt，而非確認性靜脈造影（1b）。 對于近端cus陰性病人，推薦另外檢查高敏d-二聚體或全下肢us或1周內重復近端cus，而非不進一步檢查（1b）或靜脈造影（2b）。推薦單次陰性近端cus和陽性d-二聚體的病人行全下肢us或1周內重復近端cus，而非不進一步檢查（1b）或靜脈造影（2b）。對于系列近端cus陰性、單次近端cus陰性和高敏d-二聚體陰性，或全下肢us陰性的病人，推薦不進一步檢查，而非靜脈造影或另外的us（對于系列近端cus陰性和單

10、次近端cus和高敏d-二聚體陰性來說為1b；對于全下肢us陰性來說為2b）。推薦對于高驗前概率的病人，中敏或高敏d-二聚體不應用作單獨的檢查排除dvt（1b）。診斷3.5. 如果沒有對懷疑首次下肢dvt的病人進行危險分層，推薦進行下列初始檢查之一：（）近端cus，或（）全下肢us，而非（）不檢查（1b），（）靜脈造影（1b），或d-二聚體檢查（2b）。 推薦對于近端cus陰性的病人進行中或高敏d-二聚體、全下肢us或1周內重復cus等檢查，而非不進一步檢查（1b）或靜脈造影（2b）。對于近端cus陰性的病人，建議d-二聚體檢查，而非常規動態cus檢查（2b）或全下肢us檢查（2c）。推薦對于單

11、次近端cus陰性和d-二聚體陽性的病人進一步在1周內復查近端cus或全下肢us，而非不進一步檢查（1b）。推薦對于下列病人：（）系列近端cus陰性，（）初始近端cus陰性及d-二聚體陰性，或（）全下肢us陰性，不進行進一步檢查，而非行靜脈造影（1b）。如果近端us陽性，推薦治療dvt，而非確診性靜脈造影（1b）。如果全下肢us發現孤立性遠端dvt，建議動態檢查排除近端延展，而非治療（2c）。3.6. 對于懷疑首次下肢dvt的病人，不推薦常規應用ct靜脈造影或mri（1c）。4.1. 對于懷疑復發下肢dvt的病人，推薦初始檢查選擇近端cus或高敏d-二聚體，而非靜脈造影、ct靜脈造影或mri（1

12、b）。如果高敏d-二聚體陽性，推薦近端cus，而非靜脈造影、ct靜脈造影或mri（1b）。對于懷疑復發下肢dvt，而初始近端cus陰性（正常或殘余直徑增加 2 mm）的病人，建議至少在進一步檢查一次cus（第7 1天）或高敏d-二聚體（如果陽性，第7 1天復查cus），而非不進一步檢查或靜脈造影（2b）。推薦對于懷疑復發下肢dvt，而高敏d-二聚體陰性，或近端cus陰性且中或高敏d-二聚體陰性，或系列近端cus陰性的病人，不進一步檢查，而非靜脈造影（1b）。如果近端靜脈cus陽性，推薦治療dvt，并且不進一步檢查，而非行確診性靜脈造影（對于在股總靜脈或腘靜脈發現新的非壓縮節段為1b，對于與同一

13、靜脈節段的先前檢查結果相比，加壓時靜脈直徑增加 4-mm為2b）。4.2. 對于懷疑復發下肢dvt，us檢查結果異常但無診斷性（例如：殘余靜脈直徑增加 4但是 2 mm）的病人，推薦進一步檢查靜脈造影（可行時）（1b）：系列近端cus（2b）或檢查中或高敏d-二聚體及系列近端cus（2b），而非其他檢查策略或治療。診斷診斷4.3. 對于懷疑同側dvt復發，且us結果異常但沒有先前檢查結果對照的病人，推薦進一步檢查靜脈造影（可行時）（1b），或高敏d-二聚體，而非系列近端cus。對于懷疑同側dvt復發，且us結果異常但沒有先前檢查結果對照，且高敏d-二聚體陰性的病人，建議不進一步檢查，而非靜脈造

14、影（2c）。對于懷疑同側dvt復發，且us結果異常但沒有先前檢查結果對照，且高敏d-二聚體陽性的病人，建議靜脈造影（可行時），而非經驗性治療復發（2c）。5.1. 對于懷疑下肢dvt的妊娠病人，推薦初始評估應用近端cus，而非其他初始檢查，包括全下肢us（2c），中敏d-二聚體（2c），高敏d-二聚體（1b），或靜脈造影（1b）。 5.2. 對于懷疑下肢dvt的妊娠病人初始近端cus陰性者，建議進一步檢查系列近端cus（第3天和第7天）（1b）或敏感d-二聚體（2b），而非不進一步檢查。推薦對于初始近端cus陰性，且后續的敏感d-二聚體檢查陰性或系類cus檢查陰性的病人，不進行進一步檢查（1b

15、），對于d-二聚體陽性病人，隨診近端cus（第3天和第7天），而非靜脈造影（1b）或全下肢us（2c）。 診斷 5.3. 對于妊娠病人，癥狀提示孤立髂靜脈血栓形成（整個下肢腫脹，伴或不伴脅腹、臀部或背部疼痛），且標準近端cus沒有dvt證據者，建議進一步檢查髂靜脈多普勒us（2c），靜脈造影（2c）或直接mri（2c），而非近端深靜脈標準系列cus。 6.1. 對于懷疑上肢dvt的病人，建議初始評估應用聯合模式 us（用多普勒或者彩色多普勒加壓），而非其他初始檢查，包括高敏d-二聚體或靜脈造影（2c） 6.2. 對于懷疑上肢dvt的病人，盡管臨床高度懷疑dvt而初始us陰性者，建議進一步檢查中

16、或高敏d-二聚體、系列us或靜脈造影為基礎的影像學（傳統的、ct掃描或mri），而非不進一步檢查（2c）。 對于懷疑上肢dvt，且初始聯合模式us陰性，之后的中高敏d-二聚體或ct或mri陰性的病人，推薦不進一步檢查，而非確診性靜脈造影（1c）。建議對于初始聯合模式us陰性，d-二聚體陽性或沒有完全us評估的病人行靜脈造影，而非不進一步檢查，除非對他們的癥狀有其他解釋（2b），對于有其他釋者應行相應檢查評估是否存在另外的診斷。建議對于d-二聚體陽性或沒有完全us評估，對他們的癥狀有其他解釋的病人針對其他解釋行確診性檢查和治療，而非靜脈造影（2c）。鑒別診斷（1）其他原因導致的下肢水腫：如心力衰

17、竭、腎功能衰竭、肝功能衰竭、黏液性水腫、靜脈功能不全、淋巴回流障礙及藥源性（如鈣拮抗劑），通過病史及相應的輔助檢查不難鑒別。（2）下肢動脈疾病：癥狀輕微者可表現為單側下肢疼痛、感覺障礙等，與dvt 類似。但下肢動脈疾病患者皮膚顏色多蒼白，皮溫降低，下肢脈搏減弱或消失，一般無水腫，踝臂指數（anklebrachial index，abi）或下肢血管超聲檢查可以鑒別。治療急性期治療： 1.制動在積極有效地抗凝治療下，患者在能耐受的情況下推薦離床活動。 2. 抗凝治療一旦確定診斷應立即開始抗凝治療，如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱，在等待結果時就應開始治療，診斷明確后繼續治療。抗凝治療（1）對于急性

18、dvt 或pe 的患者，推薦腸外抗凝劑（1b 級）或利伐沙班作為初始抗凝治療；建議低分子量肝素（low molecular weight heparin，lmwh）或磺達肝癸鈉治療，優于靜脈（2c 級）或皮下注射（2b 級）普通肝素治療；對于伴有低血壓的pe 患者，建議溶栓治療（2c 級）。（2）對于近端dvt 或pe 患者，推薦抗凝治療時間持續3 個月，優于較短時間（1b 級）。抗凝治療（3）對于由手術或一過性非手術危險因素所引起的首次近端dvt 或pe 患者，推薦持續3 個月的抗凝治療（1b 級；對于由非手術危險因素引起且出血風險為低度或中度時，推薦級別降為2b 級）。（4）對于無誘因的首

19、次發生近端dvt 或pe患者，如果伴有低度或中度出血風險，建議長期抗凝治療（2b 級）；如果伴有高度出血風險，推薦持續3 個月抗凝治療（1b 級）。抗凝治療（5）對于合并癌癥的首次發生近端dvt 或pe患者，推薦長期抗凝治療（1b 級；如果伴有高度出血風險，推薦級別降為2b 級）。建議低分子量肝素治療，優于維生素k 拮抗劑（2b 級）。建議維生素k 拮抗劑或低分子量肝素治療，優于對達比加群或利伐沙班（2b 級）。建議使用彈力襪來預防下肢深靜脈血栓形成后綜合征（pts）（2b 級）。抗凝治療（6）對于廣泛淺靜脈血栓形成的患者，建議使用預防性劑量的磺達肝癸鈉或低分子量肝素，優于無抗凝治療（2b 級

20、），并建議磺達肝癸鈉優于低分子量肝素（2c 級）。溶栓治療與抗凝比較，溶栓能更加迅速地改善影像學和血流動力學異常，但臨床預后指標如死亡率或癥狀緩解率無顯著差異。大多數dvt 患者不推薦常規應用靜脈溶栓治療，下列情況應該考慮：新發生的大面積髂、股dvt 患者，盡管經足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發肢體壞疽危險的患者。早期溶栓獲益大，溶栓的時間窗為14 天，隨著時間延長溶栓的療效逐漸降低。介入和外科治療（1）導管溶栓治療：不推薦常規使用；對閉塞性髂、股dvt，需要挽救肢體的患者可以考慮；最常用的溶栓藥是尿激酶和tpa。（2）導管抽吸或破碎血栓和外科血栓切除術：對絕大多數dvt 患者不推薦。適應證：

21、某些病情危重不能接受溶栓治療或沒有充分的時間進行靜脈溶栓的患者；創傷后、術后或產后血栓形成的近端dvt 患者，并且年齡小于40 歲；某些“股青腫”患者。外科血栓切除術常并發血栓復發，很多患者需要二次擴張和（或）再次介入治療和長期抗凝。長期治療dvt 患者需要長期治療，尤其是危險因素未知或不能去除的患者，長期治療的時間未完全明確，但有延長的趨勢。抗凝治療首選維生素k 拮抗劑，國際標準化比值（inr）維持在2.0 3.0 ；對于vka 有禁忌（如妊娠）或合并癌癥患者，低分子量肝素治療至少3 6 個月，妊娠期dvt 患者的長期治療中可考慮皮下注射普通肝素。腔靜脈濾器（vena cava filter

22、 ，ivcf）對于大多數dvt 患者，不推薦在抗凝基礎上常規使用ivcf。適應證：近端靜脈血栓形成患者存在抗。凝禁忌或并發癥；某些急性上肢dvt 患者，如存在抗凝禁忌證，應考慮置入上腔靜脈濾器；經充分的抗凝治療dvt 仍復發。禁忌證：靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端出現栓子。一旦置入濾器即應恢復抗凝治療，因為單用濾器不能有效治療dvt。預防非骨科手術的vte 預防：vte 是外科手術患者常見的可預防的死亡原因。accp-9 在權衡了血栓和出血風險后，對非骨科手術的最佳血栓預防策略做了如下推薦：預防（1）當vte 發生風險很低（發生率 0.5%）時，推薦不予特殊的藥物（1b 級）或器械（2c

23、級）抗栓預防，而不是早期下床活動。（2） 當vte 發生風險較低（ 發生率為0.5% 1.5%）時，建議使用器械抗栓預防（傾向于用間歇充氣加壓裝置），優于不做預防（2c 級）。（3） 當vte 發生風險為中度（ 發生率為1.5% 3%）且不伴有大出血風險時，建議使用低分子量肝素（2b 級）、低劑量普通肝素（2b 級）或間歇充氣加壓裝置（2c 級），優于不做預防。預防（4）當vte 發生風險較高（發生率為3% 6%）且不伴有大出血風險時，推薦使用藥物抗栓預防，如低分子量肝素（1b 級）或低劑量普通肝素（1b級），優于不做預防。并建議聯用器械抗栓預防，如彈力襪或間歇充氣加壓裝置（2c 級）。（5）

24、對于vte 發生風險較高且將行腹部或盆部腫瘤手術的患者，推薦延長術后低分子量肝素抗栓預防時間（至術后4 周），優于有限的藥物預防期限（1b 級）。預防（6）對于有中度至高度的vte 發生風險且伴有大出血風險或出血后果極其嚴重的患者，建議使用器械抗栓預防（傾向于使用間歇充氣加壓裝置），優于不做預防；當出血風險降為較低時，藥物抗栓預防才可啟用（2c 級）。（7）對于任一危險層次的患者，建議不予下腔靜脈濾網作為初級預防（2c 級）或靜脈加壓超聲作為檢測（2c 級）。骨科手術的vte 預防對于大型的骨科手術，雖然并發深靜脈血栓形成的發生率在下降，但一旦發生后果很嚴重。accp-9 制定了側重于骨科手術

25、后并發pe 和dvt 的最優預防策略，包括藥物治療和器械方法。骨科手術的vte 預防（1）對于將行骨科大手術的患者，推薦使用以下任一抗栓藥物：低分子量肝素，璜達肝癸鈉，達比加群、阿哌沙班、利伐沙班（用于全髖關節置換術或全膝關節置換術，但不包括髖部骨折手術），低劑量肝素，調整劑量維生素k 拮抗劑或阿司匹林（推薦級別均為1b 級），或至少使用10 14天的間歇充氣加壓裝置（ipcd）（推薦級別：1c 級），優于不用抗栓預防治療。對于所推薦的預防性抗栓藥物，建議使用低分子量肝素，優于其他替代藥物（推薦級別：2c/2b 級）。骨科手術的vte 預防（2）對于接受藥物預防的患者，建議住院期間加用間歇充氣加壓裝置（推薦級別：2c 級）。建議延長血栓預防時間至到術后35 天（推薦級別：2b級）。（3）對于出血風險較高的患者，建議使用間歇充氣加壓裝置預防或不做預防（推薦級別：2c 級）。（4）對于拒絕注射的患者，推薦使用阿哌沙班或達比加群（推薦級別均為1b 級）。骨科手術的vte 預防（5