1、dic的診斷與治療的診斷與治療北京協(xié)和醫(yī)院血液科王書杰dicdic的定義的定義 d disseminated isseminated i intravascular ntravascular c coagulationoagulation dic是一種發(fā)生于多種疾病或特殊病理狀態(tài)下，人體凝血系統(tǒng)被激活而引起中小血管內(nèi)彌漫性微血栓形成及繼發(fā)性纖溶亢進的綜合征。 由于dic發(fā)展過程中出現(xiàn)不同程度的血小板和凝血因子水平消耗性減少，也稱之為“消耗性凝血病”或“消耗性血栓出血性疾病”。clinical conditions associated with dic1. sepsis/severe infe

2、ction - 44.6%2. malignancy - 20.7% solid tumors 6.9%，al 13.8%. occurrence in apl 3765%. 3. obstetrical calamities - 13.4% amniotic fluid embolism, abruptio placentae, dead fetus4. trauma / surgery - 7.4% 5. severe hepatic failure - 7.4% 6. vascular abnormalities kasabach-merritt syndrome，large vascu

3、lar aneurysms7. organ destruction (e.g., severe pancreatitis)8. severe toxic or immunologic reactions snake bites，recreational drugs，transfusion reactions，transplant rejectionmortality dic-death is coming. mortality ranges from 3186%, whether or not heparin was administrated. correlated factors: und

4、erlying disorders the extent of orgon dysfuction the degree of hemostatic failure increasing age contact factor pathwaytissue factor pathway(intrinsic pathway)(extrinsic pathway)kallikrein prekallikrein“tissue damage”xiixiiatissue factorhkc-1 inhibitorxixiaixca+ca+viiiviiiaiiaiiiiavavprotein capcpro

5、tein spc inhibitortmskiiaiiafibrinogenfibrin monomerat-iiihcf-iifibrin polymerfibrin clotfdpxiiiaca+plasmin2 antiplasminplasminogenukt-papai-1fibrinolysis systemcoagulation and fibrinolysis(viia)xaixaca+plxaxviiaviitfpica+plxiiiiiaca+ca+plca+plthe simplified mechanism of dicdic的失調(diào)控 sepsis、cancer、tra

6、uma、obstetrical complications: tf liver disease: at-iii、pc/ps sepsis: tm、pc pregnancy: ps apl、amniotic fluid embolism、prostate cancer: plasmin thrombin explosion under pathological conditionsixa(+viii)xa(+v)tf+viiathrombinfibrinogenfibrindecrease of at-iiiimpairment of pc systeminsufficient tfpicyto

7、kines(il-6, etc.)plasminogenplasminfibrinfdpspapai-1generation of thrombinmediated by tfimpairment ofanticoagulationpathwaysuppression offibrinolysisby pai-1formation of fibrininadequate removal of fibrinthrombosis of small and midsize vesselspathogenetic pathways involved in dicabnormal coagulation

8、 in dicphysiologic anticoagulant pathwaysdysfunction of the pc system in dicschistocytesintravascular fibrindic臨床表現(xiàn)頻率臨床表現(xiàn)頻率 臨床表現(xiàn)各異，根據(jù)6組報道平均發(fā)生率 (williams hematology-6th edition，table 126-2) 1.出血表現(xiàn)：77.3% 2.腎損害：46.4% 3.呼吸道表現(xiàn)：42.2% 4.肝損害：39.5% 5.休克：34.5% 6.cns表現(xiàn)：22.8% 7.血栓栓塞：22.2% 8.肢端蒼白：6.8% 9.其它dic的實驗

9、室檢查 markers of thrombin generation d-dimer 3p test fibrin monomer fibrinopeptide a prothrombin fragment 1+2 tat screening assays for factors and platelet consumption pt aptt tt fibrinogen platelet count ancillary tests fdp elt at-iii factor v/viii 2-antiplasmindicdic的診斷標準的診斷標準 根據(jù)1994年武漢全國出血與血栓學術(shù)討論會擬

10、訂以下標準： 1. 臨床表現(xiàn) 2. 實驗室指標臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 1、存在易引起、存在易引起dicdic的基礎(chǔ)疾病。的基礎(chǔ)疾病。2 2、有下列兩項以上的臨床表現(xiàn)、有下列兩項以上的臨床表現(xiàn)多發(fā)性出血傾向。不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。抗凝治療有效。實驗室主要標準實驗室主要標準- - 同時有以下三項以上異常同時有以下三項以上異常1. plt.100109/l或進行性下降（肝病、白血病血小板50109/l）或有2項以上血小板活化產(chǎn)物升高（-tg, pf4, txb2，gmp-140）。2. 血漿fib

11、rinogen含量1.5g/l（白血病及其他惡性腫瘤1.8g/l，肝病4g/l。3. 3p(+)或血漿fdp20mg/l（肝病fdp60mg/l），或d-dimer升高。實驗室主要標準（續(xù)）實驗室主要標準（續(xù)）4. pt時間縮短或延長3s以上或呈動態(tài)變化（肝病時pt延長5s以上）。5. 周圍血破碎rbc 2%。 對疑難病例、需另查：對疑難病例、需另查：1. plasminogen含量及活性降低。2. at-iii含量及活性降低（不適用于肝病）。3. 血漿因子viii:c活性50%（肝病須具備）。dicdic實驗室診斷最低標準實驗室診斷最低標準( (適于基層醫(yī)院適于基層醫(yī)院) ) 同時有下列三項

12、以上異常同時有下列三項以上異常 1. 血小板100109/l或進行性下降。 2. 血漿fibrinogen含量20mg/l。 4. pt縮短或延長3s以上或呈動態(tài)變化 。 5. 周圍血破碎紅細胞2%。附：白血病合并附：白血病合并dicdic的實驗室標準的實驗室標準1. 血小板計數(shù)低于50109/l或進行性下降，或有2項以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高: -tg； pf4； txb2； gmp-140。2. 血漿fibrinogen含量20mg/l或d-dimer水平升高。4. pt縮短或延長3s以上或呈動態(tài)變化。5. plasminogen含量及活性降低。附：肝病合并附：肝病合并dicdic的實驗室

13、標準的實驗室標準1. 血小板50109/l或有2項以上血漿血小板活化產(chǎn)物升高: -tg； pf4； txb2； gmp-140。2. 血漿fibrinogen含量1.0g/l。3. 血漿fviii:c活性60mg/l或d-dimer水平升高。慢性慢性dicdic 在轉(zhuǎn)移癌、肝病、sle、巨大血管瘤或死胎滯留綜合征等情況下，慢性持續(xù)或間歇性啟動血管內(nèi)凝血引發(fā)的dic。栓塞較出血常見。 實驗室： 血小板數(shù)輕度減少。 fibrinogen正?；蛏?。 pt、aptt可能正常。 fdps、d-dimer升高。 破碎rbc常見、但程度遜于ttp者。diagnostic algorithm for ove

14、rt dic - ash 20021. risk assessment: does the patient have a underlying disorder known to be associated with overt dic? if yes, proceed. if no, do not use this algorithm.2. order global coagulation tests (platelet count, prothrombin time pt, fibrinogen, soluble fibrin monomers, or fibrin degradation

15、 products).3. score global coagulation test results:platelet count - ( 100 = 0, 100 = 1, 50 = 2)elevated fibrin-related marker (e.g., soluble fibrin - monomers/fibrin degradation products) (no increase = 0, moderate increase = 2, strong increase = 3)prolonged prothrombin time - ( 3 but 6 sec. = 2)fi

16、brinogen level - ( 1.0 g/l = 0, 1.0 g/l = 1)4. calculate score. - 5. if 5: compatible with overt dic; repeat scoring daily. if 120分鐘。當fg1.0g/l時可有假陽性。 elt變化的意義：變化的意義： elt縮短：見于纖溶亢進（原發(fā)或繼發(fā)）。 elt延長：表明纖溶活性減低，可見于血栓前狀態(tài)或血栓性疾病。dicdic與重癥肝病的鑒別與重癥肝病的鑒別dicdic重癥肝病重癥肝病微循環(huán)衰竭早，多見晚，少見黃疸輕，少見重，多見腎功能損傷早，多見晚，少見rbc 破壞多見（50

17、-90%）罕見fviii:c降低正常plt 活化及代謝產(chǎn)物 增加多正常fdp明顯增加正?；蜉p度增加d-dimer增加正?；蜉p度增加dicdic與與ttpttp鑒別鑒別dicdicttpttp起病及病程多急驟，病程短可急可緩，病程長微循環(huán)衰竭多見少見黃疸輕，少見多見，較重fviii:c減少正常pc 含量及活性減少正常fdp增加正常d-dimer增加正常血栓性質(zhì)fibrin 血栓為主血小板血栓為主dicdic伴原發(fā)纖溶亢進伴原發(fā)纖溶亢進 凝血和纖溶被同時激活凝血和纖溶被同時激活，既thrombin與plasmin獨立生成。 與與dic繼發(fā)纖溶鑒別困難繼發(fā)纖溶鑒別困難，但dic伴原發(fā)纖溶亢進多發(fā)生于

18、apl、熱休克、轉(zhuǎn)移性前列腺癌、羊水栓塞。 實驗室：實驗室： 血小板減少。 fibrinogen下降。 pt/aptt升高。 血塊溶解時間縮短。 elt縮短。 d-dimer升高， fdps明顯升高。原發(fā)性纖溶亢進原發(fā)性纖溶亢進 無dic發(fā)生時出現(xiàn)的原發(fā)性纖維溶解。多數(shù)發(fā)生于溶栓治療中，可見于apl、前列腺癌、肝病和一些不明原因情況。 實驗室：實驗室： 血小板數(shù)正常。 fibrinogen下降。 血塊溶解時間較短。 elt縮短。 fdps明顯增加。 理論上d-dimer應(yīng)該正常，但也可輕度升高。dic的治療 常有爭議，無固定模式，應(yīng)個體化。 治療dic的基本原則： 積極治療基礎(chǔ)疾病； 加強支持治療。支持治療 關(guān)于替代治療可能“火上加油”的說法并無根據(jù)。對于血小板（2109/l）和fibrinogen（30秒，一般情況惡化、出血增加，則應(yīng)停用肝素給予魚精蛋白中和體內(nèi)肝素。魚精蛋白1mg可中和肝素1mg。纖溶抑制劑纖溶抑制劑 多數(shù)情況下纖溶抑制劑應(yīng)慎用，纖溶抑制劑阻斷dic代償機能，妨礙組織灌注恢復。