1、糖尿病冠心病的管理的新時代糖尿病冠心病的管理的新時代 目目 錄錄 糖尿病的認識 糖尿病與心血管疾病（冠心病）的關系 為何糖尿病易合并冠心病 認識冠心病 糖尿病患者如何早期發現冠心病 糖尿病合并冠心病的防治糖尿病在全世界廣泛蔓延糖尿病在全世界廣泛蔓延目前全球共有2.852.85億人患有糖尿病另有3.443.44億人群正處于糖尿病前期中國，印度和美國中國，印度和美國是是糖尿病患者最多的三個國家 糖尿病已成為發達國家中繼心血管病和腫瘤之后糖尿病已成為發達國家中繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染病，是嚴重威脅人類健康的世界的第三大非傳染病，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛生問題。性公共衛生問題。我國已

2、成為我國已成為“世界第一世界第一”糖尿病大國糖尿病大國 目前我國糖尿病患病率達到9.7%，糖尿病患者已超過92009200萬萬 我國糖尿病前期患者人數多達1.481.48億億n engl j med 2010;362:1090-11010.00%0.00%2.00%2.00%4.00%4.00%6.00%6.00%8.00%8.00%10.00%10.00%12.00%12.00%2.5%2.5%199419945.50%5.50%20022002200820089.7%9.7%未來還會有多少人發展為糖尿病？未來還會有多少人發展為糖尿病？ 全球糖尿病人年增長率平均為10% 目前每天新增病例30

3、00人 50歲以上是發病高峰年齡 目前糖尿病發病有年輕化傾向2 2型型糖尿病的潛在危險糖尿病的潛在危險gt/dm-2高胰島素血癥高胰島素血癥胰胰島素抵抗島素抵抗脂代謝異常脂代謝異常高血壓高血壓凝血機制異常凝血機制異常胰島素出現后，醫學界曾認為糖尿病胰島素出現后，醫學界曾認為糖尿病 可以徹底可以徹底“治愈治愈” ” 胰島素出現后慢性并發癥逐漸成為糖胰島素出現后慢性并發癥逐漸成為糖尿病的主要死因尿病的主要死因視網膜病變視網膜病變冠心病冠心病動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 高血壓高血壓神經病變神經病變腎臟病變腎臟病變腦卒中腦卒中糖尿病足糖尿病足糖尿病與心血管疾病之間的關糖尿病與心血管疾病之間的關系日益引起

4、重視系日益引起重視steven haffnersteven haffner：象重視心肌梗死患者一樣關注每一例高血糖患者象重視心肌梗死患者一樣關注每一例高血糖患者美國心臟學會（美國心臟學會（american heart associationamerican heart association）: :“糖尿病就是心血管疾病糖尿病就是心血管疾病”20072007年歐洲心臟病協會與歐洲糖尿病研究組織聯合制年歐洲心臟病協會與歐洲糖尿病研究組織聯合制定：定：糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病聯合指南糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病聯合指南大約有大約有80%80%的糖尿病患者死于心的糖尿病患者死于心血管疾病血管

5、疾病geiss ls et al. in: diabetes in america. 2nd ed. bethesda: national institutes of health, 1995:233-257. 缺血性 其它 糖尿病 癌癥 卒中 感染 其它 心臟病 心臟病死亡的百分比403020100糖尿病患者的動脈粥樣硬化糖尿病患者的動脈粥樣硬化 占所有糖尿病死亡率的 80%80%n75%75% 死于冠狀動脈粥樣硬化n25%25% 死于腦血管與外周血管疾病 占所有糖尿病并發癥住院率的75%75%以上 超過50%50%的新診斷糖尿病患者有冠心病糖尿病的大血管并發癥糖尿病的大血管并發癥 75%7

6、5%的糖尿病患者死于心血管疾病的糖尿病患者死于心血管疾病 糖尿病患者的心臟病危險比正常人糖尿病患者的心臟病危險比正常人高高2-42-4倍倍 糖尿病患者患中風危險比非糖尿病人糖尿病患者患中風危險比非糖尿病人高高5 5倍倍 糖尿病患者的心肌梗塞危險與已經發生過心肌糖尿病患者的心肌梗塞危險與已經發生過心肌梗塞的病人梗塞的病人一樣高一樣高 .中國中國77%77%冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并高血糖已知糖尿病新診斷糖尿病(ogtt)糖尿病前期新診斷糖尿病(fpg)正常血糖da-yi hu. european heart journal (2006) 27, 25732579.糖尿病與冠心病死亡風險相

7、當糖尿病與冠心病死亡風險相當east-westeast-west研究：研究：1818年隨訪結果年隨訪結果心血管事件每心血管事件每100100病人年病人年n=6918.8非糖尿病無心肌梗死病史非糖尿病有心肌梗死病史糖尿病無心肌梗死病史糖尿病有心肌梗死病史n=1304n=169n=8903.00.57.83.23.545.020.2p0.001p0.001midmdm&mi01020304050haffner sm et al. n engl j med. 1998;339:229-234.糖尿病是冠心病的等危癥糖尿病是冠心病的等危癥隨訪隨訪7 7年心血管發病率年心血管發病率(%)(%)

8、多數人認為，多數人認為，dmdm易患易患chdchd可能：可能：u合并其他chd多危險因素：包括肥胖、高 血壓、吸煙等u 胰島素抵抗u動脈硬化（as）脂相（“脂中毒”）u 血流動力學異常u 非酶促糖基化反應異常u 高凝狀態，血栓傾向為什么糖尿病容易合并冠心病？為什么糖尿病容易合并冠心病？心臟和冠狀動脈心臟和冠狀動脈 心臟是一個強而有力的泵，通過復雜的動脈及靜脈網將血液輸送到所有重要的器官 心臟、動脈和靜脈處于良好的狀態是非常重要的 輸送血液去心臟的動脈稱作“冠狀動脈” 冠狀動脈發生病變，即稱為“冠心病”l 隱匿性冠心病（無癥狀性心肌缺血）l 心絞痛l 心肌梗塞型l 心肌硬化型（心力衰竭或心律失

9、常型）l 缺血性心肌病（充血型與限制型）l 心源性猝死冠心病的分型冠心病的分型冠心病的形成冠心病的形成 脂肪沉積于冠狀動脈內壁，形成斑塊，使動脈狹窄 動脈的管腔狹窄會使進入心臟的血流減少，導致心肌供血不足 粥樣斑塊破裂，引起血管內出血并形成血栓，堵塞動脈管腔，使心臟完全失去供血動脈粥樣硬化的發展進程動脈粥樣硬化的發展進程動脈粥樣硬化的進動脈粥樣硬化的進程程adapted from stary hc et al. circulation 1995;92:1355-1374.冠心病的臨床癥狀冠心病的臨床癥狀 心絞痛心絞痛胸痛：常為壓迫性、發悶或燒灼感。 心肌梗塞心肌梗塞胸痛：性質同心絞痛全身癥狀：

10、發熱，心動過速，白細胞增高胃腸道癥狀：常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛體征：心律失常、低血壓、休克、心力衰竭輔助檢查輔助檢查 心電圖：發現心肌缺血是冠心病最肯定的客觀依據。如靜息心電圖未見異常，可行24小時動態心電圖及活動平板試驗、踏車運動試驗等心臟負荷試驗。 冠狀動脈造影：是診斷冠心病最有價值的方法。可明確診斷和定位，指導選擇治療方案，判斷預后。 放射性核素心臟顯像：包括靜息時心肌顯影和結合運動試驗的動態顯影。 超聲心動圖、心肌酶檢查、心臟x線檢查等，可起輔助診斷作用。糖尿病患者如何早期發糖尿病患者如何早期發現冠心病現冠心病1 1、dmdm合并合并chdchd者臨床表現有三大特點：多重性、非典型性、

11、者臨床表現有三大特點：多重性、非典型性、無痛性：無痛性：（1）心律失常發生率高且較為嚴重，原因：dm致代謝紊亂；兒茶酚胺、腎上腺皮質激素及游離脂肪升高；心肌營養障礙。（2）心力衰竭增多、程重嚴重，原因：冠脈廣泛血管病變，致廣泛性灶性缺血、壞死、纖維化；糖蛋白沉著、鈣化，使心肌收縮力與順應性明顯減低，co。糖尿病合并冠心病臨床特點糖尿病合并冠心病臨床特點（3）心絞痛不典型或不明顯，易發生無痛性心肌梗死，原因：心臟痛覺傳入神經受損；ca處于低氧狀態、無足夠代謝產物釋放（4）mi累及范圍大、合并癥多，再梗率高、死亡率高。糖尿病合并冠心病臨床特點糖尿病合并冠心病臨床特點2 2、dmdm合并合并chdc

12、hd者冠脈造影特點者冠脈造影特點：（1 1）病變范圍彌漫：累及多支血管或一支血管多次受累；病）病變范圍彌漫：累及多支血管或一支血管多次受累；病變程度嚴重；病變類型多樣變程度嚴重；病變類型多樣（2 2）ptcaptca或其他介入治療機會易喪失，術后再現窄發生率高或其他介入治療機會易喪失，術后再現窄發生率高（3 3）易伴）易伴chdchd多種危險因素：肥胖、高脂血癥、高血壓等多種危險因素：肥胖、高脂血癥、高血壓等3 3、年齡大、病程長、年齡大、病程長糖尿病合并冠心病臨床特點糖尿病合并冠心病臨床特點早期發現冠心病是關鍵早期發現冠心病是關鍵糖尿病進行冠心病檢查指征：糖尿病進行冠心病檢查指征： 有典型或

13、不典型心肌缺血癥狀者 休息時心電圖提示心肌缺血意義大于非糖尿病病人 有外周動脈或頸動脈阻塞性疾病者 平時運動少、年齡35歲，計劃開始劇烈運動者，宜做平板運動實驗糖尿病合并冠心病的防治糖尿病合并冠心病的防治強調代謝狀態的全面控制、達標強調代謝狀態的全面控制、達標亞太地區亞太地區2 2型糖尿病政策組關型糖尿病政策組關于于2 2型糖尿病的實用目標和治型糖尿病的實用目標和治療建議指出：療建議指出：“2 2型糖尿病患型糖尿病患者經常同時伴有高血壓、血脂者經常同時伴有高血壓、血脂異常和高血糖異常和高血糖。為了使大血管。為了使大血管疾病的危險性降至最低，疾病的危險性降至最低，必須必須同時治療這三種疾病同時治

14、療這三種疾病，只糾正，只糾正高血糖是不對的。高血糖是不對的。”糖尿病合并冠心病的防治糖尿病合并冠心病的防治（一）防治危險因素1. 戒煙或戒煙藥物（煙堿替代法）戒煙或戒煙藥物（煙堿替代法）2. 控制體重或肥胖治療控制體重或肥胖治療要求：要求：bmi（kg/m2）24為超重，為超重，28為肥胖）為肥胖） 腰圍：男腰圍：男 85 cm 女女 80cm（二）控制血糖：良好控制血糖可使心血管事件減少 ，但要避免低血糖，因低血糖可誘發心絞痛和心肌梗塞。要求：要求：1）降糖達標正常，包括空腹血糖、餐后血）降糖達標正常，包括空腹血糖、餐后血 糖、糖、hba1c76.5% 2）ir（胰島素抵抗）防治（胰島素抵抗

15、）防治藥物：藥物：口服：磺脲類和口服：磺脲類和/或二甲雙胍或二甲雙胍 輔助治療：阿卡波糖（拜糖平）輔助治療：阿卡波糖（拜糖平） 胰島素增敏劑（格列酮類）胰島素增敏劑（格列酮類） 羅格列酮、吡格列酮羅格列酮、吡格列酮 胰島素胰島素糖尿病綜合治療 飲食療法為基礎，終身如日； 運動療法宜適當，貴在堅持； 藥物療法究效果，治必達標； 教育科學引入門，助我成醫； 血糖監測恒應用，合理調控。飲食治療（1）飲食治療的核心飲食治療的核心 食物的“量”和“質”，“量”即飲食的總熱量，“質”即飲食結構。飲食治療的目的飲食治療的目的減輕胰島負擔，改善糖、脂、蛋白質代謝維持標準體重降低血糖，減緩并發癥的發生、進展提高

16、生活質量，維持正常生長、發育、工作之需要a：盡量少吃的食：盡量少吃的食物物-糖、脂肪、酒糖、脂肪、酒類類b：蛋白質類，是：蛋白質類，是每天重要的副食每天重要的副食c：主食（淀粉類）：主食（淀粉類）蔬菜和適當水果蔬菜和適當水果飲食治療（2）原則 - 因人而異，長期堅持；因人而異，長期堅持； - 總熱量適度，既要減輕胰島總熱量適度，既要減輕胰島細胞負細胞負 擔，擔，又要保證機體正常生理需要；又要保證機體正常生理需要； - 飲食結構合理；飲食結構合理； - 堅持少食多餐、定時定量的進食方。堅持少食多餐、定時定量的進食方。飲食治療（3）有并發癥時的膳食應注意以下方面：腎病低鹽，蛋白質量按照醫生指導肝病

17、低脂、低鹽高血壓低鹽、低脂、多菜高血脂低鹽、低脂、多菜感染、高熱多湯、多菜、易消化運動療法（1）運動療法的益處降低血糖增加胰島素敏感性降低血脂促進血液循環，改善心肺功能降低血壓減輕體重防治骨質疏松運動療法（2）運動方式有氧運動，如：步行、原地跑步、騎自行車或功率自行車、游泳、跳舞等配合以力量性運動，主要是軀干和四肢大肌肉群的運動，如俯臥撐、仰臥起坐、下蹲起立，也可以利用器械進行鍛煉，如啞鈴、拉力器等輔助放松性運動，如：太極拳、氣功、保健操等運動療法（3）運動強度糖尿病患者不宜參加比賽及劇烈運動，應以中等強度運動為宜。唯有中等強度的運動鍛煉，對降血糖和尿糖有明顯作用，這是糖尿病運動療法的特點之一

18、。運動強度要循序漸進，并持之以恒，感覺已出汗，心率加快為好 藥物：藥物：aceiacei、arbarb、小劑量利尿劑，選擇性小劑量利尿劑，選擇性 a a、長效、長效ca+ca+a a、不用、不用 a a 糖尿病并高血壓加速了冠心病的發生發展。糖尿病并高血壓加速了冠心病的發生發展。由于使用短效減壓藥時由于使用短效減壓藥時2424小時內血壓波動較大小時內血壓波動較大，而血壓波動是導致靶器官損害的重要因素，而血壓波動是導致靶器官損害的重要因素，所以，主張選用長效減壓藥。所以，主張選用長效減壓藥。（三）、積極降壓：（三）、積極降壓：抗抗/降脂藥物：降脂藥物：他汀類：他汀類：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀貝特類：貝特類：非諾貝特（力平之）非諾貝特（力平之）（四）、調脂（四）、調脂冠心病患者要加強心理的自我調整冠心病患者要加強心理的自我調整 冠心病患者大多與人的性格心理活動有很大關冠心病患者大多與人的性格心理活動有很大關系系,所以在我們生活當中所以在我們生活當中,