1、澄城縣實(shí)行新農(nóng)合分級(jí)診療制度的調(diào) 研 報(bào) 告澄城縣醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督控制專家組一、調(diào)查目的全面了解我縣近年來(lái)新農(nóng)合住院患者的就診流向，為加快建立分級(jí)診療制度提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，研究制定相應(yīng)對(duì)策，力爭(zhēng)2016年底使90%左右的患者在縣域內(nèi)就診。二、調(diào)查方法（一）調(diào)查對(duì)象：以2013年至2014年上半年縣內(nèi)外新農(nóng)合住院患者為調(diào)查對(duì)象，以出院病歷資料為調(diào)查依據(jù)。（二）調(diào)查方法：在縣衛(wèi)生局的組織領(lǐng)導(dǎo)下，在縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)院的配合下，我們先后采取了查閱病歷、個(gè)案分析、疾病分類、數(shù)量統(tǒng)計(jì)和走訪調(diào)查等方法，對(duì)合療住院患者的就診、轉(zhuǎn)診、流向以及治療情況進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查，分類匯總，科學(xué)分析，并據(jù)此提出一些工作建議。三、調(diào)查結(jié)果（一

2、）新農(nóng)合住院患者就診流向的基本趨勢(shì)表1-1：20132014年上半年合療患者在縣內(nèi)外就診的基本情況項(xiàng) 目2013年度占比（%）2014年上半年占比（%）總住院人次3301019152縣外人次444813.47204110.66縣內(nèi)人次2856286.531711189.34其中:1縣級(jí)2233667.661210563.20 2鄉(xiāng)鎮(zhèn)622618.86500626.14表1-2: 2013年新合療患者就診費(fèi)用負(fù)擔(dān)的基本情況分類2013年度（人）總費(fèi)用（元）合規(guī)費(fèi)用（元）次均費(fèi)用（元）縣外總數(shù)444878224677.4572120673.1117586.00縣內(nèi)總數(shù)2856283806066.6

3、382164591.802934.00其中：1縣級(jí)2233675051728.2573354000.943360.00 2鄉(xiāng)鎮(zhèn)62268754338.387274879.001406.00縣外縣內(nèi)合計(jì)33010162030744.10154285264.904908.5表1-3: 2013年新合療患者就診費(fèi)用的合療基金補(bǔ)償情況分 類補(bǔ)償費(fèi)用（元）次均補(bǔ)償（元）補(bǔ)償比（%）總比（%）縣外33674004.607571.0043.0537.08縣內(nèi)57141770.402001.0068.1862.92其中：1縣級(jí)49866891.402233.0066.4454.91 2鄉(xiāng)鎮(zhèn)7274879.00

4、1168.0083.108.01縣外縣內(nèi)合計(jì)90815775.002751.0056.05表1-4 ：2014年上半年新合療患者就診費(fèi)用負(fù)擔(dān)和合療基金補(bǔ)償情況項(xiàng)目總?cè)藬?shù)總費(fèi)用（元）合規(guī)費(fèi)用（元）補(bǔ)償費(fèi)用（元）次均費(fèi)用（元）次均補(bǔ)償（元）補(bǔ)償比（%）總住院比（%）總補(bǔ)償比（%）縣外204135873611.0832743494.73152709002.5015756748642.5910.6630.37縣內(nèi)1711150360640.9349528507.6935032623.802943204769.5689.3469.631縣級(jí)1210542916047.9642127178.6128981

5、524.303545239467.5363.2057.602鄉(xiāng)鎮(zhèn)50067444592.977401329.086051099.501487120981.2826.1412.03合計(jì)1915286234252.0182272002.4250311626.304503262758.34通過(guò)對(duì)以上調(diào)查數(shù)據(jù)的分析，提醒應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1.我縣合療患者的就診流向結(jié)構(gòu)不盡合理：2013年縣外就診率13.47%，縣級(jí)醫(yī)院占67.66%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占18.86%，縣、鄉(xiāng)兩級(jí)就診率倒掛現(xiàn)象明顯。2014年通過(guò)支付制度改革和分級(jí)診療的建立推行，倒掛現(xiàn)象有所改變，2014上半年統(tǒng)計(jì)顯示，縣外就診率10.66%，縣

6、級(jí)就診率63.2%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)26.14%，但仍提示縣外就診率超過(guò)了10%。2.住院患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)分級(jí)化差異顯著。2013年住院次均費(fèi)用對(duì)比：省、市三級(jí)醫(yī)院為17586元，縣級(jí)醫(yī)院為3360元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為1406元；2014上半年省市三級(jí)醫(yī)院為15756元，縣級(jí)醫(yī)院為3545元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為1487元。3.合療基金的補(bǔ)償率分級(jí)化差別大。2013年省、市13.47%的就診率，其補(bǔ)償費(fèi)用占到全縣合療基金總數(shù)的37.08%；縣域內(nèi)86.53%的就診率，其費(fèi)用占到合療基金的62.92%；2014上半年省、市10.66%的就診率，占用合療基金30.7%；縣域兩級(jí)69.63%的就診率，占用合療基金69.63%。

7、 4.根據(jù)2013年調(diào)查數(shù)據(jù)測(cè)算，如每年度每降低縣外就診率1個(gè)百分點(diǎn)，就可節(jié)余縣域合療基金250萬(wàn)元，相當(dāng)于縣內(nèi)1249例住院患者的補(bǔ)償費(fèi)用；而縣外患者補(bǔ)償比例低，自付費(fèi)用高，再加上其他如交通、食宿等的花費(fèi)，加重了患者負(fù)擔(dān)。（二）合療住院患者履行轉(zhuǎn)診手續(xù)的基本情況表2-1 2013-2014上半年新合療患者于縣外就診的分類情況分 類2013年（人）占比（%）2014上半年（人）占比（%）履行轉(zhuǎn)診手續(xù)者294266.1123360.4自行選擇就診者81518.352625.8打工、探親、投靠子女和久居在外者69115.628213.8合 計(jì)44482041本表2調(diào)查結(jié)果顯示：1.履行轉(zhuǎn)診手續(xù)比率

8、偏低，2013為66.1%，2014上半年為60.4%2.未履行轉(zhuǎn)診手續(xù)比率高。2013年為33.9%，其中自行選擇就診者18.3%，長(zhǎng)期在外居住打工者15.6%；2014上半年為39.6%，其中自行選擇就診者25.8%，長(zhǎng)期在外居住打工者13.8%。3.未履行轉(zhuǎn)診手續(xù)分類比率：自行選擇就診者占未履行轉(zhuǎn)診手續(xù)比率：2013年為54%，2014上半年為65.2%；長(zhǎng)期在外居住打工者占未履行轉(zhuǎn)診手續(xù)比率：2013年為46%，2014上半年為34.8%。以上數(shù)據(jù)提示，無(wú)序“高就診率”，給分級(jí)診療制度的建立提出了新的管理課題。（三）合療患者于縣外就診醫(yī)院的分布情況1.在履行轉(zhuǎn)診患者中，由縣上轉(zhuǎn)至省、市

9、的共涉及72家醫(yī)院，其中92.5%轉(zhuǎn)診至57所三級(jí)醫(yī)院，7.5%轉(zhuǎn)診至15所二級(jí)醫(yī)院。排序在前幾位的醫(yī)院是：交大二附院、唐都醫(yī)院、西京醫(yī)院、交大一附院、省人民醫(yī)院、渭南市中心醫(yī)院、西安紅十字會(huì)醫(yī)院、西安兒童醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院。2.縣外流動(dòng)人員就診共涉及416家醫(yī)院。其中65.5%選擇在162所三級(jí)醫(yī)院就診，34.5%選擇在254所二級(jí)醫(yī)院就診。 3.未履行轉(zhuǎn)診手續(xù)的患者中，其中88.6%選擇在45所三級(jí)醫(yī)院就診，11.4%選擇在24所二級(jí)醫(yī)院就診。通過(guò)以上數(shù)據(jù)對(duì)比分析提示：凡履行轉(zhuǎn)診手續(xù)的患者，90%以上轉(zhuǎn)至省、市三級(jí)綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，這些患者是在經(jīng)過(guò)縣上二級(jí)醫(yī)院就診后轉(zhuǎn)診的，基本遵循下轉(zhuǎn)上的

10、科學(xué)規(guī)律。而后兩種情況中，大部分患者未經(jīng)過(guò)下級(jí)醫(yī)院診治，首診就選擇在三級(jí)醫(yī)院，不僅增加了大醫(yī)院的就診壓力，也加大了患者負(fù)擔(dān)和新農(nóng)合基金，主要原因是缺乏轉(zhuǎn)診義務(wù)告知和引導(dǎo)，使患者在就診醫(yī)院的選擇上存在極大的盲目性。（四）新合療患者縣外轉(zhuǎn)（就）診原由的專業(yè)分類表4-1 2013-2014上半年履行轉(zhuǎn)診手續(xù)者的就診原由分類分 類2013年占比（%）2014上半年占比（%）需要轉(zhuǎn)診者162755.374860.7 其中1 診斷不明9841 2治療受限17690 3手段滯后14875 4超出范圍1205542無(wú)需轉(zhuǎn)診者71924.425520.7可轉(zhuǎn)不可轉(zhuǎn)59620.323018.6合 計(jì)2942123

11、3表4-2 2013-2014上半年打工、探親等的就診原由分類分 類2013年（人）占比（%）2014年（人）占比（%）需要駐地就診者19928.88730.9 其中1診斷不明者139 2治療受限者3615 3手段滯后者2913 4超出執(zhí)業(yè)范圍者12150無(wú)需在駐地就診者2904211139.4可或不可在駐地就診者20229.28429.7合 計(jì)691282表4-3 2013-2014上半年自行選擇外出就診者的原由分類分 類2013年（人）占比（%）2014上半年（人）占比（%） 需外出就診者25130.818635.4 其中1診斷不明者2212 2治療受限者6132 3手段滯后者4024 4

12、超出執(zhí)業(yè)范圍者128118無(wú)需外出就診者28835.316831.9可或不可外出就診者27633.917232.7合 計(jì)8155261.表4-1統(tǒng)計(jì)分析提示：就2013年度來(lái)看，在履行轉(zhuǎn)診患者中，無(wú)需到縣外就診的轉(zhuǎn)診率高達(dá)24.4%，可轉(zhuǎn)或不可轉(zhuǎn)的高達(dá)20.3%，兩者合計(jì)高達(dá)44.7%。說(shuō)明在轉(zhuǎn)診制度中漏洞很大，應(yīng)在技術(shù)轉(zhuǎn)診制度的健全完善上下功夫。2.表4-2統(tǒng)計(jì)分析提示：2013年，縣外流動(dòng)人員患者中，無(wú)需在駐地二/三級(jí)醫(yī)院的就診率高達(dá)42%，可或不可在駐地二/三級(jí)醫(yī)院的就診率高達(dá)29.2%，兩者合計(jì)高達(dá)71.2%。說(shuō)明這類人員就醫(yī)的盲目性，應(yīng)通過(guò)宣傳和制度約束，引導(dǎo)他們首診在基層，也應(yīng)實(shí)行

13、逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。3.在自行選擇外出就診的患者中，2013年，無(wú)需外出就診的高達(dá)35.3%，可或不可外出就診率高達(dá)33.9%，兩者合計(jì)高達(dá)69.2%。提示技術(shù)轉(zhuǎn)診制度的重點(diǎn)應(yīng)面對(duì)這一重點(diǎn)人群。（五）合療患者縣外就診疾病譜排序1.履行轉(zhuǎn)診手續(xù)的，按統(tǒng)計(jì)疾病數(shù)量的多少排序，前10種疾病分別是：冠心病、肺癌、白內(nèi)障、肺結(jié)核、宮頸癌、乳腺癌、腫瘤放化療、腦梗塞、支氣管肺炎、直腸癌。2.未履行轉(zhuǎn)診手續(xù)人員疾病排序：腰椎間盤(pán)突出、白內(nèi)障、冠心病、支氣管炎、糖尿病、肝硬化、腦梗塞、剖腹產(chǎn)術(shù)、肺結(jié)核病、膽結(jié)石、肺炎、肝炎等數(shù)百種。3.縣外流動(dòng)人員就診疾病排序：剖宮產(chǎn)術(shù)、正常分娩、冠心病、白內(nèi)障、支氣管炎、腰椎間盤(pán)

14、突出、急性闌尾炎、糖尿病等。以上調(diào)查提示：履行轉(zhuǎn)診手續(xù)的疾病中，經(jīng)過(guò)縣級(jí)醫(yī)院短缺學(xué)科建設(shè)和新技術(shù)的應(yīng)用，可以將10%的患者留在縣內(nèi)解決；未履行轉(zhuǎn)診手續(xù)的疾病中，60%以上可以在縣域內(nèi)解決；縣外流動(dòng)人員就診疾病中，80%不需在三級(jí)醫(yī)院治療，二級(jí)以下醫(yī)院就可以解決。四、原因分析一是隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展，人口流動(dòng)比例加大，人們追求健康的期望值增長(zhǎng)，加上省市三級(jí)醫(yī)院以技術(shù)資源優(yōu)勢(shì)對(duì)縣域患者產(chǎn)生巨大虹吸作用，一些本來(lái)不必到縣外轉(zhuǎn)（就）診的患者，或無(wú)需在駐地到二、三級(jí)醫(yī)院就診者亦隨之增加；二是縣級(jí)醫(yī)院的臨床診療技術(shù)能力沒(méi)有發(fā)揮至極致，對(duì)疑難、危重病癥和一些專科病的治療受到限制，診療技術(shù)服務(wù)水平存有可持續(xù)

15、發(fā)展和提升的空間；三是縣級(jí)醫(yī)院在轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)的管理上，存在制度不完善、把關(guān)不嚴(yán)和執(zhí)行不力的缺陷或漏洞；四是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的首診技術(shù)服務(wù)能力薄弱，中高級(jí)醫(yī)務(wù)人員缺乏，服務(wù)能力不足，群眾對(duì)其就近診治的信任度差，大量患者首診就直接涌向縣級(jí)醫(yī)院，造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院業(yè)務(wù)蕭條、縣級(jí)醫(yī)院人滿為患的不合理現(xiàn)象。其結(jié)果給縣域新農(nóng)合費(fèi)用負(fù)擔(dān)造成了壓力。2013年省市三級(jí)醫(yī)院的次均費(fèi)用高達(dá)17586元，縣級(jí)醫(yī)院的次均費(fèi)用居中3360元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)最低1406元；2013年省市三級(jí)醫(yī)院僅13.47%的就診率，就占用縣域合療住院補(bǔ)償基金的37.08%。費(fèi)用負(fù)擔(dān)之間的差距，顯而易見(jiàn)。五、對(duì)策建議根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果，通過(guò)認(rèn)真科學(xué)分析，為了有效的

16、管控好新農(nóng)合患者的就診流向趨勢(shì)，建立有序的醫(yī)療就診秩序，合理支配新農(nóng)合基金，建議 必須加快建立完善分級(jí)診療制度，實(shí)現(xiàn)“首診在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，大病在縣級(jí)，重危在省市，康復(fù)在當(dāng)?shù)亍钡木驮\秩序，使縣域有限的醫(yī)療資源得到充分利用，患者減輕看病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，新農(nóng)合基金發(fā)揮最大效益，實(shí)現(xiàn)90%以上的患者在縣內(nèi)就診的目標(biāo)，從而破解“看病難、看病貴”難題。（一）提高服務(wù)能力。解決以上問(wèn)題，最關(guān)鍵的一條，是要提高本縣醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力，使90%以上患者的疾病在縣域內(nèi)得到有效治療，使群眾對(duì)本縣的醫(yī)療技術(shù)水平獲得認(rèn)可和信任。1.繼續(xù)加強(qiáng)村級(jí)衛(wèi)生組織建設(shè)，筑牢農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)底。落實(shí)國(guó)家政策，按標(biāo)準(zhǔn)配備好鄉(xiāng)村醫(yī)生，采取公建民營(yíng)、政府補(bǔ)助等

17、方式，支持村衛(wèi)生室建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置；完善村醫(yī)補(bǔ)助發(fā)放辦法，實(shí)行鄉(xiāng)醫(yī)補(bǔ)助明白卡制度，調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)醫(yī)積極性；對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)展免費(fèi)培訓(xùn)和脫產(chǎn)進(jìn)修，為他們提供到大醫(yī)院培訓(xùn)的機(jī)會(huì)；實(shí)行鎮(zhèn)村一體化管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院優(yōu)先聘用鄉(xiāng)村醫(yī)生；落實(shí)村級(jí)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，促進(jìn)居民健康素養(yǎng)的提高；探索實(shí)施鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)村居民簽約服務(wù)模式，等等。讓農(nóng)村居民獲得便捷、價(jià)廉、安全的基本醫(yī)療服務(wù)，達(dá)到小傷小病在最基層的村一級(jí)得到有效預(yù)防和治療。通過(guò)村一級(jí)的有效防治，做到小病不出村，將會(huì)減少小病釀大病、門(mén)診轉(zhuǎn)住院的比率。2.發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能。分析疾病譜，約有25%左右的患者不需要在縣級(jí)住院治療，應(yīng)控制在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)。因此，提高鄉(xiāng)

18、鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力建設(shè)是關(guān)系分級(jí)診療首診環(huán)節(jié)的關(guān)鍵。今后要重點(diǎn)加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生配備和醫(yī)技、中醫(yī)科室建設(shè)；每年招錄50名左右的醫(yī)學(xué)類大學(xué)生分配到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作；推進(jìn)城鄉(xiāng)對(duì)口支援、醫(yī)療服務(wù)縣鎮(zhèn)一體化，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。縣級(jí)四家醫(yī)院中，縣醫(yī)院和礦務(wù)局中心醫(yī)院各與2所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣中醫(yī)院和縣婦幼院各與1所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立聯(lián)手辦醫(yī)的協(xié)作關(guān)系，與這六所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立醫(yī)聯(lián)體，實(shí)行技術(shù)扶持。通過(guò)政策激勵(lì)機(jī)制，建立健全中高級(jí)專業(yè)人員定期、輪流下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)指導(dǎo)診治工作制度，進(jìn)而通過(guò)“三基”培訓(xùn)和臨床帶教，不斷提高基層常見(jiàn)病、多發(fā)病防治水平；建議鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有選擇性向?qū)？品较虬l(fā)展，形成專科特色，依靠專科優(yōu)勢(shì)吸引患

19、者就診；縣城按區(qū)域建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，不需到大醫(yī)院的門(mén)診患者控制在社區(qū)。由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步承擔(dān)首診、康復(fù)和護(hù)理等服務(wù)，分流公立醫(yī)院普通門(mén)診。兩年內(nèi)，力爭(zhēng)使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診就診率提高10%，住院率達(dá)到全縣住院總數(shù)的35%左右。3.切實(shí)發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院龍頭老大的作用。縣級(jí)公立醫(yī)院是縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心和農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的龍頭，承擔(dān)縣域內(nèi)居民常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治，危急重癥患者的救治和疑難病癥的初診、轉(zhuǎn)診。對(duì)于控制病源上轉(zhuǎn)、實(shí)施轉(zhuǎn)診制度起著關(guān)鍵作用。通過(guò)落實(shí)省政府關(guān)于深化縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)，全面深化管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制等改革，不斷提高縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，特別是要重點(diǎn)加強(qiáng)

20、和扶持縣醫(yī)院建設(shè)，使縣醫(yī)院在重大疾病、專科疾病的治療上，在轉(zhuǎn)診病人的把關(guān)上，真正發(fā)揮其在縣域醫(yī)療服務(wù)體系中的龍頭作用。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析，2013年，在履行轉(zhuǎn)診患者中，無(wú)需到縣外就診的轉(zhuǎn)診率高達(dá)24.4%，可轉(zhuǎn)或不可轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)診率高達(dá)20.3%，兩者合計(jì)高達(dá)44.7%。說(shuō)明這部分患者中的24.4%可以在縣域內(nèi)得到治療，無(wú)需上轉(zhuǎn)；對(duì)可轉(zhuǎn)可不轉(zhuǎn)的部分患者，通過(guò)加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科、開(kāi)展新技術(shù)、增添新設(shè)備等措施，即可達(dá)到不出縣、不上轉(zhuǎn)。因此，縣級(jí)4家醫(yī)院要依據(jù)本調(diào)查疾病譜提出的診治技術(shù)薄弱環(huán)節(jié)，根據(jù)輕重緩急，對(duì)照縣級(jí)“臨床科室基本診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)”，把前40種疾病譜排序作為技術(shù)突破重點(diǎn)，每年選擇提高10種疾病的基本診治

21、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，每年開(kāi)展10項(xiàng)新診治技術(shù)項(xiàng)目，并根據(jù)需要增添診療器材，加快填補(bǔ)縣域臨床診治技術(shù)空白和創(chuàng)新臨床診治技術(shù)項(xiàng)目。縣衛(wèi)生局設(shè)立“創(chuàng)新臨床診治技術(shù)基金”制度，每年度確定縣級(jí)10項(xiàng)創(chuàng)新臨床診治技術(shù)項(xiàng)目，年終縣衛(wèi)生局經(jīng)組織專家評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后，可實(shí)施重獎(jiǎng)。通過(guò)努力，不斷加大縣域疾病診治的覆蓋面，提高對(duì)重大疾病的診治水平，逐年降低縣外轉(zhuǎn)（就）診患者的比例，為分級(jí)診療制度實(shí)施提供有力的技術(shù)支撐。通過(guò)提高縣域各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，不斷為縣級(jí)公立醫(yī)院“強(qiáng)筋壯骨”，使群眾在本縣內(nèi)就能享受到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，做到大病不出縣，逐年降低轉(zhuǎn)診率，力爭(zhēng)兩年內(nèi)，使縣外轉(zhuǎn)診率同比下降20%。（二）實(shí)行政策

22、調(diào)控1.通過(guò)起付線、報(bào)銷(xiāo)比例等政策層面的調(diào)整，加大向縣鎮(zhèn)兩級(jí)的傾斜力度，拉開(kāi)縣域兩級(jí)與省市三級(jí)的起付線和報(bào)銷(xiāo)比例差異。對(duì)履行轉(zhuǎn)診手續(xù)的患者，按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)90%，縣級(jí)80%，縣外三級(jí)醫(yī)院55%的比例報(bào)銷(xiāo)。2.未履行轉(zhuǎn)診手續(xù)的患者中，除過(guò)縣外常住人口外，約占20%左右。對(duì)這些越級(jí)就診患者，在起步實(shí)施階段可采取降低報(bào)銷(xiāo)比例的辦法，2015年降低報(bào)銷(xiāo)比例10%，2016年嚴(yán)格執(zhí)行不予報(bào)銷(xiāo)政策，力爭(zhēng)通過(guò)兩年努力，未履行轉(zhuǎn)診手續(xù)患者，下降15%左右。3.通過(guò)支付制度改革，對(duì)縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)院制定明確的質(zhì)量控制指標(biāo)，切實(shí)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度。首先建立打通縣鄉(xiāng)兩級(jí)之間的轉(zhuǎn)（就）診通道。根據(jù)調(diào)查，一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)向縣級(jí)上轉(zhuǎn)不存在問(wèn)

23、題，縣級(jí)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)下轉(zhuǎn)是當(dāng)前的主要矛盾。建議在試行分級(jí)診療制度中，規(guī)定縣級(jí)醫(yī)院就診患者的平均住院日控制在9天以內(nèi)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)控制在7-8天以內(nèi)；規(guī)定縣級(jí)對(duì)診斷明確，病情穩(wěn)定的恢復(fù)期康復(fù)期患者，2015年下轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的比例為10%，以后逐年提高下轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的比例。4.通過(guò)醫(yī)改推進(jìn)打通省市縣三者之間的“雙向轉(zhuǎn)診”通道。經(jīng)個(gè)案調(diào)查，以“雙向轉(zhuǎn)診”渠道不暢的患者為例，如累及身體多個(gè)部位損傷或多發(fā)性骨折患者，多數(shù)是在省市三級(jí)施行了急診手術(shù)后，理應(yīng)康復(fù)性治療可下轉(zhuǎn)到縣級(jí)進(jìn)行處置，由于尚未建立或因下轉(zhuǎn)就診通道不暢，致使部分患者出院后處于“兩不管”的游離狀態(tài)，如術(shù)后換藥、拆除固定物和進(jìn)一步康復(fù)醫(yī)療等，形成了“三級(jí)醫(yī)院術(shù)后無(wú)需管

24、、二級(jí)醫(yī)院想管管不上”的情形。為此，建議在征得患者同意的條件下，縣醫(yī)院可與省人民醫(yī)院、交大一、二附院和渭南市中心醫(yī)院，縣婦幼保健院可與省市婦幼保健院、西北婦女兒童醫(yī)院，縣中醫(yī)院與省市中醫(yī)院、省中研院等分別建立合同協(xié)作關(guān)系，建立健全急診綠色上行通道和下行康復(fù)通道，實(shí)現(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診”無(wú)障礙、不延誤。使之在縣域三級(jí)范圍形成“為省市三級(jí)解圍，為縣域二級(jí)減壓，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)擔(dān)當(dāng)”的互動(dòng)聯(lián)動(dòng)格局，也切實(shí)為患者提供方便，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。（三）強(qiáng)化制度約束 1.按照上級(jí)關(guān)于加快建立分級(jí)診療制度的要求，結(jié)合我縣實(shí)際情況和本次調(diào)查的詳實(shí)數(shù)據(jù)，制定出我縣分級(jí)診療制度的實(shí)施細(xì)則。2.落實(shí)縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)院技術(shù)轉(zhuǎn)診責(zé)任制。分別制定

25、轉(zhuǎn)診指證、轉(zhuǎn)診程序、責(zé)任把關(guān)等制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)符合轉(zhuǎn)診條件的患者，由院長(zhǎng)簽字同意后轉(zhuǎn)至本縣縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院。縣級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)縣外轉(zhuǎn)（就）診環(huán)節(jié)的控制管理，要建立健全完善的縣外轉(zhuǎn)診備案制度，如登記告知、專家會(huì)診、科主任審批、主管院長(zhǎng)把關(guān)等制度。3.縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)院分別制定適宜本院實(shí)際的“雙向轉(zhuǎn)診疾病譜”。結(jié)合本次調(diào)查“三種縣外轉(zhuǎn)診疾病譜”（履行轉(zhuǎn)診者疾病譜、在外打工探親者疾病譜、自行選擇外出就診者疾病譜），縣、鎮(zhèn)兩級(jí)根據(jù)本院診療技術(shù)能力的實(shí)際，按病種制定出本院的“雙向轉(zhuǎn)診疾病譜”。尤其是縣級(jí)醫(yī)院要重點(diǎn)把好轉(zhuǎn)診技術(shù)指證關(guān)。（規(guī)定“9種情況”可轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。涉及醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容超出本院執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)的診療科目的患者；本院不具備相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資質(zhì)或手術(shù)資質(zhì)的患者；各種重大損傷嚴(yán)重或較重，本院處理能力受限的病例，如礦難、工傷、交通事故、房屋倒塌、燒傷燙傷等疾病患者；各種急性中毒，如毒物、毒氣、毒品等癥狀嚴(yán)重或較重的患者；慢性病急性發(fā)作、或急慢性疾病患者病情危重以及需要進(jìn)行ICU等特殊治療，在縣域難以實(shí)施有效救治的患者；在縣域不能明確診斷的疑難復(fù)雜病例，需要進(jìn)一步診治的患者；需要轉(zhuǎn)入專業(yè)防治機(jī)構(gòu)治療的患者；重癥精神障