1、VitD缺乏性佝僂病 Vitamin D Deficiency Disorders概論病因和發(fā)病機理臨床表現(xiàn) 初期（早期） 活動期（激期） 恢復期 后遺癥期診斷和鑒別診斷治療和預防定義v本病是由于維生素D不足所致的一種慢性營養(yǎng)缺乏癥，它以鈣磷代謝失常和骨樣組織鈣化不良為特征，嚴重者發(fā)生骨骼畸形。v主要見于歲以下的嬰幼兒。 7-脫氫膽固醇（人、動物皮膚）脫氫膽固醇（人、動物皮膚） 麥角固醇麥角固醇（植物） 膽骨化醇膽骨化醇（內(nèi)源性維生素D3 ） 麥角骨化醇麥角骨化醇（外源性維生素D3）（活性不強） 25-羥膽骨化醇羥膽骨化醇25-(OH)D3 （活性很強） 1，25-二羥膽骨化醇二羥膽骨化醇1,

2、25(OH)2D3 靶器官（腸、骨、腎）靶器官（腸、骨、腎） 紫外線紫外線25-羥化酶羥化酶1-羥化酶羥化酶肝肝腎腎維生素D來源及轉化1- 球蛋白球蛋白Vit D結合蛋白結合蛋白維生素D及甲狀旁腺的生理作用v維生素D的生理作用： 1. 促進小腸粘膜對鈣、磷的吸收： 2. 促進腎小管對鈣、磷重吸收； 3. 促進舊骨脫鈣，增加細胞外也鈣磷的濃度， 新骨形成。v甲狀旁腺的生理作用： 1. 促進小腸粘膜對鈣、磷的吸收； 2. 促進腎小管對鈣重吸收，抑制近曲小管對磷的重吸收； 3. 促進舊骨脫鈣，但不能促進新骨形成。 低血鈣 （+） 甲狀旁腺素 （-） 高血鈣 1,25-(OH) 2D3 增殖層增殖層肥

3、大層肥大層退化層退化層正正常常骨骨干干骺骺端端生生長長板板模模式式圖圖長骨干骺端病理改變長骨干骺端病理改變正常正常VitD缺乏缺乏鈣化鈣化骨小梁骨小梁類骨質類骨質病因v日光照射不足我要陽光我要陽光v 維生素D攝入不足Vit D 40 IU/L(4-100)Vit D 3- 40 IU/Lv維生素D需要量增加出生出生50cm5月齡月齡65cm1歲歲2歲歲75cm85cmv食物中鈣磷比例不當 鈣磷比例鈣磷比例 鈣吸收率鈣吸收率 calcium : phosphate absorption 母乳母乳 2 2 ： 1 1 高高 牛乳牛乳 1.2 1.2 ： 1 1 低低 疾病影響影響維生素影響維生素D

4、 D吸收吸收維生素維生素D D羥化障礙羥化障礙干擾維生素干擾維生素D D的代謝的代謝胃腸疾病胃腸疾病肝腎疾病肝腎疾病部分藥物部分藥物日光照射不足日光照射不足內(nèi)源性內(nèi)源性Vit D3 食物攝入不足食物攝入不足外源性外源性Vit D3疾病及藥物影疾病及藥物影響響維生素維生素D需要量增加需要量增加*多見于多見于2歲以下幼兒歲以下幼兒食物中鈣磷含量過食物中鈣磷含量過低或比例不當?shù)突虮壤划斬E病的發(fā)病機制維生素D缺乏鈣磷乘積鈣磷乘積40骨樣組織骨樣組織鈣化障礙鈣化障礙腸鈣磷吸收減少腸鈣磷吸收減少血鈣血鈣甲狀旁腺代償甲狀旁腺代償不足不足骨鈣不能游離骨鈣不能游離血鈣血鈣佝僂病性手足搐搦癥佝僂病性手足搐搦癥

5、增加增加舊骨脫鈣舊骨脫鈣血鈣正常或血鈣正常或尿磷排出尿磷排出血磷血磷骨樣組織堆積骨樣組織堆積佝僂病佝僂病表現(xiàn)：多為非特異性神經(jīng)精神癥狀，如易激惹、煩鬧、汗多刺激頭皮而搖頭等，常伴枕禿。X線：正常或鈣化線稍模糊 血生化改變:血清25-(OH)D下降PTH升高血鈣下降、血磷降低堿性磷酸酶正常或稍高初期（早期）初期（早期）多見于3-6個月以內(nèi)的嬰兒枕 禿環(huán) 禿 活動期（激期）活動期（激期） 6月月 以骨樣組織堆積表現(xiàn)為主以骨樣組織堆積表現(xiàn)為主 肋骨串珠肋骨串珠 （rachitic Rosaryrachitic Rosary） 手腳、鐲手腳、鐲 （widening of wrists and ankl

6、eswidening of wrists and ankles ） 方方 顱顱 （ caput quadratumcaput quadratum） 前囟寬大前囟寬大 （ wide open anterior fontanelswide open anterior fontanels） 雞胸雞胸 ( pigeon breast deformity)( pigeon breast deformity) 赫氏溝赫氏溝 (Harrisons groove)(Harrisons groove) O O、X X腿（腿（bowlegsbowlegs） 萌牙遲（萌牙遲（eruption of teeth er

7、uption of teeth ：delayeddelayed） 骨骺端因骨樣組織堆積而膨大，沿肋骨方向于肋骨與肋軟骨交界處可捫及圓形隆起，從上至下如串珠樣突起，以第7-10肋骨最明顯，為佝僂病串珠. 手腕、足踝部可引起鈍圓形環(huán)狀隆起，稱手、足鐲。手鐲、腳鐲手鐲、腳鐲佝僂病手鐲佝僂病手鐲佝僂病腳鐲佝僂病腳鐲v嬰兒額骨和頂骨中心部分常常逐漸增厚，至78個月時，變成“方盒樣”頭型即方頭（從上向下看）方方 顱顱 v一歲左右的小兒可見到胸骨和鄰近的軟骨向前突起，形成“雞胸樣”畸形漏斗胸漏斗胸 由于骨質軟化與肌肉關節(jié)松弛，小兒開始站立與行走后雙下肢負重，可出現(xiàn)股骨、脛骨、腓骨彎曲，形成嚴重膝內(nèi)翻（“O”

8、形）或膝外翻（“X”形），有時有“K”形樣下肢畸形。O型腿（膝內(nèi)翻）型腿（膝內(nèi)翻）X型腿（膝外翻）型腿（膝外翻）O O型腿型腿X X型腿型腿膝外翻畸形膝外翻畸形v嚴重佝僂病小兒胸廓的下緣形成一水平凹陷，即肋膈溝或郝氏溝赫氏溝赫氏溝郝氏溝郝氏溝血生化改變血生化改變:血清血清25-(OH)D顯著下降顯著下降PTH顯著升高顯著升高血鈣稍低血鈣稍低血磷顯著降低血磷顯著降低堿性磷酸酶顯著堿性磷酸酶顯著升升高高X線線:長骨鈣化帶消失長骨鈣化帶消失;干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變；干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變；骨骺軟骨盤增寬（骨骺軟骨盤增寬（2mm）；）；骨質稀疏，骨皮質變薄；骨質稀疏，骨皮質變薄；可有骨干彎曲畸

9、形或青枝骨折。可有骨干彎曲畸形或青枝骨折。X線長骨片線長骨片 骨骺端鈣化帶消失，骨骺端鈣化帶消失，呈杯口狀、毛刷樣呈杯口狀、毛刷樣改變，骨骺軟骨帶改變，骨骺軟骨帶增寬增寬骨質稀疏，骨皮質變骨質稀疏，骨皮質變薄，可有骨干彎曲畸薄，可有骨干彎曲畸形或青枝骨折形或青枝骨折正常上肢正常上肢長骨長骨X線線佝僂病上肢佝僂病上肢長骨長骨X線線正常下肢正常下肢長骨長骨X線線佝僂病下肢佝僂病下肢長骨長骨X線線恢恢 復復 期期 以上任何期經(jīng)日光照射或治療后，以上任何期經(jīng)日光照射或治療后，臨床癥狀和體征逐漸減輕或消失。臨床癥狀和體征逐漸減輕或消失。 X線：治療線：治療2- -3周后出現(xiàn)不規(guī)則鈣化線，骨周后出現(xiàn)不規(guī)則

10、鈣化線，骨 骺軟骨盤逐漸恢復正常。骺軟骨盤逐漸恢復正常。血生化改變血生化改變 ：血鈣、磷逐漸恢復正常；：血鈣、磷逐漸恢復正常；堿性磷酸酶約需堿性磷酸酶約需1- -2月降月降 至正常水平。至正常水平。逐漸恢復正常逐漸恢復正常恢復正常恢復正常后遺癥期后遺癥期多見于多見于2歲以后的兒童歲以后的兒童X線：線：骨骼干骺端病變消失殘留骨骼干骺端病變消失殘留 不同程度的骨骼畸形。不同程度的骨骼畸形。 血生化：完全恢復正常血生化：完全恢復正常 診斷診斷 正確的診斷必須依據(jù)維生素正確的診斷必須依據(jù)維生素D缺乏的缺乏的病因、臨床表現(xiàn)、血生化及骨骼病因、臨床表現(xiàn)、血生化及骨骼X線檢查。線檢查。“金標準金標準”：血生

11、化與骨骼：血生化與骨骼X線檢線檢查查鑒別診斷鑒別診斷 粘多糖病：頭大、頭型異常、粘多糖病：頭大、頭型異常、 下肢下肢畸形、畸形、脊柱畸形。脊柱畸形。 與佝僂病類似的表現(xiàn)和體征與佝僂病類似的表現(xiàn)和體征軟骨發(fā)育不良：頭大、前額突出軟骨發(fā)育不良：頭大、前額突出 腦積水：前囟進行性增大腦積水：前囟進行性增大 顱鎖骨發(fā)育不良：前囟晚閉、牙發(fā)育不良顱鎖骨發(fā)育不良：前囟晚閉、牙發(fā)育不良 低血磷抗生素低血磷抗生素D佝僂病佝僂病:腎小管重吸收磷腎小管重吸收磷及腸道吸收磷的原發(fā)性缺陷。及腸道吸收磷的原發(fā)性缺陷。 遠端腎小管性酸中毒遠端腎小管性酸中毒:為遠曲小管泌氫為遠曲小管泌氫不足，從尿中丟失大量鈉、鉀、不足，從

12、尿中丟失大量鈉、鉀、 鈣鈣,繼發(fā)甲繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進。狀旁腺功能亢進。 維生素維生素D依賴性佝僂病依賴性佝僂病:型腎臟型腎臟1-羥羥化酶缺陷；化酶缺陷； 型靶器官型靶器官1,25-(OH)2D受體缺陷。受體缺陷。其他病因導致的佝僂病其他病因導致的佝僂病一般治療：一般治療：VitD制劑：以口服治療為主。制劑：以口服治療為主。鈣補充：食物、鈣補充：食物、Ca制劑。制劑。治療：治療：目的在于活動期，防止骨骼畸形。目的在于活動期，防止骨骼畸形。預防預防 圍生期圍生期 ：孕母應多戶外活動，食用富含鈣、：孕母應多戶外活動，食用富含鈣、磷、維生素磷、維生素D以及其它營養(yǎng)素的食以及其它營養(yǎng)素的食 物；妊物；

13、妊娠后期適量補充維生素娠后期適量補充維生素D （800IU/d)。嬰幼兒期嬰幼兒期 ：日光浴（戶外活動）與適量補：日光浴（戶外活動）與適量補 充維生素充維生素D。補充維生素補充維生素D 早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒: 生后生后2周開始補充維生素周開始補充維生素D800IU/d， 3個月后改預防量。個月后改預防量。 足月兒足月兒: 生后生后2周開始補充維生素周開始補充維生素D 400IU/日，日， 至至2歲；夏季可暫停服用。歲；夏季可暫停服用。 鈣劑：一般可不加服。鈣劑：一般可不加服。維生素維生素D 缺乏性手足搐搦缺乏性手足搐搦v定義定義v發(fā)病機理發(fā)病機理v臨床表現(xiàn)（

14、隱匿型，典型發(fā)作）臨床表現(xiàn)（隱匿型，典型發(fā)作）v診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷v治療治療 維生素維生素D缺乏性手足搐搦癥缺乏性手足搐搦癥（Tetany of Vitamin D Deficiency）是是維生素維生素D缺乏性佝僂病的伴發(fā)癥狀缺乏性佝僂病的伴發(fā)癥狀之一，多見之一，多見6月以內(nèi)的小嬰兒。月以內(nèi)的小嬰兒。 發(fā)病機理發(fā)病機理小腸小腸Ca、P吸收吸收PTH調節(jié)調節(jié)遲鈍，遲鈍，PTH低血鈣不能恢復低血鈣不能恢復 繼續(xù)繼續(xù) 手足搐搦手足搐搦（Tetany）PTH破骨細胞破骨細胞 作用作用骨重吸收骨重吸收血鈣恢復血鈣恢復 骨軟化骨軟化成骨細胞代償增生（肥大軟骨細胞凋亡成骨細胞代償增生（肥大軟骨細胞凋亡 ） 骨樣組織堆積（骨樣組織堆積（Rickets）腎重吸收腎重吸收P低血磷低血磷細胞外液細胞外液(Ca、P濃度不足濃度不足)骨正常礦化受阻骨正常礦化受阻血鈣血鈣正常總血正常總血Ca 2.6 mmol/L游離游離Ca21.25 mmol/L神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)抽搐神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)抽搐總血鈣總血鈣 (7mg/dl7.5mg/dl) 游離游離Ca2 1.0mmol/L(4mg/dl) 隱匿型表現(xiàn)隱匿型表現(xiàn)總血總血陶瑟征陶瑟征 Trousseau sign （+） 腓反射腓反射 Peroneal sign （+）面神經(jīng)征面神經(jīng)征 Chvos