1、2021/4/61急診科查房 emergency department rounds急性心肌梗死急性心肌梗死 acute myocardia infarction（ami） 宋玲莉宋玲莉2021/4/62n 掌握急性心肌梗死的臨床表現。 n 掌握急性心肌梗死的診斷。n 熟悉急性心肌梗死的處理原則。n 培養同學們的臨床診斷思路。授課目的和要求2021/4/63病例病例一、病人資料（一、病人資料（patient information）二、主要病情（二、主要病情（the main condition ）三、輔助檢查（三、輔助檢查（auxiliary examinatio)四、治療經過（四、治療經過

2、（treatment course）五、治療評價（五、治療評價（ treatment evaluation ）2021/4/64一、病人資料（一、病人資料（patient information） 科室：急診科科室：急診科 床號：床號：eicu-9床床 姓名：曲姓名：曲* 性別：男性別：男 年齡：年齡：61歲歲 民族：漢民族：漢 住院號：住院號：9626142021/4/65主要病情（主要病情（the main condition ）n主訴：主訴：上腹痛2.5小時，突發神志不清1小時。n現病史：現病史：患者于2.5小時前晚飯后訴上腹疼痛不適，為持續緊縮樣鈍痛，程度劇烈，周身出汗，伴有胸悶、惡心

3、，嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物，無咖啡樣物，嘔吐后未好轉，未訴頭痛胸痛，無遠處放散，無轉移性右下腹痛，于家中自行口服“奧美拉唑、阿莫西林、654-2”等藥物，無緩解，于1小時前來我院，于急診突發意識不清，心電監護示“心室顫動”，立即給予“胸外心臟按壓”，“非同步電除顫”、“氣管插管”人工輔助通氣、反復靜脈注射“胺碘酮、艾司洛爾、利多卡因”等藥物心肺復蘇，持續搶救30分鐘后心跳恢復，急查心電圖提示“急性下壁心肌梗死”，急癥收入院擬行“介入治療”；患者自發病后無發熱寒戰，無出血黃染，未進食水，無二便失禁。陰性鑒別診斷2021/4/66主要病情（主要病情（the main condition ）n既往

4、史：高血壓病史10余年，最高血壓140/110mmhg,未規律服用降壓藥物治療，訴近期查體血壓不高，具體不詳；“慢性非萎縮性胃炎”病史10余年，間斷口服“奧美拉唑”治療，6天前行“結腸息肉切除術”，術后無腹脹、便血等異常；n吸煙20余年，約1-2支/天，偶飲酒，無冶游史。n婚育史：結婚40年，育有2女，配偶及女兒體健。n家族史：父母健在，父親有“心絞痛”病史，4個妹妹均體健。2021/4/67 輔助檢查輔助檢查（auxiliary examination)2021/4/68 輔助檢查輔助檢查（auxiliary examination)2021/4/69 輔助檢查輔助檢查（auxiliary

5、examination)2021/4/610 輔助檢查輔助檢查（auxiliary examination）2021/4/611 輔助檢查輔助檢查（auxiliary examination）2021/4/612初步診斷：初步診斷：n 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁st段抬高型心肌梗死killip i級；n 心肺復蘇術后；n 高血壓病3級（極高危）；n 慢性非萎縮性胃炎；n 結腸息肉術后。2021/4/613治療經過（治療經過（treatment course）2021/4/614治療經過（治療經過（treatment course）n 內科護理常規，特級護理，禁飲食，重癥護理，心電監護，

6、監測血壓、心率、呼吸機輔助呼吸，保持大小便通暢；n 入院后完善相關輔助檢查：心電圖、心臟超聲、血尿大便常規、凝血功能、血生化、心肌三項、bnp等輔助檢查；1.入院擬急診行冠脈造影+pci血管再通治療，充分向患者家屬告知病情風險及手術風險，同意急診pci治療，阿司匹林、替格瑞洛、替羅非班抗血小板聚集， 血塞通改善循環，艾司洛爾控制心室率，泮托拉唑保護胃黏膜等治療。2021/4/615治療經過治療經過（treatment course）n22:50-23:25 急診在局麻下行冠脈造影術+支架植入術。冠脈造影示：冠脈呈右優勢型，lm正常，lad開口正常，近段可見鈣化影，管腔邊緣不規則，血流timi

7、3級；lcx開口正常，管腔邊緣不規則，血流timi 3級；rca開口正常，第一轉折后急性閉塞，血流timi 0級。于右冠植入firebird2 4.0mm29mm支架1枚。術中診斷：冠脈單支病變（rca），術后予替羅非班抗栓，調脂，水化等治療。2021/4/616 五、治療評價五、治療評價 （ treatment evaluation ）n患者現無胸痛及腹痛，無胸悶；患者現無胸痛及腹痛，無胸悶；n患者現大便正常，潛血陽性，注意復查；患者現大便正常，潛血陽性，注意復查；n心臟彩超示左室下壁運動幅度及收縮期增厚率消心臟彩超示左室下壁運動幅度及收縮期增厚率消失，失，ef48%（6月月15日）；日）；

8、n心電圖示心電圖示iii,avt出現出現q波，下壁導聯波，下壁導聯t波倒置波倒置（6月月16日）；心肌酶示日）；心肌酶示ck-mb 40.7u/l(6月月16日日)。 2021/4/617 心心 肌肌 梗梗 死死 （myocardial infarction，mi）定義：定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動脈病變的心肌缺血性壞死；在冠狀動脈病變的基礎上，發生基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死。死。新定義：新定義：缺血引起任何大小的心肌壞死，均缺血引起任何大小的心肌壞死，均為心肌梗死。為心肌梗死。202

9、1/4/618病史采集要求n病史：疼痛n部位、性質、程度？放射？n持續時間？n誘發與緩解因素？n救治過程2021/4/619查體n生命體征n心肺聽診*n腹部檢查2021/4/620病例特點nm，61y，70kgnacute onsetnmain symptoms：abodominal pain for 2.5hnmain signs2021/4/621診斷n從3+2模式轉變為1+1模式n傳統3+2模式 1.缺血性胸痛的病史； 2.心電圖演變； 3.心肌損傷標志物動態演變 三條符合兩條符合急性心肌梗死診斷。2021/4/622診斷1+1模式模式n第一個第一個1：有典型心肌損傷標志物的動態演變n第

10、二個第二個1: 下列4條滿足1條 1. 心肌缺血癥狀； 2. 影像學證據顯示新的心肌活力喪失或區域性室壁運動異常； 3. st段抬高或壓低或出現新的左束支阻滯； 4. 出現病理性q波。2021/4/623警惕癥狀不典型心肌梗死n無痛性心梗n以腦循環障礙為主要表現的心梗n以休克和急性左心衰為主要表現者n中老年人以胃腸道癥狀為主要表現的下壁心梗n以心律失常為主要表現的心梗n以牙痛、咽痛為主要表現的心梗2021/4/624 分 類n舊分類：q波性和非q波性；n新分類：stemi和nstemi。2021/4/625血流動力學變化：血流動力學變化： 左心室舒張和收縮功能障礙所致 ef值 、sv 、co

11、、bp 、心律失常 心室重塑（心室重塑（remodeling） ： 心壁變薄、體積增大、形狀改變 、對心室的收縮效應及電活動均有持續不斷的影響。泵衰竭泵衰竭 （killip分級）：分級）： 級 無明顯心衰 級 左心衰，肺部啰音50肺野 級 有急性肺水腫 級 有心源性休克病理生理病理生理2021/4/626 先兆先兆 以新發生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出。以新發生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出。 癥狀癥狀n疼痛疼痛: 程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效；程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效；n全身癥狀全身癥狀: 大汗，大汗， 發熱、心動過速；發熱、心動過速；n胃腸道癥狀胃腸道癥狀:

12、惡心、嘔吐、上腹脹痛；惡心、嘔吐、上腹脹痛；n心律失常心律失常: 最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯；最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯；n低血壓和休克低血壓和休克: 在疼痛期間未必是休克。休克約在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心主要為心肌廣泛壞死肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致；，心排血量急劇下降所致；n心力衰竭心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴重者可發。嚴重者可發 生肺水腫。生肺水腫。臨床表現臨床表現2021/4/627 體征體征 心臟體征心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數可減慢； 第一心音減弱； 可出現第四心音奔馬律；心包摩擦

13、 音；收縮期雜音。 血血 壓壓: 一般都降低，且可能不再恢復。 其其 他他: 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關的其他體征。2021/4/628心電圖表現心電圖表現nst段抬高的傳統標準nv1-v3st段抬高0.2mv或0.3mvn其他導聯(avr除外) st段抬高0.1mvnst段抬高的新標準nv1-v3st段抬高0.2mvn其他導聯(avr除外) st段抬高0.1mvn需要在相鄰的兩個導聯出現。2021/4/629心電圖表現心電圖表現n病理性病理性q波傳統標準波傳統標準n時限40msn振幅同導聯的1/4r波n病理性病理性q波新標準波新標準n時限30msn振幅1mm2021/4/630定位診

14、斷定位診斷據特征性改變，尤其是病理性據特征性改變，尤其是病理性q q波波 下壁下壁 avf 側壁側壁 avl v6 前壁前壁 v2-4 前間壁前間壁v1-3 廣泛前壁廣泛前壁v1-5 正后壁正后壁v7-9 右室右室 v3r-5r2021/4/631 一般化驗檢查一般化驗檢查 白細胞白細胞 血沉血沉 血清心肌壞死標記物血清心肌壞死標記物 myo 肌紅蛋白肌紅蛋白 ck-mb 肌酸激酶同功酶肌酸激酶同功酶 tni /tnt 肌鈣蛋白肌鈣蛋白i/t 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 ck 肌酸激酶肌酸激酶 ast/got 天門冬酸氨基轉移酶天門冬酸氨基轉移酶 ldh 乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶 實驗室

15、檢查實驗室檢查2021/4/632 盡快恢復心肌的血液灌注；盡快恢復心肌的血液灌注； 保護和維持心臟功能；保護和維持心臟功能； 挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大。挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大。 心肌梗死心肌梗死治療治療原則原則2021/4/633n監護和一般治療：監護和一般治療： 休息、吸氧、監測、護理休息、吸氧、監測、護理n解除疼痛：解除疼痛：度冷丁度冷丁/ /嗎啡；硝酸制劑嗎啡；硝酸制劑 心肌再灌注療法可有效地解除疼痛心肌再灌注療法可有效地解除疼痛 再灌注療法：是一種積極的治療措施。再灌注療法：是一種積極的治療措施。n消除心律失常消除心律失常n控制低血壓、休克控制低血壓、休克n治療心力衰竭治療

16、心力衰竭2021/4/634心肌梗死的再灌注治療心肌梗死的再灌注治療 2021/4/635介入治療n發病時間在12小時以內，伴心源性休克者可延長到18-36小時；ndoor-to-ballon在90min；n直接pci ,補救性pci和溶栓治療再通者的pci。2021/4/636溶栓治療時間窗口溶栓治療時間窗口起病時間起病時間12小時，最佳時間小時，最佳時間6小時。小時。溶栓時間越早，冠脈再通率越高。溶栓時間越早，冠脈再通率越高。2021/4/6371）適應癥：）適應癥：病后病后12h內，相鄰兩個導聯內，相鄰兩個導聯st段抬高段抬高0.1mv，年齡年齡75歲。歲。發病雖超過發病雖超過12h（6

17、18h之間），但胸痛持續不之間），但胸痛持續不緩解，緩解，st段仍持續抬高者。段仍持續抬高者。年齡雖年齡雖75歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者。2021/4/6382）禁忌癥）禁忌癥活動性內出血和出血傾向。活動性內出血和出血傾向。懷疑主動脈夾層。懷疑主動脈夾層。長時間或創傷性心肺復蘇。長時間或創傷性心肺復蘇。近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。孕婦。孕婦。活動性消化性潰瘍。活動性消化性潰瘍。血壓血壓200/120mmhg。糖尿病出血性視網膜病或其他出血性眼疾病糖尿病出血性視網膜病或其他出血性眼疾病。2021/4/639冠狀動脈再通

18、指標冠狀動脈再通指標 胸痛胸痛2h2h內迅速緩解或消失；內迅速緩解或消失； 2h2h內抬高的內抬高的stst段迅速回降段迅速回降50%50%或恢復至等電位；或恢復至等電位； 血清心肌酶血清心肌酶ck-mbck-mb峰值提前至發病后峰值提前至發病后14h14h以內；以內； 2h2h內出現再灌注心律失常（室性心律失常或傳導阻滯等）；內出現再灌注心律失常（室性心律失常或傳導阻滯等）； 冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流（限于冠冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流（限于冠狀動脈內溶栓治療者）。狀動脈內溶栓治療者）。2021/4/640n消除心律失常消除心律失常 必須及時消除，以免引起猝死

19、 vt（ventrivular tachacardia）：胺碘酮 立即iv vf （ventrivular fibrillation）：非同步直流電除顫 緩慢性心律失常:atropine/起搏 n控制休克控制休克 補液/升壓藥/iabp+ptca or cabg n治療心力衰竭治療心力衰竭2021/4/641n乳頭肌功能失調或斷裂乳頭肌功能失調或斷裂 高達高達50%50%， 二尖瓣脫垂并關閉不全二尖瓣脫垂并關閉不全n心臟破裂心臟破裂 1周周 ，少見，少見 心包填塞心包填塞心室游離壁心室游離壁 室間隔缺損室間隔缺損室間隔破裂室間隔破裂n栓塞栓塞n心室壁瘤心室壁瘤 5%20%，主要見于前壁，主要見

20、于前壁mi 可致心力衰竭和心律失常可致心力衰竭和心律失常n心肌梗死后綜合征心肌梗死后綜合征 表現為心包炎、胸膜炎、肺炎表現為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發癥心肌梗死并發癥2021/4/642心前區疼痛心前區疼痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（acs）持續持續st段抬高段抬高st段不抬高段不抬高nstemiuatni(tnt)不升高不升高stemitni(tnt)升高升高tni(tnt)升高升高2021/4/643n該患者就診后應首先進行哪些檢查，做哪些處置？2021/4/644n心電圖：最重要最迅速(10min)；動態監測n強調18導聯心電圖，防止漏診npoct2021/