1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（新）2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）2 1.掌握心絞痛型和心肌梗死型冠心病的臨床表現、診斷和鑒別診斷及其防治措施。 2.熟悉動脈粥樣硬化和冠心病的危險因素、發生機制。 3.了解隱匿型、心律失常和/或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其處理原則。講授目的和要求2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）3概述：概述： 動脈粥樣硬化是動脈硬化中最常見類動脈粥樣硬化是動脈硬化中最常見類型，也是嚴重危害人民健康的常見病，三大型，也是嚴重危害人民健康的常見病，三大死因之首，發病呈逐年上升趨勢。死因之首，發病呈逐年上升趨勢。動脈粥樣硬化動脈

2、粥樣硬化（atherosclerosisatherosclerosis）2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）4病因病因主要主要危險因素危險因素血脂血脂異常異常吸煙吸煙糖尿病和糖尿病和糖耐量異常糖耐量異常 年齡年齡性別性別高血壓高血壓2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）5肥胖肥胖缺少體力活動缺少體力活動進食過多的動物脂肪、膽固醇、糖和鈉進食過多的動物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽鹽遺傳因素遺傳因素a a型性格者型性格者次要危險因素：次要危險因素：2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）6發發 病病 機機 制制 脂肪浸潤學說：脂肪浸潤學說：ld

3、lldl和和vldlvldl特別是氧化修飾的特別是氧化修飾的ldlldl，經損，經損傷的內皮細胞或內皮細胞裂隙傷的內皮細胞或內皮細胞裂隙中膜，平滑肌細胞增殖、中膜，平滑肌細胞增殖、吞噬脂質吞噬脂質泡沫細胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質，泡沫細胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質，刺激纖維組織增生，共同構成粥樣斑塊。刺激纖維組織增生，共同構成粥樣斑塊。 血小板聚集和血栓形成學說：血小板聚集和血栓形成學說：粥樣斑塊實際上是機化了粥樣斑塊實際上是機化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊。的血栓，并非真正的粥樣斑塊。 內皮損傷反應學說：內皮損傷反應學說：各種危險因素損傷內膜各種危險因素損傷內膜炎癥反應炎癥反應動脈粥樣

4、硬化斑塊形成動脈粥樣硬化斑塊形成2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）7穩定的動脈粥樣硬化斑塊穩定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽纖維帽( (平滑肌細胞和基質平滑肌細胞和基質) )脂核外膜內皮細胞內皮細胞內膜平滑肌細胞內膜平滑肌細胞( (修復型修復型) )中層平滑肌細胞中層平滑肌細胞( (收縮型收縮型) )外膜2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）8斑塊破裂、血栓形成斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔并擴展進入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩定性動脈粥樣硬化斑塊不穩定性動脈粥樣硬化斑塊外膜2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）9泡沫泡

5、沫細胞細胞脂質脂質條紋條紋中間階中間階段損傷段損傷 從十幾歲開始從十幾歲開始從從30歲開始歲開始從從40歲開始歲開始 內皮功能不全內皮功能不全modified from pepine, cj, am j card, 19982020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）10動脈粥樣硬化血栓形成動脈粥樣硬化血栓形成: : 具共同病理基礎的進展性過程具共同病理基礎的進展性過程正常正常脂肪條紋脂肪條紋纖維斑塊纖維斑塊 粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰斑塊破潰/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中風風/tia/tia 嚴重的嚴重的下肢缺血下肢缺血臨床無癥狀臨床

6、無癥狀心血管死亡心血管死亡年齡增長年齡增長穩定性心絞痛穩定性心絞痛間歇性跛行間歇性跛行不穩定性不穩定性心絞痛心絞痛acsacs* *acs, acs, 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征; tia, ; tia, 一過性腦缺血發作一過性腦缺血發作缺血性腎病缺血性腎病缺血性腸病缺血性腸病2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）11外膜lipid core脂核早期斑塊破裂的位置早期斑塊破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌細胞的募集斑塊趨向穩定斑塊趨向穩定外膜2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）12冠心病（冠心病（coronary heart diseasec

7、oronary heart disease） 定義：定義： 冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或或/ /和冠狀動脈痙攣，導致心肌缺血、缺氧或和冠狀動脈痙攣，導致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統稱為冠狀動脈性心壞死，而引起的心臟病，統稱為冠狀動脈性心臟病（臟病（coronary heart diseasecoronary heart disease），亦稱缺血），亦稱缺血性心臟病（性心臟病（ischemic heart diseaseischemic heart disease）2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）13冠心病分型冠心

8、病分型 無癥狀性心肌缺血：無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據客觀證據 心絞痛：心絞痛：呈典型的心絞痛發作特征呈典型的心絞痛發作特征 心肌梗塞：心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死冠脈閉塞所致心肌壞死 缺血性心肌病：缺血性心肌病：反復心肌缺血導致心肌纖維化，反復心肌缺血導致心肌纖維化，心臟擴大，主要表現為心力衰竭和心律失常。心臟擴大，主要表現為心力衰竭和心律失常。 猝死：猝死：心肌缺血心肌缺血電生理紊亂電生理紊亂猝死猝死 上述五種類型可合并存在上述五種類型可合并存在2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）14急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征（a

9、cute coronary syndromeacute coronary syndrome，acsacs）非非stst段抬高型段抬高型acsacs 不穩定型心絞痛不穩定型心絞痛 (unstable angina, ua)(unstable angina, ua) 非非stst段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(non-st segment (non-st segment elevation myocardial infarction, nstemi) elevation myocardial infarction, nstemi)stst段抬高型段抬高型acsacs st st段抬高型心肌梗死（

10、段抬高型心肌梗死（ st segment elevation st segment elevation myocardial infarction, stemi myocardial infarction, stemi）2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）15預防 一、一般預防措施 1、維持正常體重 體重指數24以下 2、適當體力活動 3、保持健康的生活方式 4、積極治療相關疾病 2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）16二、藥物治療 (一)調脂藥物 他汀：抑制細胞內膽固醇合成，上調細胞表面ldl受體，加強血漿中ldl分解代謝。降低tc，ldl，輕度升

11、高hdl。抗炎、保護血管內皮、穩定斑塊。 不良反應：肝功異常（轉氨酶輕度升高）肌病。2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）17 （二）抗血小板藥 1、阿司匹林： 2、氯吡格雷： 3、替羅非班： (三)抗凝藥物： 肝素、低分子量肝素2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）18介入、外科治療 pci術 cabg2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）19二級預防應全面綜合考慮，為便于記憶歸二級預防應全面綜合考慮，為便于記憶歸納為納為a a、b b、c c、d d、e e為符號的為符號的5 5個方面：個方面： a a aspirin aspir

12、in 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷） antiantianginals anginals 抗心絞痛硝酸類制劑抗心絞痛硝酸類制劑 b b betaloe betaloe 預防心律失常，減輕心臟負荷等預防心律失常，減輕心臟負荷等 blood pressureblood pressure控制好血壓控制好血壓 c c cholesterol cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平 cigarette cigarette 戒煙戒煙 d d diet diet 控制飲食控制飲食 diabetes diabetes 治療糖尿病治療糖尿病 e e education educa

13、tion 普及有關冠心病的教育（患者和家屬）普及有關冠心病的教育（患者和家屬） exercise exercise 鼓勵有計劃、適當的運動鍛煉鼓勵有計劃、適當的運動鍛煉2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）20 穩定型心絞痛穩定型心絞痛（stable angina pectorisstable angina pectoris） 定義：在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷定義：在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加引起的增加引起心肌急劇的、暫時的、可逆的缺心肌急劇的、暫時的、可逆的缺血與缺氧綜合征。血與缺氧綜合征。機制：機制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供心肌氧供與氧耗失衡（氧

14、供 、氧耗、氧耗 ）氧供：氧供：冠脈直徑冠脈直徑-冠脈狹窄冠脈狹窄氧供氧供 氧耗：氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率心肌收縮力、張力、心率；心率x x收縮壓收縮壓疼痛產生機制疼痛產生機制：無氧代謝產物（乳酸、多肽類物：無氧代謝產物（乳酸、多肽類物質）刺激心臟內植物神經的傳入纖維末鞘，質）刺激心臟內植物神經的傳入纖維末鞘，經胸交感神經節經胸交感神經節大腦大腦2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）21臨床表現臨床表現（clinical manifestationclinical manifestation） 發作性胸痛的特點：發作性胸痛的特點：部位：部位：胸骨體上段或中段之后或

15、心前區，常向左臂胸骨體上段或中段之后或心前區，常向左臂 內側、左肩放射。內側、左肩放射。性質：性質：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續時間：持續時間：3 35min5min，不少于，不少于1min1min、不超過、不超過15min15min緩解方法：緩解方法：休息或含服硝酸甘油后休息或含服硝酸甘油后1 12 2分鐘緩解分鐘緩解 體征：體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快 2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）22

16、輔助檢查輔助檢查 心電圖：心電圖：心肌缺血心肌缺血相鄰相鄰2 2個以上導聯個以上導聯stst段下斜段下斜型或水平型下移，發作間歇恢復正常。型或水平型下移，發作間歇恢復正常。靜息心電圖：靜息心電圖：多無異常多無異常發作時心電圖：發作時心電圖：stst段壓低段壓低 0.05mv0.05mv2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）23穩定型心絞痛發作時穩定型心絞痛發作時ecgecgv v4 4、v v5 5、v v6 6 和和、avfavf導聯導聯stst段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mv0.1mv2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）24運動心電圖運動心

17、電圖運動前運動前 運動中運動中 運動后運動后運動中運動中 v v3 3、 v v4 4、v v5 5導聯導聯stst段水平型段水平型下移下移0.1mv0.1mv持續持續2min2min以以上上2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）25動態心電圖動態心電圖: :紀錄紀錄2424小時小時, ,顯示活動和癥狀出現時的顯示活動和癥狀出現時的心電圖變化。心電圖變化。3 3個個“1”st1”st段下移段下移 1mm1mm，持續時間，持續時間 1min1min，間隔時間，間隔時間 1min1min2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）26輔助檢查輔助檢查 放射性核素檢

18、查：放射性核素檢查：201ti-201ti-和和99mtc-mibi99mtc-mibi心肌灌注心肌灌注顯像、血池掃描顯像、血池掃描 胸片：胸片：一般正常，無特異性一般正常，無特異性 ucgucg：ucgucg局限性室壁運動異常提示冠心病局限性室壁運動異常提示冠心病 冠狀動脈造影：冠狀動脈造影：診斷和治療診斷和治療“金標準金標準”2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）27右冠狀動脈近端右冠狀動脈近端9595狹窄狹窄2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）28心絞痛分級心絞痛分級根據加拿大心血管病學會分類分級：根據加拿大心血管病學會分類分級：級：極強體力活動

19、時發生心絞痛級：極強體力活動時發生心絞痛級：較強體力活動時發生心絞痛級：較強體力活動時發生心絞痛級：一般體力活動時發生心絞痛級：一般體力活動時發生心絞痛級：靜息狀態下可發生心絞痛級：靜息狀態下可發生心絞痛2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）29心絞痛的鑒別診斷 急性心肌梗死：程度更嚴重。急性心肌梗死：程度更嚴重。 肋間神經痛、肋軟骨炎肋間神經痛、肋軟骨炎 心臟神經官能癥心臟神經官能癥 消化系統疾病：消化系統疾病： 其他：主動脈瓣狹窄、關閉不全，肥厚型心肌其他：主動脈瓣狹窄、關閉不全，肥厚型心肌病，病，x x綜合征等亦可引起心絞痛綜合征等亦可引起心絞痛2020-12-08冠

20、狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）30心絞痛的治療心絞痛的治療發作期發作期 立即停止體力活動，必要時給予鎮靜劑、吸氧立即停止體力活動，必要時給予鎮靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴張冠狀動脈擴張冠狀動脈心肌供血心肌供血 擴張靜脈擴張靜脈減輕心臟前、后負荷減輕心臟前、后負荷心肌氧心肌氧耗耗2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）31心絞痛的治療心絞痛的治療緩解期緩解期 硝酸酯類制劑：硝酸酯類制劑：基礎治療，主要擴張靜脈，減輕心基礎治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用。臟前負荷，同時有擴張冠狀動

21、脈的作用。 -b-b：hrhr、bpbp，心肌收縮力，心肌收縮力心肌氧耗心肌氧耗勞力型心絞痛首選勞力型心絞痛首選 鈣通道阻滯劑：鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管降低心抑制心肌收縮力，擴張血管降低心臟前后負荷臟前后負荷心肌氧耗心肌氧耗；擴張冠狀；擴張冠狀aa增加心肌增加心肌血供；變異型心絞痛首選血供；變異型心絞痛首選2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）32 抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：aspirinaspirin 抗凝治療：抗凝治療：改善微循環，預防血栓形成改善微循環，預防血栓形成 調脂治療：調脂治療：降低降低ldlldl、tctc、tgtg，升高，升高hdlhd

22、l穩定粥穩定粥樣斑塊樣斑塊 介入治療：介入治療：ptcaptca再通再通 外科手術：外科手術：冠狀動脈搭橋術（冠狀動脈搭橋術（cabgcabg）2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）33左冠狀動脈前降支近端左冠狀動脈前降支近端95狹窄狹窄2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）34球囊擴張支架植入術后狹窄消失球囊擴張支架植入術后狹窄消失2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）35 嚴重冠狀動脈狹窄者需進行擇期嚴重冠狀動脈狹窄者需進行擇期pcipci或搭橋手術；或搭橋手術； 提高生活質量和延長患者壽命。提高生活質量和延長患者壽命。cabgc

23、abg2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）36不穩定型心絞痛不穩定型心絞痛（unstable angina pectorisunstable angina pectoris）定義：定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統 稱為不穩定型心絞痛（稱為不穩定型心絞痛（uaua）發生機制：發生機制： 動脈粥樣斑塊不穩定、破裂、出血、血栓形成動脈粥樣斑塊不穩定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣冠脈痙攣 血液流變學異常血液流變學異常2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）37臨床表現臨床表現 胸痛的部位、性質與穩定型心絞痛相似，但具胸痛的部位

24、、性質與穩定型心絞痛相似，但具有以下特點之一：有以下特點之一： 1. 1. 原為穩定型，在一個月內疼痛發作的頻率增原為穩定型，在一個月內疼痛發作的頻率增 加，程度加重、時限延長、誘發因素變化，加，程度加重、時限延長、誘發因素變化， 硝酸類藥物難以緩解。硝酸類藥物難以緩解。 2. 2. 一個月之內新發生的心絞痛，較輕的負荷誘發。一個月之內新發生的心絞痛，較輕的負荷誘發。 3. 3. 休息或輕微活動即可誘發，發作時休息或輕微活動即可誘發，發作時stst段抬高。段抬高。2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）38stst段抬高的不穩定型心絞痛段抬高的不穩定型心絞痛v4、v5、v6

25、和和、avf導聯導聯st段弓背向上抬高段弓背向上抬高2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）39不穩定型心絞痛的臨床危險分層不穩定型心絞痛的臨床危險分層心絞痛類型心絞痛類型發作時發作時st段下段下降幅度（降幅度（mm）持續時間持續時間（min） tni 或或 tnt低危組低危組初發、惡化勞力型，無靜息時初發、惡化勞力型，無靜息時發作發作120正常正常中危組中危組a：1個月內出現的靜息心絞痛，個月內出現的靜息心絞痛，但但48小時內無發作者小時內無發作者120正常或正常或b: 梗死后心絞痛梗死后心絞痛輕度升高輕度升高高危組高危組a: 48 h 內反復發作心絞痛內反復發作心絞痛12

26、0升高升高b:梗死后心絞痛梗死后心絞痛2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）40不穩定型心絞痛的防治不穩定型心絞痛的防治防治原則：防治原則： 病情發展常難以預料，必須在醫生的監控下動態觀察，病情發展常難以預料，必須在醫生的監控下動態觀察，疼痛發作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心疼痛發作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理。肌梗死一樣處理。2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）411.1.休息、心電監護、吸氧、鎮靜、鎮痛休息、心電監護、吸氧、鎮靜、鎮痛2. 2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時緩解疼痛：吸入

27、或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應用用受體阻滯劑受體阻滯劑3.3.抗栓、抗凝治療抗栓、抗凝治療4.4.介入治療或介入治療或cabgcabg2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）42 心心 肌肌 梗梗 死死 （myocardial infarction，mi）定義：定義： 心肌缺血性壞死；心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死。中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死。概述：概述： 冠心病的嚴重類型冠心病的嚴重類型 發病率逐年上升發病率逐年上升

28、死亡率極高，死亡率極高，我國年發病率我國年發病率 0.20.20.60.62020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）43l冠脈冠脈asas冠脈狹窄且側枝循環尚未充分建立冠脈狹窄且側枝循環尚未充分建立急劇減急劇減少或中斷少或中斷心肌持久缺血達心肌持久缺血達1 1小時以上。小時以上。l不穩定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠不穩定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。狀動脈持續痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。病因和發病機制病因和發病機制2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）442020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件

29、（新課件）45促使斑塊破裂及血栓形成的的誘因促使斑塊破裂及血栓形成的的誘因l6am6am12am 12am 交感活性增加時交感活性增加時l飽餐飽餐l重體力活動，情緒激動或用力大便時重體力活動，情緒激動或用力大便時l休克、脫水、出血等休克、脫水、出血等amiami可發生在無心絞痛病史的患者可發生在無心絞痛病史的患者2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）46 冠狀動脈病變冠狀動脈病變 as + as + 閉塞性血栓（閉塞性血栓（ 96% 96% ）病病 理理2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）47 心肌病變心肌病變 冠脈閉塞后冠脈閉塞后 20203030分

30、鐘少數壞死分鐘少數壞死 1 12 2小時絕大部分呈凝固性壞死小時絕大部分呈凝固性壞死 肌溶解肌溶解肉芽形成肉芽形成 q q波心肌梗死波心肌梗死 常見常見 心室破裂或室壁瘤形成心室破裂或室壁瘤形成 陳舊性或愈合性心肌梗死陳舊性或愈合性心肌梗死 壞死組織在壞死組織在6 68 8周周 周形成瘢痕愈合周形成瘢痕愈合 病理演變病理演變2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）48血流動力學變化血流動力學變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致左心室舒張和收縮功能障礙所致 efef值值 、sv sv 、co co 、bp bp 、心律失常、心律失常 心室重構心室重構 心壁變薄、心腔擴大、心力衰竭

31、甚至心源性休克心壁變薄、心腔擴大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭泵衰竭 （ killipkillip分級分級 ） 級級 無明顯心衰無明顯心衰 級級 左心衰，肺部啰音左心衰，肺部啰音5050肺野肺野 級級 有急性肺水腫有急性肺水腫 級級 有心源有心源性休克性休克病理生理病理生理2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）49 先兆先兆 以新發生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出以新發生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀癥狀 1. 1. 疼痛疼痛: : 程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效 2. 2. 全身癥狀全身癥狀: : 發熱、心動過速發熱

32、、心動過速 3. 3. 胃腸道癥狀胃腸道癥狀: : 惡心、嘔吐、上腹脹痛惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 4. 心律失常心律失常: : 最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯 5. 5. 低血壓和休克低血壓和休克: : 在疼痛期間未必是休克。休克約在疼痛期間未必是休克。休克約20%,20%,主要主要 為心肌廣泛壞死為心肌廣泛壞死40%40%，心排血量急劇下降所致，心排血量急劇下降所致 6. 6. 心力衰竭心力衰竭: : 主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。嚴重者可發。嚴重者可發 生肺水腫生肺水腫臨床表現臨床表現2020-12-08冠狀動脈粥

33、樣硬化性心臟病課件（新課件）50 體征體征 心臟體征心臟體征: : 心界輕至中度增大、心率多增快，少數可減心界輕至中度增大、心率多增快，少數可減慢；慢； 第一心音減弱；第一心音減弱； 可出現第四心音奔馬律；心可出現第四心音奔馬律；心包摩擦包摩擦 音；收縮期雜音音；收縮期雜音 血血 壓壓: : 一般都降低，且可能不再恢復一般都降低，且可能不再恢復 其其 他他: : 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關的其他體可有與心律失常、休克或心力衰竭有關的其他體征征2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）51 特征性改變特征性改變 有有q q波心肌梗死者波心肌梗死者 1. 1. 病理性病理性

34、q q波波 2. st2. st段抬高段抬高, , 呈弓背向上型呈弓背向上型 3. t3. t波倒置波倒置 無無q q波心肌梗死者波心肌梗死者 無病理性無病理性q q波波 相應導聯相應導聯stst段壓低段壓低 0.1mv0.1mv心電圖表現心電圖表現2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）522020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）53 動態性改變動態性改變 有有q q波心肌梗死者波心肌梗死者 超急性期超急性期 起病數小時內起病數小時內 無無/ /高大高大t t波波 急性期急性期 數小時數小時 2 2天內天內 stst段抬高段抬高 單相曲線單相曲線病病理性理

35、性q q波波 亞急性期亞急性期 數日數日22周左右周左右 stst段逐漸回到基線段逐漸回到基線 t t波波平坦或倒置平坦或倒置 慢性期慢性期 數周數周數月數月 “冠狀冠狀t”t”形成形成 心電圖分期2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）54心肌梗死心肌梗死ecgecg的演變及分期的演變及分期分期分期 時間時間 心心電圖表現電圖表現早期（超急性期）早期（超急性期） 數分鐘數分鐘 stst抬高抬高t t高高大大 無無q q波波急性期急性期 小時小時日日周周 t t下降下降倒置倒置 stst抬高抬高下降下降 q q波出現波出現近期（亞急期）近期（亞急期） 數周數周月月 stst段

36、正常段正常q q波波 t t波改變波改變陳舊期（愈合期）陳舊期（愈合期） 3 36 6月后月后 st-tst-t正常或正常或t t稍稍異常異常q q波波2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）55 無無q q波心肌梗死者波心肌梗死者 其中心內膜下心肌梗死：其中心內膜下心肌梗死： stst段普遍性壓低段普遍性壓低t t波倒置波倒置 但始終不出現但始終不出現q q波波 st-tst-t改變持續存在改變持續存在1 12 2天以上天以上心電圖表現心電圖表現2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）56 急性廣泛前壁、側壁心肌梗死心電圖急性廣泛前壁、側壁心肌梗死心電圖2

37、020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）57定位診斷定位診斷據特征性改變，尤其是病理性據特征性改變，尤其是病理性q q波波 i i、avlavl高側壁高側壁 iiii、iiiiii、avfavf下壁下壁 v v1 1v v3 3前間壁前間壁 v v3 3v v5 5局限前壁局限前壁 v v1 1v v6 6廣泛前壁廣泛前壁 v v5 5v v6 6前側壁前側壁 v v7 7v v9 9正后壁正后壁 v v3r3rv v5r5r右室右室2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）58實驗室檢查實驗室檢查 一般化驗檢查一般化驗檢查 白細胞白細胞 血沉血沉 血清心肌酶含

38、量增高血清心肌酶含量增高 ck/ck-mb ck/ck-mb 肌酸激酶肌酸激酶/ /同功酶同功酶 ast/got ast/got 天門冬酸氨基轉移酶天門冬酸氨基轉移酶 ldh ldh 乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白血清肌鈣蛋白i/ti/t（tni / tnttni / tnt）增高）增高 ck-mb ck-mb 、 tni / tnt tni / tnt 血清心肌壞死標記物血清心肌壞死標記物2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）59血清心肌酶及壞死標記物水平的動態變化血清心肌酶及壞死標記物水平的動態變化2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）60 超聲

39、心動圖超聲心動圖 了解室壁活動（階段性運動異常）、左室功能了解室壁活動（階段性運動異常）、左室功能 診斷室壁瘤診斷室壁瘤 / / 乳頭肌功能不全乳頭肌功能不全 放射性核素放射性核素 心肌顯象心肌顯象/ /血池掃描血池掃描 心向量圖心向量圖 其他檢查其他檢查2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）61心肌梗死診斷心肌梗死診斷 典型臨床表現典型臨床表現 缺血性胸痛缺血性胸痛 特征性心電圖特征性心電圖 心肌酶心肌酶/ /壞死性標記物的動態變化壞死性標記物的動態變化2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）62 新的新的 a m i a m i 診斷指南：診斷指南：

40、心肌損傷標記物顯著增高（心肌損傷標記物顯著增高（ck-mbck-mb、tnt tnt / i/ i ) ) 并且具有下述一項即可診斷并且具有下述一項即可診斷 1 1） 新出現的病理性新出現的病理性q q波波 2 2） st-tst-t動態改變動態改變 3 3） 典型胸痛癥狀典型胸痛癥狀 4 4） 心臟冠脈介入治療后心臟冠脈介入治療后 2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）63心前區疼痛心前區疼痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（acs）持續持續st段抬高段抬高st段不抬高段不抬高nstemiuatni(tnt)不升高不升高stemi

41、tni(tnt)升高升高tni(tnt)升高升高2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）64 心絞痛心絞痛 急性心包炎急性心包炎 急性肺動脈栓塞急性肺動脈栓塞 急腹癥急腹癥 急性主動脈夾層急性主動脈夾層心肌梗死鑒別診斷心肌梗死鑒別診斷2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）65 乳頭肌功能失調或斷裂乳頭肌功能失調或斷裂 高達高達50%50%， 二尖瓣脫垂并關閉不全二尖瓣脫垂并關閉不全 心臟破裂心臟破裂 17070歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者。2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）742 2）禁忌證）禁忌

42、證絕對禁忌證絕對禁忌證活動性內出血和出血傾向。活動性內出血和出血傾向。懷疑主動脈夾層懷疑主動脈夾層長時間或創傷性心肺復蘇。長時間或創傷性心肺復蘇。近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。孕婦孕婦活動性消化性潰瘍活動性消化性潰瘍血壓血壓200/120mmhg200/120mmhg糖尿病出血性視網膜病或其他出血性眼疾病糖尿病出血性視網膜病或其他出血性眼疾病。2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）753 3）常用藥物及用法）常用藥物及用法1.1. 尿激酶：尿激酶：靜脈給藥，靜脈給藥，100100150150萬萬 u u，30min30min1h1h滴注

43、完；滴注完；2. 2. 重組組織型纖溶酶原激活劑（重組組織型纖溶酶原激活劑（rtpartpa）：）：靜靜脈給藥，先推注脈給藥，先推注10mg10mg，繼而，繼而50mg 1h50mg 1h滴完，滴完，再再40mg 2h40mg 2h滴完滴完2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）76冠狀動脈再通指標冠狀動脈再通指標 胸痛胸痛2h2h內迅速緩解或消失內迅速緩解或消失 2h2h內抬高的內抬高的stst段迅速回降段迅速回降50%50%或恢復至等電位或恢復至等電位 血清心肌酶血清心肌酶ck-mbck-mb峰值提前至發病后峰值提前至發病后14h14h以內以內 2h2h內出現再灌注心律失常（室性心律失常或傳導阻滯等）內出現再灌注心律失常（室性心律失常或傳導阻滯等） 冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流（限于冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流（限于冠狀動脈內溶栓治療者）冠狀動脈內溶栓治療者）2020-12-08冠狀動脈粥樣硬化性心臟病課件（新課件）77介入治療介入治療 以完全疏通梗死相關動脈，迅速恢復和以完全疏通梗死相關動脈，迅速恢復和持續增加瀕危心肌血供為治療目的。持續增加瀕危心肌血供為治療目的。 經皮腔內冠狀動脈成形術經皮腔內冠狀動脈成形術（percutaneous transl