1、一、概述 SLE是一累及多臟器的自身免疫性疾病 多見于1535歲育齡女性 男女比例為1：710 其患病率在中國約為7/萬，女性11.3/萬 每年新增速率為1/4萬 在美國，黑人患病率是白人的3倍第1頁/共55頁二、SLE的發病機理的發病機理始動因素始動因素 遺傳傾向遺傳傾向 環境因素環境因素參與因素參與因素 女性性激素女性性激素 紫外線紫外線 吸煙吸煙 細菌和細菌和/或病毒感染或病毒感染,活化活化B細胞細胞第2頁/共55頁病因和發病機理 環境因素遺傳因素 內分泌因素 機體免疫功能紊亂 自身抗體形成第3頁/共55頁三、狼瘡腎炎的基本概念 SLE所致LN已成為突出臨床問題 約占終末期腎臟病的13%

2、 是SLE的主要死亡原因 SLE患者約70%有明顯腎損害 腎活檢90%SLE有腎臟病變 約6%的病人有腎臟病變而無明確腎外表現 第4頁/共55頁四. 狼瘡腎炎的病理特點 （一） 主要特點 1、病理改變的多樣性 2、病理類型的多樣性 第5頁/共55頁（二） LN的病理學分類的病理學分類意義意義 病理診斷和病理類型病理診斷和病理類型 病變的活動度與慢性化指標病變的活動度與慢性化指標 判斷預后判斷預后注意點注意點 病理診斷應包括光鏡、免疫熒光和病理診斷應包括光鏡、免疫熒光和EM； 免疫熒光以免疫熒光以IgG、C3、C1q為主；為主； 重視腎小球病變，也要注意腎間質病變；重視腎小球病變，也要注意腎間質

3、病變； 細胞性新月體：腎小囊內細胞增生超過細胞性新月體：腎小囊內細胞增生超過2層，層， 面積超過腎小囊的面積超過腎小囊的14； 彌漫性與局灶性，球性與節段性病變。彌漫性與局灶性，球性與節段性病變。第6頁/共55頁（三）LN病理分型 WHO 型：正常或輕微病變 型：系膜病性腎小球腎炎 型：局灶增生性腎小球腎炎 型：彌漫增生性腎炎型 型：膜性腎病 型：硬化性腎炎 LN幾乎累及腎臟的所有部位 第7頁/共55頁（四） 臨床和可能的病理聯系 1、 輕微病變型 （1） 臨床表現較輕 （2）尿液檢查可無明顯改變 或僅有輕度異常 第8頁/共55頁2、系膜增生性腎小球腎炎（1） 隱匿性腎炎或慢性腎炎綜合征 （2

4、） 多無腎功能損害第9頁/共55頁3、 彌漫和局灶增生性增生性腎炎 多表現為慢性腎炎或腎病綜合征 少數可表現為急性或急進性腎炎綜 合征4、 膜性腎病 多表現為單純腎綜第10頁/共55頁 LN的轉型現象的轉型現象發生率約發生率約3050 系膜增生型（系膜增生型（II） 局灶節段增生型局灶節段增生型（III） 膜型（膜型（V） 彌漫增生型（彌漫增生型（IV） 第11頁/共55頁五、狼瘡腎炎的診斷第12頁/共55頁（一）SLE的診斷 1、 美國風濕病學會診斷標準（1982） 凡符合11項中4項者可診斷 特異性96.4%，敏感性93%2、 我國風濕病學術會議建議標準 14項符合6項這可診斷 特異性93

5、.6%，敏感性97.5%第13頁/共55頁（二）LN的診斷 1、 符合SLE診斷標準2、 持續性蛋白尿500mg/d或定性+3、 管型尿 約6%有腎臟病變而無明確的腎外 表現確診有賴于腎活檢結果第14頁/共55頁六 腎活檢對治療的指導作用 1、腎小球結構正常或輕微病變、輕度系膜增生者，可用抗瘧藥，乙酰水楊酸或NSAIDs等治療，可同時加用小劑量激素口服2、膜型LN，多用激素加細胞毒藥物治療3、WHO型和型，臨床上多表現為腎病綜合征或急進性腎炎，多主張激素加細胞毒藥物積極治療第15頁/共55頁LN的活動指數和慢性化指數 *腎小球 活動性病變球內細胞明顯增多節段性壞死細胞性新月體鐵絲圈樣改變核碎裂

6、或蘇木素小體透明血栓形成 *小管-間質 大量炎癥細胞浸潤小動脈纖維壞死 慢性化病變腎小球硬化纖維性新月體和粘連腎間質纖維硬化腎小管萎縮腎小血管硬化第16頁/共55頁活動指數升高是積極給予激素免疫抑制藥治療的重要指征慢性指數與晚期腎臟病的程度呈正相關 第17頁/共55頁八、LN治療第18頁/共55頁1、 抗瘧藥具有抗光敏感，抗炎，抑制免疫等作用，多用于SLE皮膚損害及病變較輕的狼瘡腎炎第19頁/共55頁2、 激素標準療程首始：潑尼松11.5mg./kg.d ，qd.8w減量：每周減原用量的10%，至小劑量 （0.5 mg./kg.d）改為隔日頓服，維 持36個月，繼續減量維持：隔日0.4 mg.

7、/kg.，維持46年或終生。 對爆發型狼瘡或出現急進性腎功能衰竭者可先予MP沖擊治療3天，再用標準療程潑尼松。第20頁/共55頁激素副作用 脂代謝異常：向心性肥胖，滿月臉等 蛋白質代謝異常：蛋白質合成減少，分解增加，皮膚變薄，毛細血管脆性增加，緊收肌肉萎縮，骨質疏松，兒童生長發育受抑制 糖代謝異常：血糖升高，類固醇性糖尿病 電解質紊亂：水鈉潴留，高血壓 對感染抵抗能力減弱 造血系統：多血質，白細胞及中性粒細胞增多 性功能障礙：月經減少，不規則或停經，多毛，痤瘡 神經，精神障礙第21頁/共55頁3、 細胞毒藥物臨床實踐表明，激素與細胞毒藥物合用，療效更佳。常用的細胞毒藥物:第22頁/共55頁環磷

8、酰胺（CTX） 整個細胞周期均有作用，主要作用于增生S期，有抗體抑制效果，對T細胞介導免疫非特異性炎癥反應有作用 美國NIH總結（1992）：CTX沖擊治療減少腎組織纖維化、穩定腎功能，防止腎功能衰竭第23頁/共55頁CTX副作用 胃腸道反應：惡心、嘔吐等 脫發 出血性膀胱炎 誘發感染 肝損害 骨髓抑制：白細胞減少 性腺抑制 遠期腫瘤：皮膚癌，膀胱癌等 第24頁/共55頁NIH方案 第16個月，CTX0.71.0g/m2每月一次 以后每3個月一次，共兩年 同時服用小劑量潑尼松 副作用小，10年CRF發生率10%第25頁/共55頁小劑量靜脈CTX誘導治療 歐洲狼瘡治療方案l歐洲狼瘡治療方案的內容

9、： 固定劑量每2周500mg靜脈注射。 無需水化、住院或檢測白細胞最低值。l歐洲狼瘡性腎炎臨床試驗 (ELNT) ： 研究內容：短期的低劑量靜脈CTX方案，繼之維持階段的AZA治療。 研究結果：u無論是低劑量靜脈CTX的短期還是長期療效，均與NIH方案具有可比性；u歐洲狼瘡治療方案的毒性更低（盡管沒有統計學意義）；u歐洲狼瘡治療方案價格低廉；u但CTX引起的骨髓抑制和致癌作用等多種不良反應仍然受到人們的關注。第26頁/共55頁硫唑嘌呤（Aza） 直接抑制B淋巴細胞和非特異性炎癥反應 療效不及IVCTX，多主張CTX沖擊治療68次后改為口服Aza治療 妊娠期應用也安全 副作用少：肝毒性，骨髓抑制

10、 用法：22.5 mg./kg.d第27頁/共55頁環孢素A 選擇性抑制TH細胞，抑制IL-2等的生成 與CTX沖擊療效總體療效相似，能早期誘導LN臨床緩解 激素抵抗或依賴的難治性LN有效（Feutren G,1987和Favre H,1989) 代替CTX用于孕婦狼瘡的治療（Hussein,1993) 用量：35 mg./kg.d，血濃度250350ng 副作用：肝，腎毒性，高血壓，多毛，停藥后易復發 第28頁/共55頁霉酚酸酯（MMF） 口服后迅速被水解為免疫抑制活性的MPA（霉酚酸） 口服生物利用度達94% MPA主要通過胃腸和肝臟葡萄糖醛酸轉化酶代 謝 ， 形 成 無 生 物 活 性 的 酚 化 葡 萄 糖（MPAG） 主要通過腎臟排泄，87%以MPAG排出， 40ml/min停用氨甲喋呤、環