1、2016年年11月月28日日 1 1;.;.2 2一.概述噬血細胞綜合癥（噬血細胞綜合癥（HPSHPS）亦稱噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥，是一類免疫調節異常綜合癥，是一種多器官、多系統受累，并進行性加重伴免疫功能紊亂的巨噬細胞增生性疾病，代表一組病原不同的疾病。通常與穿孔素依賴的細胞毒功能缺陷有關，兒童和嬰兒期高發。其特征是發熱，肝脾腫大，全血細胞減少。發熱，肝脾腫大，全血細胞減少。流行病學以兒童多見，病情常發展迅速，若不及時診斷及治療則預后很差。7 7天天55年，年，平均存活時間平均存活時間8 8周周3 3或稱家族性HPS，為常染色體隱性遺傳病，發病年齡早、可能有

2、陽性家族史，80 %的患者在2 歲以前發病,僅有30 %的家族性HPS 在生前被確診。其發病和病情加劇常與感染有關。穿孔素依賴的細胞毒功能缺陷視為其主要發生機制。 原發性繼發性二.病因分類1.感染相關性噬血細胞綜合征2.腫瘤相關性噬血細胞綜合征3.藥物相關性噬血細胞綜合征4.免疫相關性噬血細胞綜合征常見病因為感染、實體瘤和血液系腫瘤、藥物、紅斑狼瘡、及免疫缺陷等。可分為：4 4 遺傳缺陷發病機制 T細胞、NK細胞功能缺陷 病原體來源的抗原持續刺激淋巴細胞 感染因素 活化的T細胞、NK細胞持續增多Th1細胞活化 分泌細胞因子 腫瘤細胞 腫瘤細胞 (IFN-、GMCSF） 活化巨噬細胞 活化的T細

3、胞、巨噬細胞浸潤組織同時分泌 細胞因子（TNF、ILIL1 1、ILIL6 6等 組織損傷 5 5四、臨床表現四、臨床表現發熱肝、脾腫大一過性皮疹淋巴結腫大早期多見發熱，為高熱-稽留熱、馳張熱或不規則熱。體溫峰值38.5，持續7天以上，可自行下降l明顯腫大，且進行性加重可出現黃疸、腹水。20%患者可有一過性皮疹，無特征性，常伴有高熱。約一半患兒淋巴結腫大，甚至為巨大淋巴結出血因血小板減少，纖維蛋白原降低及肝功能損害。本病常有出血，可表現為皮膚出血、紫癜、淤斑、鼻衄及其他出血。6 6臨床表現臨床表現中樞神經系統癥狀肺部癥狀l晚期多見，表現為興奮、抽搐、小兒前囟隆起，頸強直、肌張力增高或降低，第6

4、、7對顱神經麻痹、共濟失調，偏癱或全癱，失明和意識障礙顱內壓增高。與肺部淋巴細胞和巨噬細胞浸潤有關；其它可有乏力、厭食、體重增加、關節痛、胃腸道癥狀7 7五、實驗室檢查五、實驗室檢查血常規骨髓常規檢查和骨髓活檢 血生化檢查 n全血細胞減少尤其是血小板減少，可合并貧血、中性粒細胞減少或白細胞減少。觀察血小板計數的變化，可作為本病活動性的指征。疾病活動期CRP通常明顯升高。高甘油三酯血癥（通常大于3mmol/L);血清鐵蛋白(SF)升高，SF3000微克/L更有診斷意義，其水平可作為判斷疾病是否活動及疾病嚴重程度的指標，ALT、AST、LDH、膽紅素升高，白蛋白降低。 。 疾病早期可有反應性組織細

5、胞增生，無腫瘤細胞浸潤，隨著疾病進展，紅系、粒系及巨核細胞系均減少，多有明顯的噬血現象，晚期骨髓增生極度下降。骨髓活檢可用于鑒別腫瘤相關HLH。8 8實驗室檢查實驗室檢查基因學檢測及病原學檢測 NK細胞活性細胞活性 n在疾病活動期或有肝損害時凝血酶活性可延長。 NK細胞活性減低或缺失細胞活性減低或缺失HLH發生的主要機制發生的主要機制 基因學檢測是診斷原發性HLH的金標準，病原學監測可協助診斷繼發性HLH的原因，其中包括EBV、HIV、支原體、腺病毒等相關檢測凝血功能 影像學檢查 腹部B超可見肝脾腫大、肝實質損害、腹腔淋巴結增大及腎臟損害9 9六、治療方法六、治療方法1010早期治療1.治療原

6、則個體化 HLH病情兇險、進展迅速不及時治療其生存時間很少超過2個月，所以早期、恰當和有效的治療非常重要。疑診HLH需盡快在最短時間內的（2448小時內）完成所有HLH確診檢查及相關病因學檢查，一旦符合診斷標準，或高度懷疑HLH而未完全達到診斷標準，但病情進展迅速者應立即開始治療。目前國際上常用的治療HLH的化療方案是HLH-2004方案，但并非所有人均應按照方案使用所有的化療藥物或完成所有的療程，部分繼發性HLH病情較輕，單用短療程激素便可控制病情，化療效果不佳者應及時進行造血干細胞移植。.11112.化療方案 （1）HLH-2004方案：目前國際上多采用方案：目前國際上多采用HLH-200

7、4方案，該方案主要包括地塞米松、方案，該方案主要包括地塞米松、依托泊苷和環孢素依托泊苷和環孢素A。依托泊苷為細胞毒類藥物，對單核。依托泊苷為細胞毒類藥物，對單核吞噬細胞系統細胞的選擇吞噬細胞系統細胞的選擇性作用強，主要通過促進上述細胞凋亡發揮作用。糖皮質激素可以殺死淋巴細胞，抑性作用強，主要通過促進上述細胞凋亡發揮作用。糖皮質激素可以殺死淋巴細胞，抑制細胞因子產生，誘導抗原遞呈細胞。環孢素制細胞因子產生，誘導抗原遞呈細胞。環孢素A對對T細胞有明顯抑制作用。細胞有明顯抑制作用。（2）繼發性）繼發性HLH原發病的治療：感染相關原發病的治療：感染相關HLH需在化療的同時根據感染源進行抗感需在化療的同

8、時根據感染源進行抗感染治療。皰疹類病毒通常使用更昔洛韋，在治療過程中密切監測病毒抗體或染治療。皰疹類病毒通常使用更昔洛韋，在治療過程中密切監測病毒抗體或DNA，一，一旦出現病毒復制則提示旦出現病毒復制則提示HLH有可能復發，若有癥狀可以重新加用抗病毒治療。有可能復發，若有癥狀可以重新加用抗病毒治療。1212七、現病史患者，男，。診斷：血常規：肝功能：血凝四項： 1313 與自身疾病或與感染有關與血小板減少、皮膚皮疹有關與低蛋白血癥有關低于機體需要量 與疾病消耗增多、攝入量少 及化療后食欲下降有關1414 與疾病導致粒細胞減少、使用激素及化療導致免疫力低下有關。與病情危重及家長疾病的知識缺乏有關

9、1515010203密切檢測體溫變化，高熱時進行物理降溫，必要時遵醫囑予藥物降溫。保持皮膚清潔，及時擦干汗液，更換衣服，防止受涼。保證患兒攝入充足水分和熱量。04遵醫囑予使用消炎藥物進行病因治療1616 （2）（3）（1）做好交接班制度，加強巡視，指導注意休息，避免劇烈運動，注意觀察皮膚出血點及皮疹出現、消退、分布及顏色等情況。保持患兒床單平整、清潔，保持皮膚清潔，指導應穿寬松柔軟的棉質衣服，避免穿化纖類衣物，以減少刺激皮膚。囑剪短指甲，瘙癢時禁止用力搔抓，以免皮膚破損增加，忌熱水洗澡、擦澡，避免使用香皂、肥皂、沐浴露等一切化學合成用品。如應用化療藥物時，注意保護血管，觀察局部有無外滲，注意輸

10、液速度及患兒情況，如有外滲應保留針管1717AB保證患兒足夠的休息，抬高下肢，增加靜脈回心血量，減輕水腫，病情好轉或水腫消退后，可以適量增加活動量。定期檢查體重、水腫、血壓等情況變化，并記錄24小時尿量。遵醫囑定期抽血生化檢查，以了解白蛋白指標。Table of Contents體液過多的護理體液過多的護理 1818Part1營養失調的護理營養失調的護理 Part2Part3Part419191234CONTENTS預防感染的護理2020 1 2Contents護理 3 4心理21211臥床休息，保持患兒安靜舒適，注意觀察患兒皮膚出血點、口腔黏膜或牙齦滲血、糞便顏色等情況。2提高靜脈穿刺準確度

11、，動作輕柔。拔針后按壓穿刺部位時間要長，觀察有無出血現象。3根據醫囑定期檢測血小板及凝血指標，觀察有無內臟出血及顱內出血的傾向。4嚴密監測生命體征，觀察病情變化，用藥期間應觀察患兒是否黃疸，定期監測肝功能。定期監測腎功能，觀察有無尿頻、尿急、血尿等異常情況，囑多飲水，加快藥物代謝和排泄，記錄24小時尿量。5加強用藥護理，密切觀察激素及化療藥物的療效和副作用，注意可能引起的副作用，如使用激素時注意觀察有無庫欣綜合征、骨質疏松、高血壓及應激性潰瘍等；使用化療藥物時注意觀察患兒有無皮疹、發熱、惡心、嘔吐、食欲減退、白細胞及粒細胞下降等情況。預防潛在并發癥2222嗜血細胞綜合征預后不良家族性HPS 病

12、程短,預后差,未經治療者中位生存期約2 個月,僅不到10 %的患者生存期 1 年。有的患者經過化療后可存活9 年以上。但只有異基因造血干細胞移植才能治愈家族性HPS。由細菌感染引起者預后較好,EB 病毒所致者預后最差,其他病毒所致者,其病死率一般在50 %左右。腫瘤相關性噬血細胞綜合征死亡率幾乎為100 %。主要死亡原因有出血、感染、多臟器功能衰竭和彌漫性血管內凝血。2323（1）講解激素及化療藥物治療對本病的重要性，告知家長及患兒激）講解激素及化療藥物治療對本病的重要性，告知家長及患兒激素治療引起的外觀變化會隨著藥物劑量的減小而恢復，使患兒及素治療引起的外觀變化會隨著藥物劑量的減小而恢復，使患兒及家長主動配合與堅持按計劃用藥，千萬不可隨便減量、停用或漏家長主動配合與堅持按計劃用藥，千萬不可隨便減量、停用或漏服。服。(2)預防感染，囑根據天氣變化及時增減衣服，避免到人群集中的公預防感染，囑根據天氣變化及時增減衣服，避免到人群集中的公共場所，避免受涼感冒。共場所，避免受涼感冒。（3）指導家長合理安排膳食，食品應多樣化，以增加患兒食欲，少）指導家長合理安排膳食，食品應多樣化，以增加患兒食欲，少量多餐，注意休息，避免勞累，指導患兒活動時應注意安全。量多餐，注意休息，避免勞累，指導患兒活動時