（帶格式的：字體：Arial

中國臨床腫瘤學會

（CSCO）

惡性黑色素瘤診療指南

2019版

（帶格式的：字體：Arial

（帶格式的：字體：Arial

目錄

（帶格式的：字體：Arial

1丁惡性黑色素瘤診療總則

2惡性黑色素瘤的診斷原則

2.1影像診斷原則

2.2病理診斷基本原則

2.3分期

3皮膚惡性黑色素瘤的治療原則

（帶格式的：字體：Arial,五號.

3.1皮膚惡隹墨線遛的手術治療

3.1.10期、IA、舊期惡性黑色素瘤的手術治療

3.1.2IIA、IIB期惡性黑色素瘤的手術治療

3.1.3III期黑色素瘤的手術治療

3.1.4可完全切除的IV期惡性黑色素瘤的外科治療

3.2皮膚惡性黑色素瘤的輔助治療

3.2.1皮膚惡性黑色素瘤的系統輔助治療

3.2.2皮膚惡性黑色素瘤的輔助放療

附錄：皮膚黑色素瘤常用的術后輔助治療方案

3.3皮膚惡性黑色素瘤的晚期治療原則

3.3.1無腦轉移患者的治療

3.3.2存在腦轉移患者的治療

附錄：皮膚黑色素瘤常用的晚期治療方案

（帶格式的：字體：Arial）

4肢端S性黑色素瘤的治療原則

（帶格式的：字體：Arial,五號~）

4.1肢，端惡性黑色素瘤的手術治療原則

4.1.10期、IA、舊期惡性黑色素瘤的手術治療

4.1.2IIA、I舊期惡性黑色素瘤的手術治療

4.1.3III期黑色素瘤的手術治療

4.1.4可完全切除的IV期惡性黑色素瘤的外科治療

|帶格式的：字體：Arial!

424端惡性黑色素瘤的輔助治療原則

（帶格式的：字體：Arial,五號）

4.2.1肢端惡性黑色素瘤的系統輔助治療

4.2.2肢端惡性黑色素瘤的輔助放療

（帶格式的：字體：）

附錄：肢端黑色素瘤常用的術后輔助治療方菱Arial

（帶格式的：字體：Arial,五號）

4.3肢端惡性黑色素瘤的晚期治療原則

（帶格式的：字體：Arial）

5粘膜惡性黑色素瘤的治療原則

6眼部葡萄膜黑色素瘤的治療原則

7隨訪原則

CSCO診療指南證據類別（20轉絲［旦）帶格式的：字體：Arial

證據特征

類水CSCO專家共識度

平來源

別

1A高嚴謹的Meta分析、大型隨機對照臨床研究一致共識

（支持意見之80%）

1B高嚴謹的Meta分析、大型隨機對照臨床研究基本一致共識，但

爭議小

（支持意見

60%~80%）

2A稍一般質量的Meta分析、小型隨機對照研究、設計良一致共識

低好的大型回顧性研究、病例-對照研究（支持意見沖0%）

2B稍一般質量的Meta分析、小型隨機對照研究、設計良基本一致共識，但

低好的大型回顧性研究、病例-對照研究爭議小

（支持意見

60%~80%）

3低非對照的單臂臨床研究、病例報告、專家觀點無共識，且爭議大

（支持意見〈60%）

一

CSCO診療指南證據推薦等級（S&W2019J帶格式的：字體：Arial

推薦等級標準

級推薦1A類證據和部分2A類證據帶格式的字體：（默認）微軟雅黑，（中文）微軟雅

黑

一般情況下，CSCO指南將IA尖證據和部分專豕共識度圖且在41國可及

帶格式的字體：Arial

性好的2A類證據作為,1,級推薦。具體來說，CSCO指南級推薦具有如

帶格式的字體：（默認）微軟雅黑，（中文）微軟雅

下特征：可及性好的普寇性診治措施（包括適應證明確），施瘤治療價值黑

;帶格式的

相對穩定，基本為國家醫保所收錄；1級推薦的確定，不因商業醫療保險而字體：Arial

改變，主要考慮的因素是患者的明確獲益性。帶格式的字體：（默認）微軟雅黑，（中文）微軟雅

黑

ffll級推1B類證據和部分2A類證據

A__*____:帶格式的字體：Arial

敬■情況下，esc。指南將舊類證據和部or專豕共識度梢低或在中國可

薦帶格式的字體：（默認）微軟雅黑，（中文）微軟雅

及性不太好的2A類證據作為II級推薦。具體來說，CSCO指南丹喀紅黑

薦具有如下特征：在國際或國內已有隨機對照的多中心研究提供的高級別:帶格式的字體：Arial

證據，但是可及性差或者效價比低，已超出平民經濟承受能力的藥物或治［帶格式的字體：（默認）微軟雅黑，（中文）微軟雅

黑

療措施；對于獲益明顯但價格昂貴的措施，以腫瘤治療價值為主要考慮因

:帶格式的字體：Arial

素，也可以作為尹生級推薦。

.—,帶格式的字體：（默認）微軟雅黑，（中文）微軟雅

黑

fflll級推2B類證據和3類證據

帶格式的字體：

薦對于正在探索的診治手段，雖然缺乏強有力的循證醫學證據，但是專家組Arial

具有一致共識的，可以作為再坦期推薦給醫療人員參考。帶格式的字體：（默認）微軟雅黑，（中文）微軟雅

黑

不推薦對于已有的充分證據證明不能使患者獲益的，甚至導致患者傷害的藥物或:帶格式的字體：Arial

/反對者醫療技術，專家組具有一致共識的，應寫明“專家不推薦”或者必要時“反帶格式的字體：（默認）微軟雅黑，（中文）微軟雅

對”。可以是任何類別等級的證據。黑

:帶格式的

字體：Arial

與2017版相比，在2019版中主要的更新內容：

1、新版指南在皮膚、黏膜、眼黑色素瘤3部分基礎上，新增肢端來源黑色素瘤治療原

則。

2、根據2019版CSCO指南撰寫規范，2017版中的“基本策略”和“可選策略”統一

修改為“I級專家推薦”、“II級專家推薦”和“III級專家推薦”，并標注了醫學證據水

平。

1惡性黑色素瘤診療總則

帶格式的字體：Arial,加粗

詈色素瘤的MDT診療模現

帶格式的字體：Arial'

，內容.L級專家推薦，IH級專家推薦，

II級專家推薦，［帶格式的字體：（默認）宋體，（中文）宋體，加粗'

MDT學科構成外科：骨與軟組織腫瘤介入治療科其他相關學科

［帶格式的字體：（默認）末體，（中文）宋體，加粗

科，頭頸外科，結直腸病理科i帶格式的

外科，婦瘤科內鏡科字體：Arial,加粗

j帶格式的字體：（默認）宋體，（中文）宋體，加粗'

腫瘤內科；超聲科

1字體：Arial,加粗"

放射治療科；帶格式的

影像科1‘帶格式的字體：（默認）末體，（中文）宋體，加粗.

MDT成員要求高年資主治醫師及以上副主任醫師及以上帶格式的字體：Arial,加粗

（帶格式的字體：（默認）末體，（中文）宋體，加粗

MDT討論內容需要局部治療的晚期患需要特殊輔助治療決主管醫生認為需要帶格式的字體：Arial,加粗

者策的患者MDT的患者（例如

轉移瘤潛在可切除的晚診治有困難或爭

期患者議）；

推薦進入臨床研究

的患者

MDT日常活動固定學科/固定專家，固根據具體情況設置

定時間（建議每1-2周

一次）；

固定場所；

固定設備（投影儀、信

息系統）

注釋

1.黑色素瘤的診治應重視多學科團隊（multidisciplinaryteam,MDT）的作用，推薦

有條件的單位將盡可能多的黑色素瘤患者的診療納入MDT的管理。

2.MDT的實施過程中由多個學科的專家共同分析患者的臨床表現、影像、病理和分

子生物學資料，對患者的一般狀況、疾病的診斷、分期/侵犯范圍、發展趨向

和預后作出全面的評估，并根據當前的國內外治療規范/指南或循證醫學依

據，結合現有的治療手段，為患者制定最適合的整體治療策略。

3.MDT原則應該貫穿每一位患者的治療全程。

4.MDT團隊應根據治療過程中患者機體狀況的變化、腫瘤的反應而適時調整治療方

案，以期最大幅度地延長患者的生存期、提高治愈率和改善生活質量。

（帶格式的：字體：Arial）

2黑色素瘤的診斷原則

2.1影像診斷原則

目的1級專家推薦II級專家推薦III級專家推薦

篩查全面的皮膚檢查

診斷可疑病灶活檢

影像分期區域淋巴結超聲全身PETjDT[2]_________［帶格式的：字體：Arial

_1

胸部CT

腹盆部超聲、增強CT或MRI

全身骨掃描

頭顱增強CT或增強MR|R

獲取組織技術切除活檢前哨淋巴結活檢

上述證據級別全部為2A類證據

注釋：

對于臨床初步判斷無遠處轉移的黑色素瘤患者，活檢一般建議完整切除，不建議

穿刺活檢或局部切除，部分切取活檢不利于組織學診斷和厚度測量，增加了誤診和錯

誤分期風險。如病灶面積過大或已有遠處轉移需要確診的，可行局部切取活檢。

前哨淋巴結活檢是病理分期評估區域淋巴結是否轉移的手段。腫瘤厚度＞1mm推

薦行前哨淋巴結活檢。通常不推薦對原發腫瘤厚度00.8mm的患者行前哨淋巴結活

檢，傳統的危險因素例如潰瘍、高有絲分裂率及淋巴血管侵犯在這些患者前哨淋巴結

活檢中的指導意義有限。這些危險因素一旦出現，是否行前哨淋巴結活檢需考慮患者

的個人意愿。病灶厚度為0.8-1.0mm的可結合臨床考慮行前哨淋巴結活檢"⑥。

如臨床懷疑區域淋巴結轉移，建議首選淋巴結超聲，淋巴結轉移的超聲表現特

征：淋巴結呈類圓形，髓質消失，邊緣型血流⑺。

［帶格式的：字體：Arial,五號

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（帶格式的：字體：Arial

2.2病理診斷基本原則帶格式的：字體：Arial_____________________________

A

目的1級專家推薦II級專家推薦III級專家推薦一［帶格式表格

病理學診斷Breslow厚度,是否潰有無脈管浸潤，是否垂直-一（帶格式的：字體：Arial'

瘍，有絲分裂率，生長期（VGP）,腫瘤浸

Clark分級，切緣，有潤淋巴細胞（TIL）,慢性

無微衛星灶，相關免疫日光曬傷小體，退行性

組化檢測變，分子檢測

分子分型BRAF、CKH■和NRASNGS熱點基因檢測----［帶格式的：字體：Arial

基因突變檢測

，上述證據級別全部為2A類證據______________〔帶格式的：字體'Arial----------------------------

注釋:

1.送檢標本處理：標本需完整送檢，手術外科醫生做好標記切緣，10%福爾馬林液固

定標本達6-48小時。

2.專家組建議病理報告中必須包括的內容為腫瘤厚度、是否伴有潰瘍，這兩個指標與

T分期直接相關，也是判斷預后最重要的特征國⑷。在第八版AJCC腫瘤分期中，對

于T1期腫瘤進行了重新定義，T1a為腫瘤厚度v0.8mm，且不伴有潰瘍。T1b為腫瘤

厚度介于0.8mm及1.0mm之間，無需考慮有無潰瘍的形成，或腫瘤厚度v0.8mm,

伴有潰瘍。另外，出于精確性和可操作性的目的，腫瘤厚度要求精確到小數點后一位

即可⑸。

3.有絲分裂率（mitoticrate,MR）是腫瘤增殖的指標，記為每平方毫米的有絲分裂細

胞數。第八版AJCC分期指南繼續沿用“熱點”技術推算有絲分裂率461，但不再影響

腫瘤T分期。Barnh川等比較了MR與潰瘍作為局限期黑色素瘤預后的重要性，對MR

和潰瘍、腫瘤厚度進行多因素分析，發現MR（＜1、1~6、＞6）是最重要的獨立預后

因素。另外還有很多研究也證實了MR是皮膚黑色素瘤的重要預后因子"I。［。MR＞1

的患者疾病特異生存期（DSS較差）是預后的獨立不良因素中，⑵。

4.對切緣陽性的，需描述范圍（如是原位還是浸潤性）；切緣陰性的，美國病理學家

協會（CAP）指南要求以毫米為單位報告顯微鏡下測量的腫瘤與切緣的橫向或縱向距

曷。

5.微衛星灶指直徑大于0.05mm,距離原發灶至少0.3mm的真皮網狀層、脂膜或脈管

中的瘤巢，與區域淋巴結轉移相關性高。初次活檢或擴大切除標本中出現局部微衛星

灶分期歸為N2c（BIHIB期）；出現微衛星灶的患者需要做前哨淋巴結活檢,若前哨一（帶格式的：字體：Arial

淋巴結陽性，則分期為N3（ffllllC期）"3,聞。________________（帶格式的：字體：Arial

6.建議所有患者治療前都做基因檢測，目前成熟的靶點是BRAF、CKIT和NRAS,與

帶格式的：字體：（默認）微軟雅黑，（中文）微軟雅

預后、分子分型和晚期治療有關。黑色素瘤依基因變異可分為4種基本類型：.①.肢端黑

型；，②.粘膜型；.③：慢性日光損傷型（CSD）；，④,非慢性日光損傷型（non-CSD,包括帶格式的：字體：Arial

帶格式的：字體：（默認）微軟雅黑，（中文）微軟雅

原發病灶不明型）。其中日光損傷型主要包括頭頸部和四肢黑色素瘤，日光曝露較黑

帶格式的：字體：Arial

多，高倍鏡下可觀察到慢性日光曬傷小體，國外資料顯示28%的黑色素瘤患者發生

帶格式的：字體：（默認）微軟雅黑，（中文）微軟雅

KIT基因變異（突變或拷貝數增多），10%發生BRAF變異，5%發生NRAS變異；肢黑

帶格式的：字體：Arial

端型和粘膜型發生KI1■基因變異較多，其次為BRAF突變；非慢性日光損傷型，如軀帶格式的：字體：（默認）微軟雅黑，（中文）微軟雅

黑

干黑色素瘤，大部分發生BRAF基因V600E突變（60%）或NRAS突變（20%）[15'

帶格式的：字體：Arial

181.我國502例原發黑色素瘤標本KIT■基因檢測結果顯示總體突變率為10.8%,基因

擴增率為7.4%；其中肢端型、粘膜型、慢性日光損傷型、非慢性日光損傷型和原發灶

不明型分別為11.9%和7.3%,9.6%和10.2%,20.7%和3.4%,8.1%和3.2%及7.8%

和5.9%o我國468例原發黑色素瘤標本BRAF突變率為25.9%,肢端和粘膜黑色素

瘤的突變率分別為17.9%和12.5%,其中15號外顯子的V600E是最常見的突變位點

（87.3%）。多因素分析顯示KIT基因和BRAF基因突變均是黑色素瘤的獨立預后因

素，危險系數分別為1.989（95%CI：1.263-3.131）和1.536（95%CI：

1.110-2,124）,P分別為0.003和0.01c回28。

7.針對皮膚切緣和早期黑色素瘤，不推薦冰凍病理。

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［帶格式的：標題4

2.3分期

原發力中瘤（T）分期區域淵卜巴結（N）分期遠處轉移（M）分期帶格式的：字體：Arial,加粗

TX原發腫瘤厚度無法評估NX區域淋巴結無法評估M0無遠處轉移證

據

TO無原發腫瘤證據NO無區域淋巴結轉移證據

Tis原位癌

T1厚度W1.0mmN11個淋巴結或者無淋巴M1有遠處轉移

結轉移但是出現以下轉

移：移行轉移，衛星結

節和/或微衛星轉移

T1a厚度＜0.8mm且無潰N1a1個臨床隱匿淋巴結轉M1a轉移至皮膚、

瘍移（鏡下轉移，例如經軟組織（包括

前哨淋巴結活檢診斷）肌肉），和/

或非區域淋巴

結轉移

M1a(0)LDH正常

M1a(1)LDH升高

T1b厚度VO.8mm且有潰N1b1個臨床顯性淋巴結轉M1b轉移至肺伴或

瘍移不伴M1a轉

0.8-1.0mm移

M1b(0)LDH正常

M1b(1)LDH升高

N1C無區域淋巴結轉移但是M1c非中樞神經系

出現以下轉移：移行轉統的其它內臟

移，衛星轉移和/或微衛轉移伴或不伴

星轉移M1a或M1b

轉移

M1c(0)LDH正常

M1c(1)LDH升高

Mid轉移至中樞神