1、各項穿刺技術(shù)操作常各項穿刺技術(shù)操作常規(guī)培訓(xùn)規(guī)培訓(xùn)胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù) 適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證和禁忌證 一、適應(yīng)證一、適應(yīng)證 1.外傷性血、氣胸，影響呼吸、循環(huán)功能者。 2.氣胸壓迫呼吸者（一般單側(cè)氣胸肺壓縮50以上時）。 3.急性膿胸。 二、禁忌證二、禁忌證 無絕對禁忌證，只要病人能耐受即可進(jìn)行。三、操作方法三、操作方法 1.患者取半臥位，酌情給予鎮(zhèn)靜劑，確定胸腔積液、氣胸情況及部位。 2.積液（或積血）引流部位選腋中線第六、七肋間，氣胸引流部位選鎖骨中線第二、三助間。術(shù)野皮膚以碘政、酒精常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾，木者戴無菌手套。三、操作方法三、操作方法 3.局部浸潤麻醉切口至胸壁各層，直至胸膜；

2、沿肋間走行切開皮膚2 cm，沿肋骨上緣伸入血管鉗，分開肋間肌肉各層直至胸腔；見有液體或氣體涌出時立即置人引流管。引流管伸入胸腔深度不易超過45 cm，以中號絲線縫合胸壁皮膚切口，并結(jié)扎固定引流管，覆蓋無白紗布；引流管末端連接于消毒長橡皮管至水封瓶，并用膠布將接水封瓶的橡皮管固定于床面上。引流瓶置于病床下不易被碰到的地方。四、注意事項四、注意事項 1.如系大量積血（或積液），初放引流時應(yīng)密切檢測血壓，以防病人突然虛脫或休克，必要時則間斷放液。 2.保持引流管通暢，不受壓，不扭曲。 3.囑患者適當(dāng)變換體位，咳嗽，以利充分引流。 4.鼓勵患者深呼吸，以利肺膨脹。 5.記錄每天引流量及其變化，并酌情x

3、線透視或攝片復(fù)查。腹腔穿刺術(shù)腹腔穿刺術(shù) 一、適應(yīng)證一、適應(yīng)證 1.穿刺抽液協(xié)助診斷。 2.大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣促、少尿等癥狀難以忍受時，可適量放腹水，以達(dá)到緩解癥狀的目的。 3.腹腔內(nèi)注人藥物。 4.進(jìn)行診斷性或治療性腹腔灌洗。二、禁忌證二、禁忌證 1.嚴(yán)重腸脹氣。 2.妊娠。 3.躁動，不能合作者。 4.因既往手術(shù)或炎癥引起腹膜腔內(nèi)廣泛粘連或有粘連性包塊的患者。三、操作方法三、操作方法 1.病人首先排空尿液，以免損傷膀胱。 2.病人取平臥位，稍向左側(cè)傾斜；亦可讓病人坐在靠椅上。 3.選擇左下腹臍與髂前上棘連線中 13與外 13 相交處為穿刺點。 4.穿刺部位消毒、鋪巾，做局部麻醉，深達(dá)腹

4、膜壁層。三、操作方法三、操作方法 5.用穿刺針逐步刺入腹壁，待感到腹膜壁層已被穿過，針鋒阻力消失，即可用針筒抽取或引流少量腹水于消毒試管內(nèi)，用于化驗。然后于穿刺針末尾連接一橡皮管，引腹水于盛器中。腹水不斷流出時，應(yīng)將預(yù)先縛于使部的多頭繃帶逐步收緊，以防腹內(nèi)壓力驟減而發(fā)生休克等現(xiàn)象。 6.放液完畢，拔出穿刺針，蓋上消毒紗布，并用多頭繃帶將腹部包扎。如穿刺孔仍有腹水不斷滲出，可用少量火棉膠封閉。四、注意事項四、注意事項 1.嚴(yán)格無菌操作，防止腹腔感染。 2.一次大量放腹水，可導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂及大量蛋白質(zhì)丟失而誘發(fā)肝昏迷，故肝硬化腹水患者需注意控制放液量及速度。 3.腹腔內(nèi)注射藥物時要慎重，回抽有

5、腹水時，方能緩慢注入。 4.術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如有頭昏、心悸、惡心、嘔吐等現(xiàn)象時，應(yīng)立即停止操作，并做適當(dāng)處理。腰椎穿刺術(shù)腰椎穿刺術(shù) 一、適用范圍一、適用范圍 （一）診斷性穿刺 1.測定腦脊液壓力，必要時進(jìn)行腦脊液的動力學(xué)檢查。 2.進(jìn)行腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)和細(xì)菌學(xué)等檢查。 3.向蛛網(wǎng)膜下腔注人造影劑，進(jìn)行空氣或碘水脊髓造影等。一、適用范圍一、適用范圍 （二）治療性穿刺 1.在某些腦膜炎、腦蛛網(wǎng)膜炎、正壓性腦積水和腦炎時，向蛛網(wǎng)膜下腔注人各種藥物。 2.釋放適量腦脊液，以降低顱內(nèi)壓和改善臨床癥狀。 3.引流血性腦脊液、炎性分泌物或造影劑等。二、術(shù)前準(zhǔn)備二、術(shù)前準(zhǔn)備 1.因感染性腦

6、水腫引起顱內(nèi)壓增高的患者，術(shù)前可靜滴甘露醇脫水，減輕水腫，降低顱內(nèi)壓。 2.對躁動不安、不能配合的患者術(shù)前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑。 3.準(zhǔn)備器械、藥品、清潔盤、腰穿包、消毒手套、注射用藥、12普魯卡因及測壓管等。三、操作方法三、操作方法 （一）體位的選擇 患者取側(cè)臥位，頭向前胸彎曲，腰向后弓，雙膝向腹部屈曲，脊柱靠近床沿。 （二）穿刺部位的選擇 一般選擇第3、4腰椎間隙為穿刺點，即兩側(cè)骼后上棘連線中點處。 （三）操作步驟 1.局部皮膚常規(guī)消毒、鋪洞巾，用l2普魯卡因逐層浸潤麻醉至椎間韌帶。三、操作方法三、操作方法 2.左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針從棘突間隙與脊椎呈垂直或什尖稍斜向頭側(cè)方向緩慢刺人，進(jìn)

7、外深度成人約46 cm，兒童23 cm，當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜進(jìn)人蛛網(wǎng)膜下腔時，阻力突然消失，拔出針芯見肘脊液流出。此時立即接上測壓管，測試并記錄腦脊液的用水壓，此為初壓。 3.收集腦脊液 25 ml于試管內(nèi)，作化驗用。顱內(nèi)壓增高時不宜放渡過多，23 ml即可。三、操作方法三、操作方法 4.放液后再接上測壓管測壓，此為終壓。 5.測壓后注入與放出腦脊液等量的無菌生理鹽水。 6.鞘內(nèi)注藥時，應(yīng)先放出一定量腦脊液；然后再注人同量的藥物。 7.術(shù)畢將針芯插人，再一并拔出穿刺針，蓋以消毒紗巾，膠布固定。四、術(shù)后處理四、術(shù)后處理 術(shù)后除去枕頭平臥46小時，有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者需臥床l2日，并觀察呼吸、脈搏

8、、瞳孔及血壓等變化。 心包腔穿刺術(shù)心包腔穿刺術(shù) 一、適應(yīng)證一、適應(yīng)證 1.心包腔積波井有明顯心臟填塞癥狀需穿刺放波以緩解癥狀者。 2.心包積液，壓迫癥狀雖不嚴(yán)重，但需檢查糧液性質(zhì)以明確診斷者。 3.心包積液，需抽膿、沖洗和注入治療藥物者。二、操作方法二、操作方法 （一）穿刺部位的選擇 先叩診心濁音界，如確定心濁音界有困難，有條件時應(yīng)做超聲波檢查，引導(dǎo)穿刺。常用穿刺點有三個： 1.左胸前穿刺點（心尖部穿刺點）。一般在左胸第 5肋間心絕對濁音界內(nèi)側(cè)約 2 cm處，由助骨上緣進(jìn)針，針尖向內(nèi)、向后、稍向上指向脊柱方向，緩慢利人心包內(nèi)。二、操作方法二、操作方法 2.劍突下穿持刺點。位于劍突下與左肋緣交角

9、區(qū)，穿刺針從劍突下、前正中線左側(cè)刺入，針頭與腹壁保持3040角，向上、向后并稍向左沿胸骨后壁推進(jìn)，避免損傷肝臟。左側(cè)有胸膜增厚、胸腔積液或心包積膿時選擇此穿刺點較合適。 3.右胸前穿刺點。位于右胸第4肋間心絕對濁音界內(nèi)側(cè)1cm處，穿刺針向內(nèi)、向后指向脊柱推進(jìn)，此點僅適用于右側(cè)較多心包積液及心臟向右擴(kuò)大者。二、操作方法二、操作方法 （二）體位 患者取坐位或半坐臥位，位置要舒適，因在穿刺過程中，不能移動身體。術(shù)者應(yīng)再一次檢查心界，確定穿刺點后，常規(guī)局部消毒，鋪巾。二、操作方法二、操作方法 （三）操作步驟 用 12利多卡因以小號針頭做局部麻醉，刺入皮膚后，按上述進(jìn)針方向，將針徐徐推進(jìn)，邊進(jìn)針，邊回抽

10、，邊注射。穿過心包膜時有落空感，如抽出液體應(yīng)記錄進(jìn)針深度與方向，然后拔出局麻針。穿刺抽派進(jìn)什方法同上，進(jìn)人心包腔后可感到心臟搏動而引起震動，此時應(yīng)稍退針，避免劃傷心肌。助手立即用血管鉗夾住什頭以固定深度，術(shù)者將注射器套于針座的橡皮管上然后放松橡皮管上的止血鉗，緩緩抽吸液體，記錄液量，并將抽出液體盛人試管內(nèi)送檢。需做培養(yǎng)時，應(yīng)用滅菌培養(yǎng)管留取。術(shù)畢拔出針頭后，蓋以消毒紗布，用膠布固定。三、注意事項三、注意事項 1.術(shù)前應(yīng)向病人做好解釋以消除顧慮，并囑病人在穿刺時切勿咳嗽或深呼吸。 2.穿刺點要合適，進(jìn)針方向要準(zhǔn)確，深度要適當(dāng)。一般進(jìn)針深度為35cm（左胸前穿刺點）或47 cm（劍突下穿刺點），但

11、具體應(yīng)視積液多少和心蝕青界大小而定。穿刺針頭接管應(yīng)保持輕度負(fù)壓，邊進(jìn)針邊抽吸，直到抽出液體。如病情允許，第一次穿刺最好以超聲波檢查測定的深度為宜；或在超聲波引導(dǎo)下穿刺，這樣較安全、準(zhǔn)確。若未能抽出液體，又未觸到心臟搏動，緩慢退回針頭后改變進(jìn)針方向重新穿刺，但不能盲目反復(fù)試抽。三、注意事項三、注意事項 3.首次抽液量不宜超過 100 ml，需再次抽液時一般也不宜超過300500 ml。抽液速度不宜過快，抽液量不宜過多，以防大量血液回心而致肺水腫。但在化膿性心包炎時，應(yīng)每次盡量抽盡膿液，穿刺時避免污染胸腔，穿刺抽膿后應(yīng)注意有無胸腔感染的發(fā)生。 4.若膿液科稠，不易抽出時，可用消毒溫生理鹽水沖洗，沖洗時動作要輕柔，并注意病人反應(yīng)。如需注入藥物，可于抽液后緩慢注人。三、注意事項三、注意事項 5.如操作