1、心肺復蘇 2011 中國專家共識心肺復蘇2011 中國專家共識組一、前言心臟驟停（ sudden cardiac arrest，SCA）是公共衛生和臨床醫學領域中最危急的情況之一，表現為心臟機械活動突然停止，患者對刺激無反應，無脈搏，無自主呼吸或瀕死嘆息樣呼吸，如不能得到及時有效救治常致患者即刻死亡，即心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）。我國 SCD 的發生率為每年41.84/10萬（ 0.04），以13 億人口推算，我國每年SCD的發生54.4 萬例 1 。隨著工業化程度的提高、冠心病發生率的增加，我國SCD的發生率將有增加的趨勢。但即使在美國SCD 搶救成活率仍

2、小于5。高質量心肺復蘇（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）對于 SCA 的救治至關重要。為此，中華醫學會心血管病學分會專家組在系統性回顧循證醫學證據的基礎上，經認真討論并參考2010 年美國心臟學會心肺復蘇和心血管急癥救治指南和歐洲復蘇委員會心肺復蘇指南制定了本共識，以規范我國CPR 技術，提高 CPR 的成功率。二、 CPR 概述CPR 是一系列提高SCA 后生存機會的救命措施，主要包括基礎生命支持（ basic life support，BLS ）和高級心血管生命支持（ advanced cardiovascular lifesupport，ACLS ）。成

3、人、兒童和嬰兒基礎生命支持關鍵步驟總結見表1。由于施救者、患者和可利用資源的差異，最佳 CPR 方法可能不同，但 CPR 的關鍵是如何盡早和有效地實施。成功的 CPR 需要一整套協調的措施，各個環節緊密銜接，即組成 5 環生存鏈（ chain of survival ），如圖 1 示。生存鏈每個環節的成功依賴于前面環節的效果。 2010 年美國心臟學會（AHA ）指南強調先進行胸外按壓 （C），再行保持氣道通暢（ A ）和人工呼吸（ B）的操作，即CPR 的程序是 C-A-B2 。但如果明確是由于窒息而造成SCA，應進行傳統 CPR 程序即 A-B-C。表 1成人、兒童和嬰兒基礎生命支持關鍵步

4、驟總結建議內容成人兒童嬰兒突然倒地且意識喪失( 所有年齡)無呼吸或瀕死嘆息樣呼吸識別和呼救對所有年齡， 10s 內未觸及脈搏 ( 僅限醫務人員 )呼叫急救系統CPR 程序CAB足夠的按壓速度每分鐘至少 100 次足夠的按壓幅度至少 5cm 或至少胸廓前后徑的 1/3至少胸廓前后徑的 1/3胸廓前后徑的 1/ 3足夠的胸廓回彈保證每次按壓后胸廓充分回彈減少按壓中斷盡可能將每次中斷控制在 10s 以內保持氣道通暢仰頭抬頦法 ( 懷疑有頸椎外傷時：雙下頜上提法 )按壓通氣比30: 230: 2( 單人施救者 )( 人工氣道建立之前 )1或2名施救者15: 2( 2 名施救者 )施救者未經培訓或不熟練

5、單純胸外按壓氣管插管通氣每分鐘 8 至 10 次呼吸；與胸外按壓不同步；( 僅醫務人員 )每次通氣大約 1s；可見胸部抬起盡快使用除顫器 / 自動體外除顫器 ( AED ) 除顫；除顫盡可能縮短電擊前后的胸外按壓中斷；每次電擊后立即從按壓開始行CPR注：不包括新生兒，因為新生兒的SCA 原因幾乎都是窒息，仍為3ABC圖 15 環生存鏈1. 立即識別 SCA 并啟動急救系統；2. 強調胸外按壓的早期CPR；3. 快速除顫；4. 有效的高級生命支持；5. 綜合的 SCA 后管理 3三、成人基礎生命支持（BLS ）BLS 是 SCA 后挽救生命的基礎，主要是指徒手實施 CPR。BLS 的基本內容包括

6、識別 SCA、呼叫急救系統、盡早開始 CPR、迅速使用除顫器 /AED 除顫。 BLS 簡化流程見圖 2，針對成年 SCA 患者的醫務人員 BLS 法則見圖 3，圖 3 供經過 CPR 訓練的醫務人員、警察和消防隊員等采用，未經訓練的施救者要求盡快識別 SCA 并呼叫急救系統，隨之進行快速有力的胸外按壓。 BLS 流程能幫助單個施救者來區分優先次序，但如由多個施救者組成的團隊進行 CPR，應同時進行各種措施。圖 2 成人基礎生命支持簡化流程4注：邊緣為虛線的方框中的內容或步驟僅由醫務人員完成，初級救助者不需完成。圖 3針對成年 SCA 患者的醫務人員BLS 法則 4（一）立即識別和呼叫急救系統

7、如果發現患者突然倒地且意識喪失，在確定周圍環境安全后，施救者應立即拍打患者的雙肩并呼叫患者，以判斷患者的反應。一旦發現患者沒有反應且無呼吸或呼吸幾乎停止，施救者可判定患者發生SCA，應在最短時間內啟動急救系統（即呼叫120 等），120 調度員應指導非專業施救者按步驟施行CPR。在啟動急救系統后，現場施救者都應立即對該成年患者進行CPR。（二）脈搏檢查研究顯示非專業施救者判定有無脈搏相當困難，因此非專業救援人員可以不檢查脈搏直接開始胸外按壓。醫務人員檢查脈搏時間不應超過10 秒，如果在10 秒內無法明確感覺到脈搏，應開始胸外按壓4 。（三）盡早開始CPR胸外按壓可為心臟和大腦提供一定量的血流；

8、流行病學調查顯示成人SCA最主要原因是致命性心律失常，此時循環支持比呼吸支持更重要。對院外成人SCA 的研究表明，如果有旁觀者及時進行胸外按壓，可以提高存活率；開放氣道和人工呼吸的操作往往會花費更多時間。另外，擔心感染傳染病等原因也降低未經訓練旁觀者的自信心和參與 CPR 比例。基于上述原因，本共識推薦 CPR 時應先進行胸外按壓，再進行開放氣道和人工呼吸（ C-A-B）。未經培訓的普通施救者可實施僅做胸外按壓的 CPR（Hand-Only CPR）5 。1. 成人胸外按壓技術與注意事項胸外按壓是指在胸骨下1/2 中部進行有節奏的快速用力按壓， 通過增加胸內壓和直接壓迫心臟而產生血流。為達到最

9、好的按壓效果，如有可能應把患者仰臥位放置在一個堅硬的平面上（硬地或硬板），施救者跪在患者右側的胸部旁，或站在床旁。施救者一只手的掌跟放在患者胸骨中下部（圖4）6 ，然后兩手重疊，手指離開胸部；雙肩垂直于按壓的雙手，雙臂伸直，借上身的重力來協助按壓（圖5）5 。對成人胸外按壓速率每分鐘至少100 次（以保證在包括人工呼吸、除顫和其它中斷胸外按壓等時間的整個CPR 過程中胸外按壓能達到80次/分），并且按壓的深度應為至少 5 厘米或者胸廓前后徑的 1/3，胸部按壓和放松的時間大致相等。在每一次按壓后要允許胸廓充分回彈。成人胸外按壓:通氣比例推薦為 30:2。圖 4 施救者一只手的掌跟放在患者胸骨的

10、中下部6圖 5 另一只手的掌跟放在第一只手的上面，兩手平行重疊，第一只手手指離開胸壁6在按壓 1 分鐘后，施救者通常會疲勞而導致按壓的頻率和幅度下降，當有兩名或以上的施救者在場時，應每2 分鐘（或者在每 5 個 30:2 的按壓 :通氣比例循環進行后）就輪換一次以保證按壓的質量。為減少胸外按壓的中斷，每次輪換應在 5 秒內完成。施救者應該盡量避免因檢查患者而中斷胸外按壓。非專業人員應盡量堅持CPR 直至患者醒來或醫務人員接手CPR 或應用除顫器；醫務人員在實施保持氣道通暢措施或使用除顫器時應控制胸外按壓中斷時間不超過10秒。在搬動患者時很難進行胸外按壓，因此，一般都要盡量就地做CPR，除非環境

11、不安全。2. 氣道管理氣道操作必須要迅速有效，并盡可能減少中斷胸外按壓。（1）非醫務人員經過 CPR 訓練的非醫務人員如警察和消防員等使用仰頭抬頦法（圖6）保持氣道通暢。未經訓練的普通人可以只進行胸外按壓，不必要進行保持氣道通暢的相關操作。圖 6 仰頭抬頦法 6（2）醫務人員對于沒有頭或頸部創傷的患者，醫務人員應該使用仰頭抬頦法保持氣道通暢。如果醫務人員懷疑有頸椎損傷，應使用雙下頜上提法而不能拉伸頭部。當雙下頜上提法不能保證氣道通暢時仍應使用仰頭抬頦法。3. 人工呼吸經訓練的施救者應使用口對口或氣囊面罩人工呼吸來供氧及通氣。總的要求如下：每次通氣時間要在1 秒以上；足夠的潮氣量以使得胸廓抬起；

12、采用按壓 -通氣的比率為 30：2；（1）口對口人工呼吸口對口人工呼吸時， 應先保持氣道通暢， 捏住患者的鼻子， 并口對口密閉，給予每次超過 1 秒的吹氣，應避免通氣過度，如圖 7。兩次吹氣間歇應注意放開患者的鼻子，并調整施救者自身的呼吸。引起通氣困難最常見的原因是未能正確開放氣道，如果第一次人工呼吸后患者的胸廓不能抬起，就要重新用仰頭抬頦法使氣道通暢，然后再給予第二次人工呼吸。圖 7 口對口人工呼吸 6（2）通氣屏蔽裝置通過口對口人工呼吸而傳播疾病的危險很低，也可使用通氣屏蔽裝置進行人工呼吸以避免直接的口對口接觸，但不管采用何種方式的人工呼吸，施救者不應因此而延遲胸外按壓。（3）口對鼻通氣如

13、果不能通過患者的口進行通氣如口腔有嚴重損傷，患者的口腔不能打開或者口對口很難密閉時應進行口對鼻通氣。4. 使用除顫器 /AED 進行早期除顫對于心室顫動（簡稱室顫）患者，如果能在意識喪失的 35 分鐘內立即施行 CPR 及除顫，存活率是最高的。現場僅一名施救者時，應先啟動急救系統，如有除顫器 /AED 立即除顫，并立即進行胸外按壓。當現場有兩名及以上施救者時，一人應立即胸外按壓， 另一人迅速啟動急救系統， 并取來除顫器盡快除顫。除顫流程 按除顫器 /AED 所標示的程序操作， 在放電后立即繼續胸外按壓， 2 分鐘后再判斷是否除顫成功，以使按壓中斷的時間盡可能縮短。5. 不同施救者的 CPR 策

14、略施救者在啟動急救系統后的，要根據訓練水平決定其操作的具體策略，例如僅做胸外按壓的CPR，胸外按壓和人工呼吸結合的CPR，以及使用除顫器。（1）未經訓練的普通人施救者目前只有極少數的SCA 患者得到了旁觀者實施CRP 的救助。本共識鼓勵未經訓練的普通人施救者對SCA 患者在第一時間實施僅做胸外按壓的CPR。強調“快速而有力地按壓” ，也可根據急救專業人員的電話指令操作。施救者要持續不停地進行胸外按壓，直至醫務人員接管患者。（2）經過訓練的非醫務人員建議經過訓練的非醫務人員如警察和消防員等在醫院內及醫院外均要施行胸外按壓結合人工呼吸的CPR；持續做 CPR 直至除顫器 /AED 使用，或者醫務人

15、員接管患者。（3）醫務人員所有的醫務人員都應該經過BLS 的培訓，都應該能對 SCA 的患者按 C-A-B順序進行 CPR 并正確使用除顫器。鼓勵團隊分工合作，并根據最可能導致SCA原因展開個體化施救。四、高級心血管生命支持（ACLS ）ACLS 是指由專業急救、醫護人員應用急救器材和藥品所實施的一系列復蘇措施，主要包括人工氣道的建立、機械通氣、循環輔助儀器、藥物和液體的應用、電除顫、病情和療效評估、 復蘇后臟器功能的維持等。 良好的 BLS 是 ACLS的基礎。 ACLS 流程見圖 87 。（一）氣道管理和通氣1成人心臟驟停識別 / 呼叫急救系統開始CPR吸氧連接監護儀 / 除顫器通氣的目的

16、是維持充足的氧合和充分排出CO2。由于 CPR 期間肺處于低灌是否注狀態，人工通氣時應避免過度檢通查心氣臟，節律以免是通否需氣要血除流顫比?例失調。建立氣道的方法包括氣囊-面罩、口咽通氣管、鼻咽通氣管和氣管插管等。 SCA2 室顫 或 無脈性室速9無脈性電活動 或 心室停搏期間氣道管理的最佳方法要根據施救者經驗和患者具體情況而定，應權衡氣管插管的利弊。3緊急除氣管顫插管的指征： （1）對無意識的患者不能用氣囊-面罩提供充足的通氣；（2）氣道保護反射喪失。立即繼續 CPR 2min C A B立即繼續 CPR 2min C A B開通靜脈或骨髓腔4建立人工氣道期間應避免長時間中斷胸外10按壓。氣

17、管插管后每分鐘給予通開通靜脈或骨髓腔腎上腺素每 35 min 1mg氣 810 次，成人 CPR 時的潮氣量約需氣500600ml（67ml/kg ），即為 1L否考慮氣管插管檢查心臟節律 是否需要除顫 ?囊的 1/2 或 2L 氣囊的1/3。氣道建立后的短時間內可給予 100純氧。氣管插管后有條件可應用是CO2波形圖確定氣管插管的位置， 并根據呼出氣體中 CO2 分壓5除顫是值判斷 CPR 的質量和自主循環是否恢復。檢查心臟節律 是否需要除顫 ?（二） SCA 的高級處理否立即繼續 CPR 2min C A B6腎上腺素每 35 min 1mg、無脈性電SCA 由四種心律引起：室顫、無脈性室

18、性心動過速（簡稱室速）考慮氣管插管立即繼續 CPR 2min活動和心室停搏。高質量的CPR 和在最初幾分鐘內對室顫成功除顫是ACLS 成11治療可逆性病因功的基礎。否檢查心臟節律是否需要除顫 ?1. 致 SCA 心律失常的處理 （Rhythm-Based Management of Sudden Cardiac Arrest）是否 是檢查心臟節律 是否需要除顫 ?（1）室顫 /無脈性室速：搶救人員應立即應用除顫器給予一次電擊，能量雙7除顫相波為 200J，單相波為 360J。前-側位是首選的電極位置，在不同情況下電極貼選擇前 -后、前立即-左繼續肩胛CPR下和2min前 -右肩胛下位均是合理的

19、。電擊后立即從胸外按壓 8胺碘酮；治療可逆性病因開始繼續進行 CPR 2 分鐘，再檢查心律，如需要可再次電擊。如果電擊后室顫終止，但稍后室顫又復發， 可按前次能量再次電擊。 治療室顫 /無脈性室速期間，若沒有 ROSC 的表現，返回10 或者 11；醫務人員必須保證CPR 的其若他有操ROSC作如胸，開外始按心壓臟驟與停人后工治療通氣和電除顫之間的有效協調。在準備除顫器時不要停止 CPR 的操作，這一點十分重要 8 。圖 8 ACLS 心臟驟停處理流程當至少 1 次除顫和 2 分鐘 CPR 后室顫 /無脈性室速仍持續時， 可給予腎上腺素或血管加壓素。當室顫/無脈性室速對 CPR、除顫和血管活性

20、藥均無反應時，可給予胺碘酮。如果沒有胺碘酮，可給予利多卡因7,9 。（2）無脈性電活動 /心室停搏：搶救人員應立即進行CPR 2 分鐘，再重新檢查心律，觀察心律有無變化，如無變化繼續循環進行上述搶救措施。一旦有應用搶救藥品的條件時，應給予腎上腺素或血管加壓素，不推薦使用阿托品7,9 。2. CPR 期間的監測應常規行心電監測和脈搏血氧飽合度監測。建議有條件單位應用以下生理參數進行實時監測CPR 質量，如按壓頻率及幅度、胸廓回彈恢復、按壓中斷持續時間、通氣頻率及幅度、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。3. SCA 期間的給藥途徑可選擇的給藥途徑包括經外周靜脈、骨髓腔、中心靜脈和氣管。圖 9 骨

21、髓腔穿刺給藥法在外周靜脈穿刺失敗后可選擇經骨髓腔輸液。最常用的穿刺部位為脛骨近端，進針部位在脛骨粗隆下13 厘米。脛骨遠端、股骨遠端、肱骨遠端和髂骨也可作為輸液部位。4. SCA 的常用藥物SCA 期間藥物治療的主要目的是促進自主心律的恢復和維持。藥物應用可提高自主循環恢復（ ROSC）率。并增加將病人送至醫院進一步搶救的機會和比例，但不能改善腦功能恢復良好的長期存活率。（1）腎上腺素主要作用為激動 -腎上腺素能受體提高CPR 期間的冠狀動脈和腦灌注壓。在 ACLS 期間，在至少 2 分鐘 CPR 和 1 次電除顫后每 35 分鐘應經靜脈或骨髓腔注射一次 1mg 腎上腺素。遞增腎上腺素劑量的方

22、法不能提高患者存活率。（2）血管加壓素與腎上腺素相比在預后上無差異。可經靜脈或骨髓腔應用一次血管加壓素40U 替代第一或第二次劑量的腎上腺素。（3）其他備選的血管活性藥與腎上腺素相比，其他備選的血管活性藥（去甲腎上腺素、苯腎上腺素）并不能提高存活率。（4）胺碘酮和利多卡因胺碘酮可以用于對 CPR、除顫和血管活性藥治療無反應的室顫或無脈性室速，與安慰劑或利多卡因相比，胺碘酮能增加將病人送至醫院進一步搶救的機會和比例。首劑為 300mg（或 5mg/kg）經靜脈或經骨髓腔內注射， 用 20ml 的 5葡萄糖溶液稀釋后快速推注，隨后電除顫 1 次，如仍未轉復，可于 1015 分鐘后再次應用 150m

23、g，如需要可以重復 68 次。在首個 24 小時內使用維持劑量，開始 6 小時內 1mg/分，后 18 小時為 0.5mg/分，總量不超過 2.02.2g。如果沒有胺碘酮，可使用利多卡因，初始劑量為 11.5mg/kg 靜脈注射，如果室顫 /無脈性室速持續 , 每隔 510 分鐘后可再用 0.50.75 mg/kg 靜脈注射，直到最大量為 3 mg/kg。藥物應用不應干擾 CPR 和電除顫的進行 7,10 。（5）碳酸氫鈉和溶栓治療對 SCA 患者，不常規使用碳酸氫鈉和溶栓治療。用適當的有氧通氣恢復氧含量、用高質量的胸外按壓維持組織灌注和心排出量， 然后盡快恢復自主循環，是恢復 SCA 期間酸

24、堿平衡的主要方法。大多數研究顯示碳酸氫鈉沒有益處，甚至與不良預后有關，但當代謝性酸中毒是SCA 病因等特殊情況下可以使用碳酸氫鈉。溶栓治療增加顱內出血風險，但懷疑或確定肺栓塞是SCA 的病因時，可考慮經驗性溶栓治療 7 。5. 其它SCA 時不推薦常規使用起搏治療。心前區拳擊復律可用于終止血流動力學不穩定的室性快速性心律失常，但不應延誤CPR 和除顫。五、 SCA 后的綜合管理自主循環恢復后， 系統的綜合管理能改善存活患者的生命質量。SCA 后綜合管理對減少早期由于血流動力學不穩定導致的死亡，及晚期多臟器衰竭及腦損傷有重要意義。包括：亞低溫治療，血流動力學及氣體交換的最優化，當有指征時采用經皮冠狀動脈介入治療（PCI），血糖控制，神經學診斷、管理及預測等11 。1. 氣體交換的最優化氣管插管患者應進行CO2 波形圖監測。患者氧合情況要用脈搏血氧飽合度測定儀持續監測。雖然在復蘇的開始階段可使用純氧，但要逐步調整吸氧濃度到較低水平，維持脈搏血氧飽和度在94 99之間。確保輸送足夠的氧，也應避免組織內氧過多。當血氧飽和度為100時，對應的動脈血氧分壓可在80-500mmHg之間，因此當血氧飽和度達到100時，應適當調低輸入