1、理賠管理流程（產險）-（草案）編制人： 授權人： 版本：生效日期：此手冊僅供太保使用和參考，未經太保授權和許可，不得外傳。目錄概述1 定義與范圍理賠定義財產保險中的理賠，是指保險財產發生保險事故造成損失，以及第三者的人身傷亡和財產損失后，在被保險人向保險人提出賠償要求時， 保險人履行賠償經濟損失的義務和責任的履行過程。理賠過程主要包括受理與立案、核賠、結案賠付、追償和殘值處理， 相關的定義如下：? 受理，指對被保險人申報的出險案情進行記錄，了解和核實， 以待理賠處理的過程。? 核賠，指依據國家有關的法規，保險條款的規定，在授權范圍 內，對受損標的進行保險責任，損失項目和損失費用審定的過 程。?

2、 結案賠付，指保險人對于被保險人的賠付請求做出核定，確定 屬于保險責任的，與被保險人達成有關賠付保險金額的協議并 履行賠付責任的過程。? 追償，由于第三責任方的過失造成的事故，經被保險人要求， 保險人賠償后取得權益轉讓；法律上稱為代位追償，向第三責 任方索取賠償的行為。? 現場查勘，為了明確保險責任和事故損失，為理賠工作提供依 據，估損人員進行現場拍照繪制圖片，調查出險情況，組織施 救，處理損余，核算實際損失的過程。? 抄單，指業務內勤人員出具保險單抄件，核對被保險人報案記 錄，確定案件屬于保險標的和保險責任的行為。工作范圍本手冊根據現有理賠業務流程的步驟和次序，從財務控制的理念和方法上進行了

3、規范，包括相關的控制手段、應該使用的標準單據、管理 報告和相應的關鍵考核指標。本流程不包括涉及核賠過程中的專業判 斷方法等，但為了體現流程控制的完整性，諸如此類的制度在以索引 的形式，列示本手冊的附件中。財務管理政策理賠工作應積極遵循以下基本原則：嚴格遵循條款，嚴格控制風險，嚴守信用； 實事求是的原則；主動、迅速、準確、合理原則地處理賠案，及時支 付賠款；建立健全理賠程序和規則，以避免事實不明和誤用 保單條款的情況；并優先維持正確的理賠記錄； 建立合理的人事、組織和程序規則，實施有效的理 賠作業，以消除不必要的賠付延誤、和過度的查勘 工作等情況；理賠流程涉及到的會計核算科目主要有：賠款支出，攤

4、回分保賠款，攤回分保費用和追償款收入。?賠款支出科目的會計核算政策如下：- 核算公司財產保險業務按保險合同約定支付的賠款。 發生的理賠勘查費也在本科目核算。- 發生賠款支出時，借記本科目，貸記“現金”、“銀 行存款”科目；已支付部分預付賠款的賠案，在結算 時，按保險合同約定的賠款金額，借記本科目，按預 付的賠款金額，貸記“預付賠款”科目，按補付的賠 款金額，貸記“銀行存款”科目- 收回損余物資轉作物料用品時，沖減賠款支出，借記 “物料用品”科目，貸記本科目。錯賠、騙賠追回的 賠款，沖減賠款支出，借記“現金”、“銀行存款” 科目，貸記本科目。- 本科目按險種設置明細賬。- 期末，將本科目的余額轉

5、入“本年利潤”科目，結轉后本科目無余額.?攤回分保賠款科目的會計核算政策如下：-核算公司分出分保業務向分保接受人攤回的 應由其承擔的賠款。-向分保接受人發出分保業務賬單時，應按賬 單中標明的分保費金額，借記“分出保費” 科目，按賬單中標明的賠款、費用等項目金 額，貸記本科目、“攤回分保賠款”等科 目，按其差額，貸記或借記“分保業務往 來”科目。-本科目按險種設置明細賬。- 期末，將本科目的余額轉入“本年利潤”科目，結轉后本科目無余額.?攤回分保費用科目的會計核算政策如下：-核算公司分出分保業務向分保接受人攤回的 應由其承擔的各項費用。- 公司向分保接受人發出分保業務賬單時，應 按賬單中標明的分

6、保費金額，借記“分出保 費”科目，按賬單中標明的費用、賠款等項 目金額，貸記本科目、“攤回分保費用”等 科目，按其差額，貸記或借記“分保業務往 來”科目。-本科目按險種設置明細賬。-期末，將本科目的余額轉入“本年利潤”科 目，結轉后本科目應無余額。?追償款收入科目的會計核算政策如下：-核算公司向賠案事故責任人追償的款項。-收到追償款時，借記“現金”、“銀行存 款”科目，貸記本科目。-本科目按險種設置明細賬。-期末，將本科目余額轉入“本年利潤”科 目，結轉后，本科目應無余額。2職能說明共同職責兩核中心、業務 管理、共享服務 財務中心、 收款管理，客戶 服務所有相關人員? 積極協助作好產險的理賠工

7、作? 協助做好集團兩核中心（理賠）及其下轄分支機構的理賠管 理工作，并對理賠分析提供信息支持特殊職責兩核中心理賠負責人?制定各項工作和員工考核指標，并監督、評定各 指標的完成情況?權限范圍內對已經過核賠的案件進行復核?作為核賠委員會的主要成員，負責與相關部門的 溝通，審核通融賠付、重大賠案、疑難賠案等案 件，并給出書面的理賠建議?在權限范圍內審核重要賠案的調查核賠情況定期 審核理賠匯總統計告；在業務系統及其他相關 部門的信息支持嚇編制定期理賠管理報告，并簽 字確認客戶服務報案受理崗?接受被保險人的報案電話，記錄出險的詳細信息.?在理賠系統查核保單，初步確認是否屬于保險責 任?將報案信息輸入理賠

8、系統并登記?通知查勘估損人員進行現場查勘，以及代理查勘 業務的委托兩核中心理賠內勤崗立案?查勘任務分配?查詢保費收款情況并及時與查勘估損人員溝通信息，審核報 案是否符合公司規定的立案條件，并做出書面決定；對于不 予立案或暫緩立案的理賠申請進行書面說明?在理賠系統中將符合規定的案件立案?需通融立案的賠案上報?無效的報案在理賠系統中作廢?在理賠系統中對經過批準的立案注銷和注銷登記定損單錄入?將批準通過的定損單錄入理賠系統定損模塊?定損單歸檔記錄，并通知客戶領取定損單抄單和接收材料?接受被保險人遞交的索賠單證，并復核單證是否齊全和有 效，并開具回執。?建立賠案流程跟蹤表，跟蹤賠案狀況。?將接受的材料

9、輸入理賠系統理算模塊，并整理，建立案卷， 登記入簽收簿。?立案后、將保單抄件從理賠系統中生成? 保單抄件的歸檔保管? 將需要分保的保單在理賠系統中進行上報理算? 審核被保險人的材料? 將相關單據上的費用錄入理賠系統，并進行賠款的理算? 從理賠系統中生成賠款計算書和綜合報告書? 與被保險人溝通并確認理賠結果? 從理賠系統中打印賠款計算書和綜合報告書，傳遞給財務支 付賠款? 通知被保險人賠款的支付? 將追回賠款登記并結案? 填寫通融賠款和拒賠案件報告表，并報審案卷管理及分析? 超過權限的已定損的重大賠案上報? 賠案資料的整理，并移交業務管理的檔案管理? 涉及臨時分保的賠案填制審批表并將案卷上報?

10、復核賠案的結案，并考察分析結案率? 定期清理長期未結的賠案，并督辦具體業務人員的結案工作? 賠案統計和分析? 編制與理賠相關的管理報告兩核中心理賠-查勘及估損崗? 接到任務分配通知后，及時達到現場進行查勘? 現場查勘收集資料，記錄現場，并填寫查勘報告? 現場填制定損單，估計損失金額? 及時將查勘信息反饋給核損人員? 估損時記錄殘值，并確定是否可以扣減? 回收有價值的損余物資? 超過本級權限的案件上報? 編制理賠聯系記錄兩核中心理賠一核損崗? 復核查勘估損人員對損失項目的評估和損失配件的價值? 編制理賠聯系記錄，記錄與被保險人協商經過? 損失金額的確認? 對特殊的損失標的，聯系公估人，取得公估報

11、告兩核中心理賠一核賠崗? 復核被保險人的材料? 復核賠款理算人員的計算依據，方法和結果。復核賠款計算 書。并確定賠款結果。? 根據權限設定，復核通融賠款和拒賠案件報告表，超權限需 上報? 超權限上報審核? 參加核賠委員會，提出理賠的建議? 對于下屬區域兩核中心上報的案件進行核賠? 對于超越核賠的案件，上報其上級機構的兩核中心進行核 賠、審批業務管理檔案管理崗? 賠案的歸檔，編號和登記收款管理追償崗? 接受被保險人的權益轉讓，并立案登記? 與相關法律人員或公司聯系.協助外包的洎償案件的工作? 實施追償工作? 將追償結果通知理算人員，在理賠系統中編制批單和損失計 算書? 追償收到物資轉到殘值處理部

12、門收款管理殘值處理崗? 將損余物資回收單與實際收到物資核對? 處理損余物資，大額的需聯系相關公司進行拍賣? 處理殘值的收款及時交到財務共享服務-財務 中心財務負責人?審核理賠支出的付款? 超權限需上報共享服務-財務 中心出納崗?根據理賠系統中的信息編制付款憑證?將付款憑證傳遞到會計處進行復核?批準同意后支付理賠款?將付款信息錄入出納系統共享服務-財務 中心會計崗? 在系統內查詢保費收款情況，及時反饋信息? 接收理賠傳遞來的付款憑證并復核日結表? 將付款的金額和付款的賬號輸入會計系統? 出納付款后，對付款的賠案進行配比? 在會計系統中記錄賠款支出，并編制相關會計分錄? 核對總公司再保部的分保賬單

13、，在會計系統中記錄攤回分保 賠款和費用，并編制相關會計分錄? 記錄追償收入和殘值處理收入3 理賠運作分類 理賠的運作可分為:控制程序具體工作運作分類控制環境?文件設計和記錄?獨立復核?授權?業務系統?受理報案和抄單?文件設計和記錄?獨立復核?資料管理和接觸控制?職責分工? 查勘經營管理的觀念、方法和風格 組織結構權限和責任分配 監控方法 內部審計 人事政策和實務?文件設計和記錄?獨立復核?資料管理和接觸控制?職責分工核實收款控制環境運作分類具體工作控制程序?立案和抄單?文件設計和記錄?獨立復核?資料管理和 接觸控制?職責分工?業務系統?定損?單證接受和復核?核賠? 結案?文件設計和記錄?資料管

14、理和接觸控制?獨立復核?授權?業務系統?文件設計和記錄?資料管理和接觸控制?獨立復核?授權?業務系統?文件設計和記錄?資料管理和接觸控制?獨立復核?授權?業務系統?支付賠款? 記賬?文件設計和 記錄?資料管理和 接觸控制?獨立復核?授權?業務系統?文件設計和 記錄?獨立復核?資料管理和 接觸控制?職責分工?會計系統?資料管理和 接觸控制?獨立復核?會計系統?職責分工結案后案卷上報?追償?殘值處理?資料管理和接觸控制?獨立復核?會計系統?職責分工?獨立復核?授權?資料管理和接觸控制?文件設計和記錄?資料管理和 接觸控制?獨立復核?授權?會計系統?職責分工業務流程1報案受理與立案流程圖管理方法立安

15、y管理原則工一及時處理被保險人的報案，.詞狐務?減少理賠工作的盲目性，加強籃督工作? 明確保險責任和事故損失，廣泛調查，了解，掌握有力資料，準 確，合理和及時處理賠案，提高理賠工作質量管理職能兩核中心，客戶服務，共享服務-財務中心管理文件報案受理與立案流程中包括以下文件：報案登記表報案錄入理賠-報案 受理崗N/A2-1-1出險通知書報案匯集被保險人N/A2-1-2代理查勘委托 書查勘任務分 配理賠-報案 受理崗N/A2-1-3查勘報告實施現場查 勘理賠-查勘 及估損崗N/A2-1-4回勘記錄表實施現場查 勘理賠-查勘 及估損崗N/A2-1-5代查勘報告代理查勘理賠-查勘 及估損崗N/A2-1-

16、6代查勘費收據代理查勘理賠-查勘 及估損崗N/A2-1-7通融立案申請 表通融立案理賠-理賠 內勤崗理賠負責人附件理賠聯系記錄立案錄入理賠-理賠 內勤崗N/A2-1-9賠案注銷申請 表賠案注銷理賠-理賠 內勤崗理賠負責人2-1-10重大損案通知 書分保上報理賠-理賠 內勤崗理賠負責人2-1-11作廢報案報告賠案注銷理賠-理賠 內勤崗理賠負責人系統自動 生成注銷立案報告賠案注銷理賠-立案岡理賠負責人系統自動 生成 sni.匯集? 客戶通過熱線電話 95500（或網絡，信函， 電報）進行報案。熱線電話具有語音錄音功 能，作為以后糾紛產生時處理的依據。? 接報案人員，接到報案電話后，詳細詢問被保險人

17、信息，包括：被保險人名稱，投保險別，出險標的，保 單號碼，出險時間，地點和原因。? 在理賠系統中查詢被保險人提供的保單， 確定客戶的出險情況是否屬于公司的保險 的。（）- 受損財產是否屬于保險財產范 圍，出險地點是否在保單所載 明的坐落地點或航程等區域范 圍內- 出險原因是否屬于保險責任- 出險日期是否在保險期限或航程內- 出險標的的型號是否與保單相同? 被保險人報案時、賠案管理人員從理賠系低2-7客戶服務-報案受理崗1出險通知書J流程描述統報案模塊中打印出 出險通知書，交給被 保險人簽章，索賠時使用。-被保險人或其代理人主動上門報案是 應出示有效證件，并在 出險通知書 上 簽章-通過電話報案

18、的案件，可由估損員到 達現場估損時，將 出險通知書 交給被 保險人錄入? 接報案人員查詢保單資料，確認屬于公司 的保險責任后，在理賠系統報案模塊中填 寫報案登記表。理賠系統報案模塊 自動生 成報案號。（）? 接報案人員接受報案后，通知查勘估損人 員進行現場查勘。如車險涉及到第三者責 任險，接報案人員需要通知兩核中心的專 業醫療人員。低1字戶服務一一 艮案受理崗 二1抄單 一? 接報案人員收到投保人的 出險通知書（除 車險），在理賠系統中查詢該保單資料， 確認屬于公司的保險責任，將相關材料轉 教給理賠內勤。（車險案件應立即進行 查勘任務分配）? 理賠內勤查詢該保單收款情況并打印保單 抄件。將 保

19、單抄件 和客戶的出險通知書， 相關材料等轉交到兩核中心相關險種的查 勘及估損人員。（通常用于財產險，責任 險和水險）保單抄件除相關保單信息外，還應上包 括：繳費日期出具批單的日期和次數-賠付金額，出險次數（已決情況）-已立案未估損次數（未決情況）中兩核中心一 理賠內勤崗保單抄件聚查勘任務分配? 賠案管理人員按地區分配查勘估損人員， 將查勘估損人員分配表發送到95500接報案處。? 報案受理崗根據出險情況將任務通知相關 區域負責的查勘估損人員。或者通知相關 險種的專業查勘估損人員。查勘任務由兩 人組成小組，需定期組合和輪換。? 查勘估損人員查勘前了解保戶的出險情 況：- 時效性較強的案件如車險，

20、接報案人 員將保險標的的出險情況和報案標號 通知相關管轄區內的查勘估損人員， 查勘估損人員接到查勘的任務分配， 與出險人聯系后，以最短時間到達現 場。- 其他險種.如財產險.責任險和水中0王學戶服務一支案受理崗W核中心委把書險，查勘估損人員接到分配任務后， 查看出險通知書，報案登記表和保單 抄件，初步了解出險情況，并核對保 險情況及承保險別，再進行現場查 勘。? 查勘任務分配后，報案受理崗記錄查勘估 損人員，并對被保險人進行回訪，了解查 勘估損人員到達現場的時間和查勘效果。? 如接到報案屬于代理查勘的范圍，報案受 理崗應填寫代理查勘委托書（一式兩聯, 一份自留），連同保單副本復印件交給或 傳真

21、通知代理公司，將委托權限和注意事 項等明確告知對方。? 進行共保的標的出險，接報案人需及時通 知共保人，由主承保人派人進行查勘。兩核中心一查勘及估損崗回勘記錄表查勘估損人員實施現場查勘前，作好如下 的查勘準備工作：與被保險人取得聯系，了解事故情 況，針對不同事故告知客戶應注意事 項；向出險人告知索賠時需要的材料和手 根據出險事故的類別，攜帶必要的工 具，以及現場查勘所需要的手冊和材 料財產險等險種查勘時，查勘人員應持 有保單抄件查堪人員的現場查勘任務如下到達查勘現場后，采取必要的施救保 護措施，避免擴大損失；確定標的的出險時間，查明是否在保 險有效期限之內；如在投保時已出險 或期滿后未辦理續保

22、手續而出險，應 拒陪；確定出險地點，核實是否與保單載明 的地點和范圍一致；確定出險原因，明確是否屬于保險責 任范圍的事故原因，是否應予賠償；現場查勘時，需廣泛收集各種與賠案有關 的證明材料和單證，并詳細記錄現場情 況，針對具體險種在查勘時應關注下述事 項：企財險查勘時，查勘估損人員需查核 被保險人的賬冊和標的出險時的帳面 數據。家財險查勘時，可查勘購貨發票，確 定是否修理或全損 運輸工具出險時，需核實牌照號碼, 查驗駕駛人員的各種證件。貨物運輸險，核對原始單據對貨物的 記錄是否與被保險人的報告的損失貨 物相同機動車輛險事故查勘時，查勘估損人 員需進行現場拍照并繪制現場草圖。根據報案號和查勘估損

23、人員姓名編制 定損牌，拍照時放置在標的物上，攝 入照片內，以便于照片的分類。水災等自然災害的查勘，遵循公司的 規定? 查勘過程中，查勘估損人員將查勘情況記 錄于查勘報告。當事人對事故經過的描述 也需記錄在查勘報告上，記錄結果必需有 當事人簽字蓋章確認。查勘報告后附有收集的有關單證。? 超過XX萬元的案件，經理人員需要進行 回勘，并填寫回勘記錄表.? 金額低于X X元的車損可以現場定損。（參見總公司具體規定）? 代理查勘人收到 代理查勘委托書 和保單信 息，應分配人員及時赴現場查勘。中兩核中心一代理查勘人代理查勘? 查勘后，確定不屬于保險人保險責任的事 故，及時通知委托人。? 確定屬于保險人的保

24、險責任，查勘估損人 員應進行拍照，并將代查勘報告，代查勘 費收據和代定損清單一聯及現場照片封存 后，交給被保險人。由被保險人帶回原投 保公司索賠時使用。|_1代查勘費收1檢查勘報告? 超過委托權限的賠案，代理查勘人聯系承 保公司，承保公司判斷繼續委托或派員自卜弋定損清單1行查勘。查核保費收款記錄兩核中心一查勘估損崗, 理賠內勤崗經過現場查勘，確定屬于公司保險責任的 報案保單，理賠內勤崗需立即在理賠系統 中查核該保單的收款情況，并得到財務會 計的核實：（）-如果該保單的保費全額收到，則可以 在理賠系統立案模塊中進行立案。（#）-如果該保單屬于分期收費的，保費已按期足額繳納的，理賠系統立案模塊 可

25、進行立案，并提示“分期付費，賠 款支付時應予以內扣”。 （#）-如果保費未足額收到，或未按期足額收到的，理賠系統立案模塊會提示該 報案保單“由于未足額收款，無法立案”。（#）的情況及時與投保人或代理點取得聯系。通融立案申 請表h 查勘信息反饋? 現場查勘估損人員將現場查勘的信息及時 反饋給核損崗。? 核損崗復核查勘估損人員的查勘情況后， 及時將現場查勘的信息通知理賠內勤崗：-屬于公司保險責任的案件，則可以在查 核保費收入情況后予以立案-明確不屬于公司保險責任的案件，報案 受理崗將該報案在理賠系統報案模塊中作廢。（）低兩核中心一查勘及估損崗核損崗理賠內勤崗? 屬于保險標的，在保險有效期內，屬于公

26、 司的保險責任，且無應收保費的保單，在 理賠系統立案模塊中可以立案。理賠內勤 崗，在 理賠系統報案模塊 中將該案卷轉入 立案模塊，予以立案。理賠系統立案模塊自動分配立案號。（）從立案建檔開始，理賠內勤崗建立該案卷的理賠聯系記錄，并輸入理賠系統立案模低兩核中心一理賠內勤崗三！案錄入理賠聯系記1錄,1塊，包括接案的時間，案情的基本情況， 與客戶的聯系記錄等。該記錄包括查勘， 核損，報價，理算，審批各環節流轉中， 與客戶的聯系情況。（通常企財險和貨運 險中使用） 賠案注銷? 經現場查勘后，不屬于公司保險責任范圍內的報案，賠案管理人員應將該報案在理中兩核中心一理賠內勤崗和賠系統報案模塊中作廢。（）?

27、立案后，被保險人提出需注銷的案件，由 理賠內勤崗提供書面的證明材料，并填寫 賠案注銷申請表，經經理復核批準后，在 理賠系統立案模塊中注銷。（）? 理賠系統報案和立案每月生成作廢報案報告（）和注銷立案報告（），由管理人員 復核簽章。（#），案注銷申1 卜青表1注銷立案報1而報案報 告，一一 J? 需通融立案的賠案情況如下：保費未收到或全額收到。理賠內勤崗在 與業務經辦人員溝通后，在理賠系統立案 模塊中填寫 通融立案申請表。申請表中包 括保費未收回的原因，金額，收回計劃， 以及立案的原因等。-超過報案時間，無法進行現場查勘的案 件。賠案管理人員在系統中填寫通融立案申請表:并打印出來由被保險人和相關

28、業 務經辦人員簽章。中勺核中心一I賠內勤崗和 斯人通融立案申請表a1? 理賠內勤崗在系統中將 通融立案申請表 提 交給負責經理，審核批準后，在 理賠系統 立案模塊中予以立案。（#）? 立案信息修改也需由被保險人或業務經辦 人員申請，理賠內勤崗錄入系統。打印抄單一? 立案后，賠案管理人員在理賠系統立案模 塊中打印出相關的抄單和批單。? 抄單由電腦打印，并有抄單字樣。抄單生 成后由理賠內勤崗復核抄單的記錄并簽早。? 保單抄件上應記錄已支付的賠款次數和金 額。（#）? 抄單打印后，單獨保管，收到客戶其他資 料，進行配比后制作賠案。中兩核中心一 理賠內勤崗1分保上報一? 涉及到臨時分保條件規定（參考中

29、國太 平洋財產保險股份有限公司杭州分公司本 級核賠規定2001）需申報的承保項目出 險，在立案系統中填寫填寫重大損案通知H，上報總公司。（#）? 理賠系統立案模塊會在立案時將已再保的 保單自動上報集團再保部。同時會予以提 示該賠案已予以上報。（#）高兩核中心一理賠內勤崗|重大損案通|2.核賠流程圖管理原則? 審定保險責任，準確核定損失管理職能管理文件分級領導 審核?重大賠案和分保賠案及時上報兩核中心? 嚴格審核索賠材料，確保其真實和合理? 理賠費用的計算符合公司的規定，并適當地考慮實際情況? 準確記錄賠案的流轉? 充分掌握拒賠案件的證據，并嚴格遵循條款和法律核賠流程中包括以下文件定損單現場定責

30、估損核損崗定損崗2-2-1估損費用追加單核損核損崗負責人2-2-2重大損案通知書重大賠案上報審 核理賠內勤崗N/A2-1-3索賠通知書定損通知保戶被保險人N/A2-2-4索賠材料回執索賠單證接受理賠內勤崗N/A2-2-5賠款計算書理賠計算理算崗負責復核人2-2-6賠案綜合報告書理賠計算理算崗負責復核人2-2-7拒賠或注銷案件 報告表復核理算崗負責人2-2-8理賠預審息見通融賠款和拒賠理算崗負責人2-2-9拒賠通知書通融賠款和拒賠理算崗負責人2-2-10未決賠案報告定損單錄入理賠內勤崗負責人系統自動 生成通融賠案報告通融賠款和拒賠理賠內勤崗負責人系統自動 生成拒賠賠案報告通融賠款和拒賠理賠內勤崗

31、負責人系統自動 生成流程描述中兩核中心一查勘估損崗? 查勘估損人員到達現場后，對現場出險造 成的損失進行估計。? 查勘估損人員確定出險的原因屬于保險條 款規定賠償范圍內。估損時：- 對發生損害部位分別拍照，要 求使用數碼相機，可將照片錄 入電腦傳送和分析。- 確定損壞部件- 核實維修方案，確定更換件和 維修件，分別登記。- 根據確定的方案協商工時費 用。? 查勘估損人員根據現場情況填寫定損單,估計并記錄損失金額。財產險查勘時，查勘人員應核對客戶提交 的損失清單。? 損失較小，金額低于XX元的可以當場核 價定損，簽發一式三聯 定損單，一聯給保 戶用于保戶修理后索賠時使用，其余兩聯 分別制作賠案和

32、兩核中心核損人員留底。 定損單需由查勘估損人員，定損人員和被 保險人簽字。無法當場定損的案件，由查勘估損人員現 場查勘拍照，收集證據，記入 理賠聯系記 聶，回到公司后再核價定損。?現場估損金額低于X X的案件可作為快速賠案處理。即進行先支付賠款，再進行核 賠的流程核損估損完成后，查勘估損人員將 定損單或理 賠聯系記錄 交給賠案管理人員，由賠案管 理人員將初步估算的損失金額和查勘估損 人員名稱錄入理賠系統定損模塊。（）定損單 或理賠聯系記錄 錄入電腦后，賠案 麗認負從理賠系統報案模塊I中打印出更 案登記表，并與現場 查勘報告 和現場照甲 進行配比,遞交給核損人員，進行損失的 核定。?核損人員收到

33、賠案管理人員的遞交的相關 材料，對系統中的已錄入的 定損單進行核 定，并在系統中予以確認。? 核損人員實施以下步驟核定損失金額：-比照現場的照片和 查勘報告，對估價 定 損單上列明的損壞項目逐一核查。一一足損員根據 定損單 上的項目,從標準價 格數據庫中查詢損失財產的配件價格，并 計算出損失金額。標準報價系統由總公司 統一維護，各地定期更新相關的價格信 息。（較適用于車險）（#）-損失金額高于XX的財產，或分保人和 被保險人有特殊要求的，應使用公估人， 對財產損失進行公估。公估報告附入賠 案。兩核中心一理賠內勤崗兩核中心一 核損崗-特殊財產的核損，由相關的技術人士或 專家協助；人身傷害賠案，由

34、公司的醫療 人員根據醫療費用發票及其他相關資料進 行核損。-責任險和利潤損失險等其他險種的損失 核定可參照具體的操作手冊? 核損人員核定損失后，在系統中予以確 認。查核發現損失金額與估損額不同的， 核損人員通知查勘估損人員填寫估損費用追加單，附在定損單后,并錄入系統定損 模塊，重新查核確認。未決賠案報告 兩核中心一核損崗? 核損人員復核批準通過的定損單，在理賠 系統定損模塊中生成未決賠款書。此時賠 案狀態為未決賠案，月末理賠系統定損模 塊牛成未決賠案報告（）。每月共享服務 財務中心根據系統生成的未決賠案報告（）,計提未決賠款準備金。（）I重大賠案上報審核? 估損金額超過本級理賠權限的損失事故，

35、 核損人員查核定損單時，需在理賠系統定損模塊中填寫 重大損案通知書。系統自動 上報上級兩核中心。? 上級兩核中心對重大案件，指派專業人員 參與現場查勘和估損。重大損案通 知書保戶當場定損的案件，保戶可以現場領取定損單和索賠通知書兩核中心一理賠內勤崗索賠通知書無法現場定損，在核損人員查核確定損失 后，由賠案管理人員打印并通知被保險人 到公司領取已核準的 定損單。賠案管理人 員將與被保險人損失的協商的經過錄入理賠系統立案模塊中相關案卷的理賠聯系記 錄疝果使用公估方報告，則提供公估報告的 復印件給被保險人，作為定損單。?賠案管理人員接受被保險人提交的索賠材低兩核中心一11索賠單證 接受料后，對材料進

36、行初審，確認材料收集齊 備，符合公司規定，并與保險合同相符； 長期未收齊材料的賠案，賠案管理人員通 知業務員或被保險人遞交憑證；材料不 全，退客戶補齊后再遞交。理賠內勤崗索賠材料回_J索賠單證通常有：出險通知書（或索賠通知書）-駕駛證或行駛證正副本復印件事故證明原件一事故報告-保險單正本-估損單原件-損失清單-修理發票原件-施救費票據原件-財務報表醫療費用發票一病歷卡(具體可以參見各險種的索賠要求）?理賠立案人收到索賠材料后，開具一式兩 份的索賠材料回執，雙方簽字后，一份由 被保險人留存，一份制作賠案。索賠單證需符合公司規定，與保險合同相 符。? 通融賠案情況，在系統中記錄。（具體參見流程11

37、通融賠款和拒賠）賠案管理人員接受索賠材料后，將收到的 材料輸入理賠系統理算模塊。（） 賠案管理人員匯齊公司出具的估價單，損 失清單，理賠聯系記錄，查勘報告，事故低兩核中心一11案卷建立理賠內勤崗八穴,1寸， 注“y，心外不住，/ 1、萬口不 nwc 在案卷上。理賠立案人員在規定的工作日內將材料齊備的案卷轉交理算人員。并在理賠系統理算模塊中將該案卷轉給理算人員。理算模塊中會記錄轉交的日期和交接人。（#）?理算人黃首先審核被保險人遞交的理賠材中兩核中心一理賠計算料和公司收集的相關資料，確定材料的內 在一致，合理性，并確認發生的費用是否 屬于公司的賠付責任。2-6理算崗、核賠崗? 理算人員將復核過的

38、單據上的費用輸入理賠系統理算模塊，由系統自動計算出賠款 費用，生成賠款計算書。-各種險種的計算依據和方法，施救，保 護費用的計算，免賠額的扣減，系統會自 動處理。（）-分期付款的保單在支付賠款時系統會自 動扣除未支付的保費。（）? 賠款計算書完成后,理算人員將相關信息 輸入該賠案的綜合報告書模塊中，生成咂案綜合報告書O （）賠款計算書J賠案綜合報1 t_J? 理算計算書 生成后，賠款理算系統會自動提不笄生成批單，扣減原保單的金額。（已預先約定的保單，如企財險）理賠計算完成后，理算人員將案卷轉給核 賠人員，并在理算模塊中將相關賠案材料 轉給核賠人員。系統會記錄交接的時間和 交接人。? 車險理賠費

39、用的計算，可參照公司具體的規定。（D206機動車輛保險操作手冊），其他險種費用可參照保單。核賠人員需審核理賠材料，確定材料的有 效性，內在一致性及合理性，并復核確認 索賠的費用屬于公司的賠付責任。復核各項費用的理算依據及結果正確反映 在賠款計算書上。復核通過的賠案，核賠人員在理賠系統理算模塊中簽署核賠意見。并通知賠案管理 人員從理賠系統理算模塊 中打印出賠款計 算書和賠案綜合報告書。（） 本權限內的審批環節應完成- 確認理賠單證的齊全，有效性- 確定本案是否屬于保險責任- 確定本案的損失核定準確，合 理- 確定本案理賠金額的計算正確 和最終賠付金額數。- 確定本案的處理結果 如果屬于拒賠或注銷

40、案件，則根據權限設 定在理賠系統理算模塊中填寫拒賠或注銷 案件報告表，遞交到上級兩核中心審批。 得到上級批準通過的反饋信息后，再予以 處理。兩核中心一理算崗、核賠崗拒賠或注銷案件報告表對下級兩核中心上報的賠案進行核賠。通融賠款和拒賠? 通融賠款的賠付記錄在理賠系統理算模塊 中，通常分為：材料未齊，需通融賠付的案件保費收入未全額收到，需通融賠付的案保險責任或理賠金額存在爭議，需通融賠付的案件? 通融賠款案件，由理算人員在系統中填寫 理賠預審意見表，與業務部門協商案件的賠付。? 金額超過XX的重大賠案，疑難賠案，訴 訟案件，通融賠案，應由業務部門和兩核 中心等組成的核賠委員會進行協商，決定 是否予

41、以通過。? 拒賠的案件需要逐案上報兩核中心經理， 決定是否拒賠。得到批準的拒賠案件，由 賠案管理人員簽發拒賠通知書，遞交給被 保險人。? 賠案制作后，被保險人放棄索賠的案件， 需要在 理賠系統立案模塊 中進行注銷。注 銷案件由賠案管理人員在系統中填寫注銷案件申請表，傳遞給核賠中心負責人，聲兩核中心一理算崗、核賠崗理賠預審意 見表賠通知書J分級領導 審核模塊中將該賠案注銷。?每月賠案管理人員從理賠系統理算模塊中生成通融賠案報告（）和拒賠賠案報告（）,復核相關賠案材料的合理性。并遞 交到相關核賠中心負責人，對其進行跟蹤 管理控制。?各分支機構均有明確的理賠分級審批權限的規定。（參考 D2-01,中

42、國太平洋財 產保險股份有限公司杭州分公司本級核賠規定2001 （試行）理賠系統立案核批準后，賠案管理人員在? 超過本級權限的賠案，包括拒賠案，通融 賠案，訴訟賠案，由經辦人提出核賠意 見，上報逐級批準，上報總公司再保部， 才可以支付賠款。通融賠案報 告兩核中心一核賠t-u 岡3.結案賠付 流程圖管理方法管理原則7一賠案的材料齊全，案卷內材料編排有序，目錄清楚? 賠案記錄完全，便于查閱，借閱賠案的手續完全? 賠款的支付及時和準確? 定期復核理賠的管理分析，并將其中的信息及時歸納，指導實際 工作? 與理賠相關的會計記賬準確和及時? 涉及分保的案卷及時上報管理部門兩核中心，業務管理，共享服務財務中心

43、管理文件結案賠付流程中包括以下文件一：賠款協議書確認理賠結 果核賠崗負責人2-3-1賠款通知書理賠通知理算崗負責復核人2-3-2日結匯總表傳遞付款憑 證理算崗會計2-3-3賠款收據理賠通知理算崗會計2-3-4重大賠案審批 表填制審批表理賠內勤崗負責人2-3-5賠案跟蹤分析 報告賠案統計理賠內勤崗負責人系統自動 生成理賠黑名單賠案統計理賠內勤崗負責人系統自動 生成理賠業務分析 報告賠案統計理賠內勤崗負責人系統自動 生成理賠方式分析 報告賠案統計理賠內勤崗負責人系統自動 生成流程描述訴訟賠案報告賠案統計理賠內勤崗負責人系統自動 生成1確認 理賠結果理賠案卷，理算和核賠; 被保險人聯系確定賠款彳 款

44、如有疑義，由理賠理; 理。與被保險人協商經） 模塊的相關案卷理蛭? 如果發現保險公司理賠1完成后,理 金額。被保富人貝負責 立錄入 玦系記錄才算錯誤，中補錄賠4算人員與:險人對賠:接洽、處 理賠系統理算O在理賠電低f3兩核中心一里算崗賠付協議腦理賠系統理算模塊欠。（）補錄的賠款由理算人員填寫申請書，錄入理算系統, 認。?并由核賠人員復核賠款的合理性，并予以確金額超過XX的重大案件，或易產生糾紛的 賠案，與被保險人簽訂一式三份的賠付協議王，明確賠償方式，金額和法律后果。雙方簽字認可后.一份友給祓保險人.兩份存留案卷內。1二? 賠案金額確定后，理賠理算人員從理算模塊 中打印賠款通知書 和賠款收據。

45、理賠通知書 一式四聯。第一聯為賠款通知，二，三，四 聯為賠款收據。每聯均有保險公司的印章。? 理賠理算人員在規定的工作日內通知被保險 人領取賠款，如無法通知，應通知業務人員 轉送賠款通知書。或將賠款通知郵寄給被保 險人。? 被保險人領取賠款時，在 賠款收據 上加蓋印 章，個人應攜帶身份證并簽名，被保險人委 托他人領取時，應出具有法律效力的授權委 托書和相關證件。賠款收據一聯交被保險 人，一聯為財務付款的憑證，一聯附入案 卷。低兩核中心一 理算崗賠款通知J賠款收據J1? 賠款支付后，該賠案結案；? 總公司對各分支公司每月匯總，分析結案率（其中拒賠和注銷的案卷應歸入已結案）；? 各級區域性分公司每

46、月清理長期未結的賠 案，建立督辦制度，將賠案的結案具體落實 到每個業務員，作為考核指標的項目之一；低兩核中心一 理賠內勤 崗1賠案統計 分析? 每月，理賠系統對于未決賠案、拒賠案件、 通融賠案和各險種的賠付情況進行統計，賠 案管理人員對于統計報告的合理性進行書面 復核。主要的業務分析報告如下：（#）- 理賠業務分析報告（）-理賠方式分析報告（）-賠案跟蹤分析報告（） 可細分為：-已決賠案付款報告-已決賠案未付款報告-已理算未復核賠案報告-已定損未理算賠案報告已估損未定損賠案報告-已立案未估損賠案報告和-訴訟賠案報告? 賠案管理人員將理賠頻率較高的被保險人中 編制理賠黑名單（），生成報告，在系統

47、中 遞交到核保人員。（#）? 管理報告遞交給相關的經理人員，審核控 制，并對異常的情況進行跟蹤。? 賠案管理人員將賠案事故的資料和信息整 理，便于進行風險分析和風險預測。中2-5兩核中心一 理賠內勤崗理賠業務分析報告J理賠方式1 分析報告J賠案跟蹤分析報告J訴訟賠案報告 J理賠黑名單? 核賠人員在結束復核和審批后，將案卷轉交 給賠案管理人員，并在系統內將該案卷轉給 賠案管理人員。系統記錄交接的時間和交接 人。? 賠案管理人員收到客戶簽字的 賠款收據，附 人案卷，將案卷材料移交業務管理的檔案管 理崗進行裝訂歸檔。? 已決賠案（包括已賠付，已拒賠，已注銷案 件）轉入檔案室后，采取一案一卷制，按照

48、賠付結果時間的先后順序進行立案排列。? 整理好的案卷，材料應進行粘貼，排序，打 號和裝訂。按照材料和頁數填寫卷內目錄和 案卷封面。中兩核中心一賠案資料整理理賠內勤崗 業務管理- 檔案管理?整理完畢的案卷由賠案管理人員錄入理賠系中業務管理- 檔案管理賠案歸檔統中的檔案管理模塊O并編制案卷號，按案卷編號順序，將案卷裝入盒中，進入檔案 庫。賠案中通常包括下述的單證和資料：案卷材料目錄出險通知書-修理協議書或財損鑒定書-查勘報告定損單或損失清單-理賠聯系記錄-賠款計算書-修理發票有效部門出具的出險證明或損失，責任 鑒定書-第三者財損賠款收據行駛證，駕駛證復印件現場和損失照片? 如涉及人身傷亡，還需提供

49、下列單證：醫療部門出具的治療診斷書或死 亡證明書醫療費用收據?兩核中心理算人員在理賠系統理尊模塊中小中兩核中心一 理賠內勤崗 共享服務-傳遞付款單據成理賠日結匯總表 和賠款通知書，并將數據傳遞到共享服務財務中心。（）? 共享服務-財務中心應付款會計在會計系統中接收賠案理賠數據和日結匯總表。共享服 務財務中心會計復核 賠款通知書 和匯總表 的金額，確定付款時間。（）? 應付款會計將付款的金額，付款賬號輸入會計系統應付款模塊，下達付款指令。（）? 出納根據會計系統自動生成的付款指令準備付款票據，包括貸記憑證和支票。（）財務中心一會計和出納日結匯總表一P*1付款憑證 復核? 會計復核出納準備的票據，包括收款人、帳 號、金額，與會計系統中的數據進行核對，? 審核無誤后將會計憑證的信息輸入會計系統。（）低共享服務- 財務中心一 會計和出納11支付審核 一? 會計審核完出納的付款申請后，將申請和相 關附件傳遞給財務經理。