1、epidemic encephalitis b概述概述主要傳播媒介：三帶喙庫蚊主要傳播媒介：三帶喙庫蚊流行季節：夏、秋季流行季節：夏、秋季病變部位：腦實質病變部位：腦實質臨床特征：高熱、意識障礙、抽搐、呼吸臨床特征：高熱、意識障礙、抽搐、呼吸衰竭、腦膜刺激征衰竭、腦膜刺激征一、病原學一、病原學乙腦病毒乙腦病毒歸屬于黃病毒科黃病毒屬歸屬于黃病毒科黃病毒屬屬蟲媒病毒屬蟲媒病毒b組組1.1 形態與結構形態與結構單股正鏈單股正鏈rna病毒病毒直徑直徑4050nm，球形，球形脂蛋白包膜表面含有血凝素脂蛋白包膜表面含有血凝素對多種動物有感染性對多種動物有感染性抗原性強，可產生補體結合抗原性強，可產生補體結

2、合ab、血凝抑、血凝抑制制ab、中和、中和ab1.2 抵抗力抵抗力抵抗力弱抵抗力弱耐低溫干燥耐低溫干燥56 30min，100 2min可滅活可滅活5來蘇兒或來蘇兒或5石炭酸溶液石炭酸溶液12 min 可滅活、對乙醚、酸類敏感可滅活、對乙醚、酸類敏感冰凍干燥在冰凍干燥在4 以下可保存數年以下可保存數年二、流行病學二、流行病學2.1 傳染源傳染源人畜共患的自然疫源性疾病人畜共患的自然疫源性疾病豬是主要傳染源豬是主要傳染源蝙蝠也是傳染源蝙蝠也是傳染源乙腦病人不是主要傳染源乙腦病人不是主要傳染源2.2 傳播途徑傳播途徑蚊子：我國以三帶喙庫蚊為主要傳播媒介蚊子：我國以三帶喙庫蚊為主要傳播媒介蠛蠓、蝙蝠

3、：長期儲存宿主蠛蠓、蝙蝠：長期儲存宿主胎盤胎盤豬豬蚊蚊人人2.3 人群易感性人群易感性普遍易感普遍易感隱性感染率高隱性感染率高持久免疫力持久免疫力2.4 流行特征流行特征流行地區：熱帶、亞熱帶、溫帶流行地區：熱帶、亞熱帶、溫帶流行季節：較嚴格的季節性，流行季節：較嚴格的季節性，7、8、9三三個月個月發病形式：多為隱性感染和亞臨床型，高發病形式：多為隱性感染和亞臨床型，高度散發度散發發病年齡結構的變化：以兒童為主轉向成發病年齡結構的變化：以兒童為主轉向成人到老年的趨勢人到老年的趨勢三、發病機制三、發病機制病毒病毒單核巨噬細胞內繁殖單核巨噬細胞內繁殖病毒血癥病毒血癥進入進入cns，導致腦炎，導致腦

4、炎蚊蟲叮咬蚊蟲叮咬血管、淋巴管血管、淋巴管嗜神經性、通過血腦屏障嗜神經性、通過血腦屏障3.1 病毒導致腦炎的機制病毒導致腦炎的機制一方面，病毒本身的直接致病作用一方面，病毒本身的直接致病作用另一方面，機體對感染的免疫應答也參與另一方面，機體對感染的免疫應答也參與發病發病3.2 人感染后是否發病及病情輕重的人感染后是否發病及病情輕重的取決因素取決因素乙腦病毒的毒力與數量乙腦病毒的毒力與數量機體的免疫狀態（更重要）：少數免疫功機體的免疫狀態（更重要）：少數免疫功能低下者表現為腦炎能低下者表現為腦炎四、病理解剖四、病理解剖全身性感染全身性感染主要病變在中樞神經系統主要病變在中樞神經系統從大腦到脊髓均

5、可出現病理改變從大腦到脊髓均可出現病理改變4.1 肉眼觀察肉眼觀察軟腦膜充血水腫軟腦膜充血水腫腦溝變淺腦溝變淺腦回變粗腦回變粗軟化灶：粟粒大小、半透明，可單個、可融軟化灶：粟粒大小、半透明，可單個、可融合合4.2 顯微鏡觀察顯微鏡觀察細胞浸潤和膠質細胞增生：細胞浸潤和膠質細胞增生：血管套血管套是是本病的重要病理特點，本病的重要病理特點，噬神經細胞現象噬神經細胞現象血管病變：血管病變：神經細胞病變：神經細胞病變：軟化灶軟化灶為本病特征性為本病特征性變化變化五、臨床表現五、臨床表現潛伏期潛伏期714天天臨床分期：四期臨床分期：四期初期初期極期極期恢復期恢復期后遺癥期后遺癥期5.1 初期初期即病毒血

6、癥期即病毒血癥期第第13天天無明顯前驅癥狀，可發熱、精神萎靡、納無明顯前驅癥狀，可發熱、精神萎靡、納差、頭痛、惡心嘔吐差、頭痛、惡心嘔吐cns癥狀及體征常不明顯癥狀及體征常不明顯5.2 極期極期第第47天天全身毒血癥狀加重全身毒血癥狀加重突出表現：腦損害癥狀（特異性），包括突出表現：腦損害癥狀（特異性），包括腦炎和腦水腫腦炎和腦水腫5.2 發熱發熱高熱，持續升高達到高熱，持續升高達到40 以上以上熱程：熱程：710天天發熱高低、熱程長短與病情輕重密切相關發熱高低、熱程長短與病情輕重密切相關 過高熱、長熱程過高熱、長熱程 病情嚴重病情嚴重5.2 意識障礙意識障礙程度不等：程度不等：嗜睡有早期診斷

7、的意義嗜睡有早期診斷的意義昏迷發生率昏迷發生率5094昏迷程度越深、出現時間越早、持續時間越昏迷程度越深、出現時間越早、持續時間越長長 病情越重病情越重意識障礙意識障礙嗜睡嗜睡意識模糊意識模糊昏睡昏睡昏迷昏迷輕度昏迷輕度昏迷中度昏迷中度昏迷深度昏迷深度昏迷5.2 抽搐抽搐發生率發生率4060原因：高熱、腦炎、腦水腫原因：高熱、腦炎、腦水腫多伴有明顯的意識障礙多伴有明顯的意識障礙抽搐抽搐呼吸衰竭及紫紺呼吸衰竭及紫紺缺氧缺氧腦病變腦病變病情加劇病情加劇5.2 呼吸衰竭呼吸衰竭主要為中樞型呼衰：呼吸速率、節律異常，主要為中樞型呼衰：呼吸速率、節律異常，幅度不均幅度不均也有外周型呼衰：呼吸速率先快后慢

8、、節律也有外周型呼衰：呼吸速率先快后慢、節律正常正常呼衰的原因中，腦疝是最重要的原因（天幕呼衰的原因中，腦疝是最重要的原因（天幕裂孔疝、枕骨大孔疝）裂孔疝、枕骨大孔疝）腦疝主要由腦水腫引起腦疝主要由腦水腫引起5.2 其他臨床表現其他臨床表現其他神經系統表現：神經反射異常、腦膜其他神經系統表現：神經反射異常、腦膜刺激征（）、中樞性過高熱、植物神經刺激征（）、中樞性過高熱、植物神經功能紊亂等功能紊亂等循環衰竭：少數病人，血壓下降、脈搏細循環衰竭：少數病人，血壓下降、脈搏細速等休克表現速等休克表現5.3 恢復期恢復期體溫下降至正常體溫下降至正常神經精神癥狀體征日漸好轉神經精神癥狀體征日漸好轉多于多于

9、24周恢復正常周恢復正常5.4 后遺癥期后遺癥期520重癥病人出現重癥病人出現意識障礙、失語、吞咽困難、肢體痙攣癱意識障礙、失語、吞咽困難、肢體痙攣癱瘓：積極治療，半年仍不恢復瘓：積極治療，半年仍不恢復輕型輕型普通型普通型重型重型極重型極重型體溫體溫3839 3940 40 41 急驟上升至急驟上升至40 以上以上神志神志狀態狀態清楚清楚嗜睡嗜睡-淺淺昏迷昏迷嗜睡嗜睡-深昏深昏迷迷深昏迷深昏迷抽搐抽搐無無偶有偶有反復抽搐反復抽搐持續強烈抽搐、持續強烈抽搐、肢體癱瘓肢體癱瘓呼吸呼吸衰竭衰竭無無無無有有有腦疝、迅速有腦疝、迅速呼衰呼衰臨床分型臨床分型六、并發癥六、并發癥繼發感染：支氣管肺炎、褥瘡感

10、染、泌尿系感繼發感染：支氣管肺炎、褥瘡感染、泌尿系感染，多為細菌感染染，多為細菌感染消化道出血：嘔血、便血消化道出血：嘔血、便血ards：發生率：發生率8，呼吸困難、缺氧、紫紺，呼吸困難、缺氧、紫紺以上并發癥都可能為造成病人死亡的原因以上并發癥都可能為造成病人死亡的原因7.1 血象血象wbc （1020）10*9/ln 80以上，核左移以上，核左移七、實驗室檢查七、實驗室檢查7.2 腦脊液腦脊液壓力：升高壓力：升高外觀：無色透明外觀：無色透明細胞：細胞：（50500）10*6/l蛋白：輕度升高蛋白：輕度升高糖：基本正常糖：基本正常氯化物：基本正常氯化物：基本正常腰穿的注意事項腰穿的注意事項7.

11、3 病毒分離病毒分離確診的重要依據確診的重要依據血和腦脊液檢測陽性率低，腦組織檢測陽血和腦脊液檢測陽性率低，腦組織檢測陽性率高性率高不適用于臨床診斷不適用于臨床診斷7.4 血清學檢查血清學檢查特異性特異性igm抗體的檢測：第三日即可檢出，抗體的檢測：第三日即可檢出，用于早期診斷用于早期診斷反向血凝抑制試驗：早期診斷、特異性和反向血凝抑制試驗：早期診斷、特異性和敏感性均較好敏感性均較好其他：補體結合試驗、血清中和試驗其他：補體結合試驗、血清中和試驗流行病學資料：夏秋季、疫區、蚊叮咬史流行病學資料：夏秋季、疫區、蚊叮咬史臨床表現：起病急、高熱、劇烈頭痛、意識臨床表現：起病急、高熱、劇烈頭痛、意識障

12、礙、抽搐、呼衰障礙、抽搐、呼衰實驗室檢查：實驗室檢查：igm抗體抗體八、診斷八、診斷其他病毒性腦膜炎和腦炎其他病毒性腦膜炎和腦炎中毒性菌痢中毒性菌痢結核性腦膜炎結核性腦膜炎化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎九、鑒別診斷九、鑒別診斷9.1 其他病毒性腦膜炎和腦炎其他病毒性腦膜炎和腦炎腸道病毒：以腦膜炎病變為主、鑒別在腸道病毒：以腦膜炎病變為主、鑒別在于檢出各自的特異性于檢出各自的特異性igm抗體抗體單純皰疹病毒腦炎：出血壞死型腦炎、單純皰疹病毒腦炎：出血壞死型腦炎、血和腦脊液均可檢出抗血和腦脊液均可檢出抗hsvigm腮腺炎病毒引起的腦膜炎：腮腺炎病毒引起的腦膜炎：9.2 中毒性菌痢中毒性菌痢多見兒童、夏秋

13、季、起病急、重、抽搐多見兒童、夏秋季、起病急、重、抽搐起病更急，發熱即出現高熱、抽搐、昏迷起病更急，發熱即出現高熱、抽搐、昏迷多見休克多見休克一般無腦膜刺激征一般無腦膜刺激征肛拭：大量膿細胞、紅細胞肛拭：大量膿細胞、紅細胞csf正常正常9.3 結核性腦膜炎結核性腦膜炎與不典型乙腦病例鑒別與不典型乙腦病例鑒別多有結核史、或接觸史多有結核史、或接觸史無季節性、起病慢無季節性、起病慢csf： wbc以以lc為主，為主，glu ，pro ， cl ，涂片見抗酸桿菌，涂片見抗酸桿菌胸片：見結核灶胸片：見結核灶結核菌素試驗結核菌素試驗:+9.4 化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎冬春季冬春季多有皮膚粘膜瘀點多有皮膚

14、粘膜瘀點腦膜刺激征更明顯腦膜刺激征更明顯csf：混，：混，wbc、分葉核，、分葉核，glu，pro，cl ，涂片相應致病菌，涂片相應致病菌治療原則是早期治療及綜合治療，積極防治療原則是早期治療及綜合治療，積極防治高熱、抽搐、呼吸衰竭及繼發感染是降治高熱、抽搐、呼吸衰竭及繼發感染是降低病死率的關鍵低病死率的關鍵十、治療十、治療10.1 一般治療一般治療病室隔離病室隔離飲食與營養飲食與營養補液補液生命體征監測生命體征監測口腔護理口腔護理皮膚護理皮膚護理10.2 對癥治療對癥治療物理降溫：空調、冰袋、冰帽、冷鹽水物理降溫：空調、冰袋、冰帽、冷鹽水灌腸、酒精擦浴灌腸、酒精擦浴藥物降溫：阿司匹林、消炎痛

15、、亞冬眠藥物降溫：阿司匹林、消炎痛、亞冬眠療法療法針刺降溫：針刺降溫：1.高熱的處理高熱的處理10.2 對癥治療對癥治療針對不同原因予以相應措施：高熱（保持在針對不同原因予以相應措施：高熱（保持在38 左右）左右） ，腦水腫（脫水、激素），呼吸，腦水腫（脫水、激素），呼吸道阻塞（吸痰、吸氧、氣管切開）道阻塞（吸痰、吸氧、氣管切開）出現驚厥，應用鎮靜止痙藥：地西泮（安出現驚厥，應用鎮靜止痙藥：地西泮（安定），水合氯醛（定），水合氯醛（po、灌腸），巴比妥鈉，阿、灌腸），巴比妥鈉，阿米妥鈉，亞冬眠療法米妥鈉，亞冬眠療法2.驚厥的處理驚厥的處理10.2 對癥治療對癥治療針對不同原因予以相應措施：驚厥

16、、腦針對不同原因予以相應措施：驚厥、腦水腫、肺炎、呼吸道阻塞水腫、肺炎、呼吸道阻塞出現呼吸衰竭，早期應用呼吸興奮劑：出現呼吸衰竭，早期應用呼吸興奮劑：山梗菜堿、尼可剎米、回蘇靈，血管擴張山梗菜堿、尼可剎米、回蘇靈，血管擴張劑（東莨菪堿、山莨菪堿、阿托品）劑（東莨菪堿、山莨菪堿、阿托品）人工呼吸機：應用指征人工呼吸機：應用指征3.呼吸衰竭的處理呼吸衰竭的處理10.2 對癥治療對癥治療做好預防工作做好預防工作免疫調節劑免疫調節劑出現感染，有效抗菌出現感染，有效抗菌4.繼發感染的防治繼發感染的防治10.3 恢復期及后遺癥期的治療恢復期及后遺癥期的治療加強支持療法加強支持療法加強護理、預防感染加強護理

17、、預防感染加強功能訓練加強功能訓練10.4 中醫中藥治療中醫中藥治療高熱、驚厥：白虎湯、清瘟敗毒飲、安高熱、驚厥：白虎湯、清瘟敗毒飲、安宮牛黃丸宮牛黃丸恢復期、后遺癥期：中藥、針灸、按摩、恢復期、后遺癥期：中藥、針灸、按摩、推拿推拿關鍵是抓好滅蚊、人群免疫及動物宿主的關鍵是抓好滅蚊、人群免疫及動物宿主的管理管理十一、預防十一、預防管理傳染源：豬的管理（幼豬）管理傳染源：豬的管理（幼豬）切斷傳播途徑：滅蚊及防蚊切斷傳播途徑：滅蚊及防蚊提高人群免疫力：我國應用的是地腎鼠細提高人群免疫力：我國應用的是地腎鼠細胞滅活疫苗、保護率胞滅活疫苗、保護率7690典型病例典型病例張張，女，女，17歲，西安市某中

18、學學生，歲，西安市某中學學生，1976年年7月來月來北京住在郊區某單位宿舍。于北京住在郊區某單位宿舍。于1976年年8月月20日日5pm來診，來診，主述主述2日來發熱、頭痛，半日來神志不清；來院前一日上日來發熱、頭痛，半日來神志不清；來院前一日上午感發熱及頭痛，單位醫務室診治，午感發熱及頭痛，單位醫務室診治，t39.6 ，一般情，一般情況尚好，診斷況尚好，診斷“上感上感”并按之治療，癥狀持續存在，次并按之治療，癥狀持續存在，次日發現神志恍惚且逐漸加重，于伴晚來診。居住地蚊子日發現神志恍惚且逐漸加重，于伴晚來診。居住地蚊子多，周圍是否類似病人不清楚。多，周圍是否類似病人不清楚。入院體檢：入院體檢

19、：t40 ，p88次次/分，分，r28次次/分，分，bp 150/90mmhg，發育營養良好，神志不清，煩躁不安，面，發育營養良好，神志不清，煩躁不安，面紅，皮膚未見皮疹、出血點及黃疸，心肺檢查正常，腹紅，皮膚未見皮疹、出血點及黃疸，心肺檢查正常，腹軟，肝脾未觸及，頸輕度抵抗，克氏征及布氏征均陽性，軟，肝脾未觸及，頸輕度抵抗，克氏征及布氏征均陽性，雙側膝腱反射亢進。雙側膝腱反射亢進。化驗：血化驗：血wbc計數計數15.210*9/l，中性粒細胞，中性粒細胞86；腰穿腦脊液檢查：顱壓腰穿腦脊液檢查：顱壓250mmh2o, 腦脊液外觀無色透腦脊液外觀無色透明，明，pandy test（），糖（），

20、糖15管（），管（），wbc20010*6/l，多核細胞，多核細胞10，單核細胞，單核細胞90，蛋，蛋白白60mg/dl，氯化物，氯化物710mg/dl。住院后予以脫水等治療，病情繼續加重。持續高熱，昏住院后予以脫水等治療，病情繼續加重。持續高熱，昏迷加深，反復頻繁地抽搐，呼吸加快伴明顯紫紺，用退迷加深，反復頻繁地抽搐，呼吸加快伴明顯紫紺，用退熱、脫水及鎮靜止痙藥，癥狀仍無好轉，而行氣管切開熱、脫水及鎮靜止痙藥，癥狀仍無好轉，而行氣管切開術，患者抽搐稍有緩解，但呼吸衰竭表現更加明顯而應術，患者抽搐稍有緩解，但呼吸衰竭表現更加明顯而應用人工呼吸機，病情尚穩定，但自主呼吸消失，一直處用人工呼吸機，病情尚穩定，但自主呼吸消失，一直處于深昏迷狀態。人工呼吸機應用于深昏迷狀態。人工呼吸機應用7個月后，因肺部感染并個月后，因肺部感染并發敗血癥、感染性休克死亡。發敗血癥、感染性休克死亡。提問：提問：1、本病人的診斷和診斷依據是什么？、本病人的診斷和診斷依據是什么？2、應和哪些病做鑒別診斷及鑒別要點是什么？、應和哪些病做鑒別診斷及鑒別要點是什么？3、如何進一步確診？、如何進一步確診？4、治療原