1、central south universitycentral south university兒童過敏性紫癜診斷治療進展兒童過敏性紫癜診斷治療進展 central south universitycentral south university歷史歷史n1802年，年，william heberden 報道一例報道一例5歲患兒水歲患兒水腫、關節痛、血尿、腹痛、黑便、下肢關節紅腫、關節痛、血尿、腹痛、黑便、下肢關節紅腫以及皮膚紫癜的病例腫以及皮膚紫癜的病例n1837年，年，johann schonlein 首次將關節痛和紫癜首次將關節痛和紫癜聯系起來（聯系起來（peliosis rheumat

2、ica）n他的學生他的學生 eduard henoch又認識到又認識到hsp可有胃可有胃腸道癥狀與腎損害，因此命名為腸道癥狀與腎損害，因此命名為henoch schonlein purpura（hsp）n 1914年年william osler認為認為其與過敏有關，故又命其與過敏有關，故又命名名anaphylactoid purpuracentral south universitycentral south university概述概述過敏性紫癜（過敏性紫癜（hsp）以）以小血管炎小血管炎為主要病為主要病變的臨床綜合征變的臨床綜合征n臀部、四肢為主的出血性皮疹臀部、四肢為主的出血性皮疹n胃腸

3、道癥狀胃腸道癥狀n關節炎關節炎n腎損害腎損害 central south universitycentral south university概述概述n兒童最常見小血管炎兒童最常見小血管炎 n大部分癥狀都具有自愈性大部分癥狀都具有自愈性 n病程較長可導致腎臟損害病程較長可導致腎臟損害 n紫癜性腎炎預防和治療措施有很多爭議紫癜性腎炎預防和治療措施有很多爭議 central south universitycentral south university流行病學流行病學nhsp見于所有年齡段兒童，但多見于見于所有年齡段兒童，但多見于2-6歲歲n兒童每年的發病率為兒童每年的發病率為10.520.4/

4、100000，4-6歲發歲發病率最高，達到了病率最高，達到了70.3/100000/年年 lancet, 2002;360:1197-1202n臺灣地區年發病率為臺灣地區年發病率為12.9/10萬萬,發病高峰在發病高峰在56歲歲rheumatology (oxford). 2005;44(5):618-622n男女發病率之比為男女發病率之比為1.2:1，男性稍高，黑人發病率，男性稍高，黑人發病率較白人和亞洲人稍低較白人和亞洲人稍低central south universitycentral south university病因病因n目前目前hsp的發病機制尚不明確，僅確定的發病機制尚不明確，

5、僅確定是一種免疫復合物介導的疾病是一種免疫復合物介導的疾病n既往認為上呼吸道感染尤其是既往認為上呼吸道感染尤其是a型型 鏈球鏈球菌是其最主要的病原菌，但目前發現支菌是其最主要的病原菌，但目前發現支原體、腺病毒、原體、腺病毒、b19細小病毒以及水痘皰細小病毒以及水痘皰疹病毒均可引起疹病毒均可引起hspnhsp以及以及hsp伴腎損害被認為是具有遺伴腎損害被認為是具有遺傳傾向的。人類白細胞抗原傳傾向的。人類白細胞抗原ii基因、腎基因、腎素血管緊張素系統基因多態性以及素血管緊張素系統基因多態性以及il-1 等細胞因子均參與其中等細胞因子均參與其中central south universitycent

6、ral south university病因病因n“gal-d iga1”在紫癜性腎炎（在紫癜性腎炎（hspn）患）患兒中較過敏性紫癜患兒無腎炎者以及健兒中較過敏性紫癜患兒無腎炎者以及健康對照組高康對照組高 （為（為iga1的一種異常形式，的一種異常形式，因因iga1鉸鏈區鉸鏈區o鏈接多聚糖缺少半乳糖鏈接多聚糖缺少半乳糖 ）niga抗體也會升高，如抗體也會升高，如iga類風濕因子和類風濕因子和iga抗中性粒細胞抗體抗中性粒細胞抗體 central south universitycentral south university病因病因n過敏缺乏確切證據過敏缺乏確切證據n30%50%的病人有前驅

7、上呼吸道感染史的病人有前驅上呼吸道感染史 am j kidney dis, 2003,41:366-370 細菌和病毒感染是引起本病最常見原因細菌和病毒感染是引起本病最常見原因central south universitycentral south university病因病因nebv 感染感染 pediatr nephrol,2004,19(2):247248nhp感染感染 患者急性期抗患者急性期抗hp-igg、iga明明顯升高顯升高 orv hetil，2003,144(6):263267n乙肝疫苗接種、乙肝疫苗接種、h1n1疫苗接種疫苗接種 dematolog treat,2003,1

8、4(3):179181central south universitycentral south university病因病因n鏈球菌鏈球菌 感染者發生過敏性紫癜的風險增感染者發生過敏性紫癜的風險增加加10倍，且腎受累比例顯著增加倍，且腎受累比例顯著增加 ana trop paediatr,1999,10(3):253255n流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 紫癜性腎炎的腎小球系膜紫癜性腎炎的腎小球系膜區該菌抗原呈彌漫性分布（區該菌抗原呈彌漫性分布（34% vs 4%） am j kidney dis,2000,36(1):4752central south universitycentral sou

9、th university病因病因nhla-i類抗原類抗原 dw35 、b27、b18是最早發現是最早發現與過敏性紫癜相關的等位基因與過敏性紫癜相關的等位基因clin immunol immunopathol, 1977;7(3):319 中華腎臟病雜志，中華腎臟病雜志，1995，1（2）：）：87nhla-ii類抗原類抗原 hla-drb1*01j rheumatol. 2001 ;28(6):1266-70. nhla-iii類抗原類抗原 c4基因丟失是易感因素基因丟失是易感因素 nephron, 1996,73(3):390395central south universitycentr

10、al south university病因病因nace 基因基因 dd型易發生中至大量蛋白尿，且型易發生中至大量蛋白尿，且有持續存在蛋白尿的可能有持續存在蛋白尿的可能 arch dis child 1998,79(5):394399nil-1受體基因受體基因 紫癜腎炎紫癜腎炎il-1rn*2頻率增多，頻率增多，與嚴重腎損害和腎臟后遺癥相關與嚴重腎損害和腎臟后遺癥相關 kidney int, 1997;51(6):19381942 central south universitycentral south university病因病因n其他誘發因素，如寒冷刺激、外傷、結核桿菌其他誘發因素，如寒冷

11、刺激、外傷、結核桿菌試驗以及精神因素等試驗以及精神因素等central south universitycentral south university診斷標準診斷標準n2006年，歐洲抗風濕病聯盟和歐洲兒科風濕病年，歐洲抗風濕病聯盟和歐洲兒科風濕病學會制定了兒童血管炎的一個新的分類，自此學會制定了兒童血管炎的一個新的分類，自此替代了美國風濕協會替代了美國風濕協會1990年制定的年制定的hsp分類。分類。nhsp的診斷標準（的診斷標準（eular/prs統一標準）：統一標準）：明顯皮疹伴如下任何一條：明顯皮疹伴如下任何一條： 彌漫性腹痛彌漫性腹痛 任何部位活檢示任何部位活檢示iga沉積沉積 急

12、性關節炎急性關節炎/關節痛關節痛 血尿或蛋白尿等腎臟受損表現血尿或蛋白尿等腎臟受損表現central south universitycentral south university臨床特征臨床特征n皮疹是皮疹是hsp的一個常見癥狀，有的一個常見癥狀，有30-43%的患兒以關節痛或腹痛起病，可持續的患兒以關節痛或腹痛起病，可持續14天無皮疹，極易誤診天無皮疹，極易誤診 n皮疹為診斷必需條件。典型的紫癜形成皮疹為診斷必需條件。典型的紫癜形成前可能有類似蕁麻疹或紅色丘疹的皮疹，前可能有類似蕁麻疹或紅色丘疹的皮疹，四肢或臀部對稱性分布，以伸側為主。四肢或臀部對稱性分布，以伸側為主。可逐漸擴散至軀干及

13、面部。并可能形成可逐漸擴散至軀干及面部。并可能形成皰疹。皮疹數周后消退皰疹。皮疹數周后消退 central south universitycentral south university臨床特征臨床特征n關節受累發病率關節受累發病率82%，單個為主，主要，單個為主，主要累及雙下肢，尤其是踝關節及膝關節。累及雙下肢，尤其是踝關節及膝關節。無后遺癥無后遺癥n胃腸道受累發病率胃腸道受累發病率50-75% ，輕度腹痛和，輕度腹痛和/或嘔吐，但有時為劇烈腹痛。偶爾有大或嘔吐，但有時為劇烈腹痛。偶爾有大量出血。腸套疊是一個很少見的并發癥量出血。腸套疊是一個很少見的并發癥n少見的胰腺炎、膽囊積水及蛋白丟失

14、性少見的胰腺炎、膽囊積水及蛋白丟失性腸病腸病 central south universitycentral south university臨床特征臨床特征n腎臟器官受累發病率腎臟器官受累發病率20-60%n鏡下血尿和鏡下血尿和/或蛋白尿；肉眼血尿也常見或蛋白尿；肉眼血尿也常見n高血壓可單發或合并腎臟病變高血壓可單發或合并腎臟病變n急性腎小球腎炎或腎病綜合癥或腎炎型急性腎小球腎炎或腎病綜合癥或腎炎型腎病綜合癥（占腎病綜合癥（占hsp患兒患兒6-7%）n急性腎衰竭急性腎衰竭n病程病程6周內周內91%有腎臟受損，有腎臟受損，6個月內有個月內有97%n腎損害可為暫時性和持續性腎損害可為暫時性和持續

15、性central south universitycentral south university臨床特征臨床特征n泌尿生殖道受累占男孩泌尿生殖道受累占男孩27%，睪丸炎常，睪丸炎常見，但要注意與精索假性扭轉鑒別；有見，但要注意與精索假性扭轉鑒別；有hsp相關性輸尿管結石（常見于雙側）相關性輸尿管結石（常見于雙側）的個案報道的個案報道 n神經系統受累占神經系統受累占2% ：常見頭痛：常見頭痛 ，有顱，有顱內占位、出血或血管炎報道，但少見內占位、出血或血管炎報道，但少見 n肺部受累肺部受累1%：肺泡出血導致的間質性：肺泡出血導致的間質性肺炎肺炎 central south universityc

16、entral south university治療治療n過敏性紫癜具有自限性（有報道過敏性紫癜具有自限性（有報道94%自自愈），通常不需要治療干預愈），通常不需要治療干預n是否需要住院治療大部分取決于患兒在是否需要住院治療大部分取決于患兒在院外是否能得到很好的照顧院外是否能得到很好的照顧n有急性關節痛、腹痛的患兒，需要臥床有急性關節痛、腹痛的患兒，需要臥床休息休息n控制患兒急性癥狀如關節痛、腹痛和影控制患兒急性癥狀如關節痛、腹痛和影響預后的因素如腎損害響預后的因素如腎損害central south universitycentral south university治療治療n皮疹很少需要治療，

17、部分使用氨苯砜和秋皮疹很少需要治療，部分使用氨苯砜和秋水仙素水仙素 n關節痛的患者應用非甾體類抗炎藥通常能關節痛的患者應用非甾體類抗炎藥通常能很快止痛很快止痛n171名患者的隨機對照實驗表明口服潑尼松名患者的隨機對照實驗表明口服潑尼松（1mg/kg.d 2周，后周，后2周減量）組較安慰劑周減量）組較安慰劑組關節疼痛程度降低以及疼痛持續時間縮組關節疼痛程度降低以及疼痛持續時間縮短（縮短短（縮短1.3天，但無統計學差異）天，但無統計學差異）nnsaids對對hsp腎損害的治療作用尚未明確腎損害的治療作用尚未明確central south universitycentral south univer

18、sity do corticosteroids shorten the duration of abdominal symptoms in hsp? central south universitycentral south university治療治療n糖皮質激素用于緩解急性糖皮質激素用于緩解急性hsp的胃腸道的胃腸道癥狀，有多個回顧性分析證明口服小劑癥狀，有多個回顧性分析證明口服小劑量激素對量激素對hsp胃腸道癥狀是有效的。胃腸道癥狀是有效的。 rosenblum的非隨機對照試驗證明激素的非隨機對照試驗證明激素治療組腹痛消退更快，但是治療組腹痛消退更快，但是72h之后組間之后組間沒有差別沒

19、有差別 reinehr等人回顧性分析證實激素治療等人回顧性分析證實激素治療hsp胃腸道癥狀消退更快（胃腸道癥狀消退更快（24小時內）小時內）central south universitycentral south university治療治療n2004年，年， huber一份一份40人的隨機對照試驗人的隨機對照試驗表明，口服潑尼松（表明，口服潑尼松（2mg/kg1周，第周，第2周周減量）組與安慰劑組相比較，胃腸道癥狀減量）組與安慰劑組相比較，胃腸道癥狀的發病率沒有明顯差別的發病率沒有明顯差別nronkainen等人做的同樣一份等人做的同樣一份171人的隨機人的隨機對照試驗卻說明激素組患兒較安

20、慰劑組患對照試驗卻說明激素組患兒較安慰劑組患兒腹痛程度明顯減輕以及腹痛持續時間要兒腹痛程度明顯減輕以及腹痛持續時間要短短1.2天，兩個差別都有統計學意義天，兩個差別都有統計學意義central south universitycentral south university治療治療n激素也應用于其它胃腸道癥狀，如低蛋白水腫激素也應用于其它胃腸道癥狀，如低蛋白水腫n嚴重的腹痛或明顯的出血（如嘔血、黑便或血嚴重的腹痛或明顯的出血（如嘔血、黑便或血便）需要嚴密監測患兒出血情況，甚至與消化便）需要嚴密監測患兒出血情況，甚至與消化道專家討論后行內鏡檢查道專家討論后行內鏡檢查,注意激素使用后易掩注意激素使

21、用后易掩蓋腸穿孔，腸套疊的癥狀蓋腸穿孔，腸套疊的癥狀n注意外科情況，及早外科干預注意外科情況，及早外科干預n2007年年weiss的系統綜述發現：雖然缺乏統計學的系統綜述發現：雖然缺乏統計學意義，但意義，但hsp患兒早期給激素治療可能減少外患兒早期給激素治療可能減少外科干預的需要及疾病的復發科干預的需要及疾病的復發central south universitycentral south university治療治療nhsp腸系膜血管炎少見，表現為腸出血、腸梗腸系膜血管炎少見，表現為腸出血、腸梗阻，但嚴重威脅生命阻，但嚴重威脅生命n有報道對于嚴重胃腸道血管病變應用丙種球蛋有報道對于嚴重胃腸道血

22、管病變應用丙種球蛋白、甲潑尼松靜滴以及血漿置換有很好的療效白、甲潑尼松靜滴以及血漿置換有很好的療效n雖然雖然hsp持續性或慢性腹痛不是很常見，但也持續性或慢性腹痛不是很常見，但也有報道應用環磷酰胺和有報道應用環磷酰胺和mmf取得好療效取得好療效central south universitycentral south university治療治療central south universitycentral south universitycentral south universitycentral south universitycentral south universitycentra

23、l south universitycentral south universitycentral south universityconclusion corticosteroid treatment did not reduce the median time to resolution of abdominal pail but did significantly reduce the mean resolution time and increased the odds of resolution with 24 hourscentral south universitycentral

24、 south university do corticosteroids decrease the likelihood of developing persistent renal abnormalities? central south universitycentral south university肯定結論肯定結論n1992年，年，mollica做了一個回顧性分析（非隨機做了一個回顧性分析（非隨機化分組以及無安慰劑組）化分組以及無安慰劑組） ，164名名hsp非腎炎患非腎炎患兒被依次分成潑尼松治療組和非治療組。兒被依次分成潑尼松治療組和非治療組。6周內周內治療組無腎病患兒，非治療組腎

25、病發病率治療組無腎病患兒，非治療組腎病發病率12%（10/84），），24周和周和72周非治療組又分別有周非治療組又分別有1名患名患兒出現腎病。但兒出現腎病。但 12個月后，個月后，12名腎病患兒中只名腎病患兒中只有有2名仍有持續性腎病名仍有持續性腎病n2007年年weiss系統綜述分析發現系統綜述分析發現hsp早期給激素早期給激素治療可以減少發展為持續性腎病機率治療可以減少發展為持續性腎病機率central south universitycentral south university否定結論否定結論 迄今為止最大的一個迄今為止最大的一個rct（雙盲、安慰劑（雙盲、安慰劑-對照對照組）實驗

26、已經完成了組）實驗已經完成了n353名新發的名新發的hsp患兒被隨機分為潑尼松組（第患兒被隨機分為潑尼松組（第1周周2mg/kg、第二周、第二周1mg/kg）或安慰劑組）或安慰劑組 12個個月后，潑尼松組較安慰劑組腎病的發病率無明月后，潑尼松組較安慰劑組腎病的發病率無明顯減少顯減少n最近的一個最近的一個cochrane回顧報道，通過回顧報道，通過meta分析分析上述上述4個研究，個研究，hsp患兒連續應用潑尼松患兒連續應用潑尼松12個月個月組較安慰劑組，腎病的發生無明顯差異，從而組較安慰劑組，腎病的發生無明顯差異，從而得出糖皮質激素不能阻止得出糖皮質激素不能阻止hsp患者腎病的發生患者腎病的發

27、生nhuber和和ronkainen的隨機對照試驗均未說明激的隨機對照試驗均未說明激素可阻止腎病的發生，但素可阻止腎病的發生，但ronkainen實驗中發現實驗中發現可改變可改變hspn的癥狀的癥狀central south universitycentral south universitycentral south universitycentral south universitycentral south universitycentral south university紫癜性腎炎（紫癜性腎炎（hspnhspn）n診斷標準診斷標準: :在過敏性紫癜病程在過敏性紫癜病程6 6個月內，出

28、現血個月內，出現血尿和（或）蛋白尿尿和（或）蛋白尿n亦有過敏性紫癜發病后一年或更長時間發生腎亦有過敏性紫癜發病后一年或更長時間發生腎臟損傷的相關報道臟損傷的相關報道j med assoc thai, 2002, 85 suppl 4:s1213-8n在臨床上對雖有過敏性紫癜史、但腎臟損害發在臨床上對雖有過敏性紫癜史、但腎臟損害發生時間相對較久的患兒仍應慎重診斷，以免造生時間相對較久的患兒仍應慎重診斷，以免造成對其他腎臟疾病的誤診、漏診成對其他腎臟疾病的誤診、漏診central south universitycentral south university紫癜性腎炎（紫癜性腎炎（hspnhsp

29、n）過敏性紫癜早期腎損害指標過敏性紫癜早期腎損害指標n尿微量白蛋白（尿微量白蛋白（ b, iia）中國實驗診斷學中國實驗診斷學, 2005;9(6): 995-996.實用兒科雜志實用兒科雜志, 2001;16(4): 207-208. n1-mg、2-mg、rbp、nag中國當代兒科雜志中國當代兒科雜志, 2000;2(4): 250-252. pediatr nephrol, 2000;15(1-2):85-9. central south universitycentral south universitycentral south universitycentral south uni

30、versity腎活檢指征（國內指南推薦）腎活檢指征（國內指南推薦）n即使輕中度蛋白尿，仍可能存有嚴重病理損害即使輕中度蛋白尿，仍可能存有嚴重病理損害損傷，故蛋白尿患兒需早期行腎活檢損傷，故蛋白尿患兒需早期行腎活檢（ b ,iia）n無禁忌證的患兒，尤其是以蛋白尿為首發或主無禁忌證的患兒，尤其是以蛋白尿為首發或主要表現的患兒，應盡可能早期行腎活檢，根據要表現的患兒，應盡可能早期行腎活檢，根據病理分級選擇治療方案病理分級選擇治療方案central south universitycentral south universityhspnhspn治療治療central south university

31、central south universitycentral south universitycentral south university孤立性血尿或病理孤立性血尿或病理i i級級 n可不予特殊治療，但應密切監測患兒病情變化可不予特殊治療，但應密切監測患兒病情變化腎臟病與透析腎移植雜志腎臟病與透析腎移植雜志, 2004;13(2): 147-149 n但應密切監測患兒病情變化，建議至少隨訪但應密切監測患兒病情變化，建議至少隨訪35年年 （a, i） arch dis child, 2005;90(9):916-20central south universitycentral south

32、 university孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿 或病理或病理ii aii a級級nacei和（或）和（或）arb類藥物有降蛋白尿的作用類藥物有降蛋白尿的作用（a，i），建議可使用），建議可使用n雷公藤多甙雷公藤多甙 1mg/kg/d ，每日三次，最大劑量，每日三次，最大劑量每日不超每日不超60 mg，療程，療程36個月，同時聯合抗個月，同時聯合抗凝治療（凝治療（c,iia） 中國中西醫結合腎病雜志中國中西醫結合腎病雜志, 2004;5(3): 185-186central south universitycentral south university非腎病水平蛋白

33、尿或非腎病水平蛋白尿或 病理病理ii bii b、iii aiii a級級 國外研究證據少國外研究證據少,可參照前一級的用藥可參照前一級的用藥 nacei/arbn雷公藤多甙雷公藤多甙n日本學者推薦：日本學者推薦：iiia iiia ：甲潑尼松龍：甲潑尼松龍+ +尿激酶沖尿激酶沖擊（擊（mutmut）或）或mut+mut+咪唑立賓咪唑立賓 central south universitycentral south university非腎病水平蛋白尿或非腎病水平蛋白尿或病理病理ii bii b、iii aiii a級級n1項無對照臨床研究項無對照臨床研究:糖皮質激素糖皮質激素+環磷酰胺沖環磷酰

34、胺沖擊治療對擊治療對4例病理為例病理為iib級的有效率達級的有效率達100%臨床藥學臨床藥學, 2005;14(5): 64-65n3項關于激素聯合環孢素項關于激素聯合環孢素a的無對照臨床研究的無對照臨床研究:12例病理分級為例病理分級為ii級（級（5例）或例）或iiia級（級（7例）的例）的患兒予聯合治療后臨床好轉患兒予聯合治療后臨床好轉pediatr nephrol, 2003;18(4):347-50scand j rheumatol, 2005;34(5):392-5pediatr nephrol, 2003;18(11):1138-42 對蛋白尿顯著的患兒可采用激素和對蛋白尿顯著的患

35、兒可采用激素和/ /或免或免疫抑制劑（疫抑制劑（ c /iiac /iia）central south universitycentral south university腎病綜合征、腎病水平蛋白尿或腎病綜合征、腎病水平蛋白尿或病理病理iii biii b、iviv級級糖皮質激素聯合環磷酰胺沖擊治療（糖皮質激素聯合環磷酰胺沖擊治療（ a /i）n該療效最為肯定，該療效最為肯定，meta分析顯示，分析顯示，6篇證據級篇證據級別分別為別分別為ib（1）、）、iia（2）和）和iib（3）的研究）的研究報道均顯示，此療法有效報道均顯示，此療法有效n激素聯合激素聯合ctxctx治療紫癜性腎炎的有效率、

36、治愈治療紫癜性腎炎的有效率、治愈率均比單用激素高率均比單用激素高 中國循證兒科雜志中國循證兒科雜志, 2007;2(2): 88-101central south universitycentral south university病理病理iii biii b、iviv級或急性腎炎型、級或急性腎炎型、腎病綜合征、腎病水平蛋白尿腎病綜合征、腎病水平蛋白尿糖皮質激素糖皮質激素+硫唑嘌呤硫唑嘌呤n 4項研究共納入患兒項研究共納入患兒72例例,60例接受聯合治療，例接受聯合治療，10例單用硫唑嘌呤治療，例單用硫唑嘌呤治療，2例單用激素治療例單用激素治療n聯合治療組治愈率聯合治療組治愈率60%，有效率，

37、有效率100%；單用藥；單用藥物組治愈率物組治愈率40%，有效率，有效率60%n聯合治療對于改善臨床癥狀及病理損傷均有明聯合治療對于改善臨床癥狀及病理損傷均有明顯療效，且療效優于單用激素或硫唑嘌呤治療顯療效，且療效優于單用激素或硫唑嘌呤治療iiaiia，b b） pediatr nephrol, 2005;20(8):1087-92 rheumatol int, 2002;22(4):133-7 pediatr, 2000;136(3):370-5 clin nephrol, 1998;49(1):9-14 central south universitycentral south unive

38、rsity腎病綜合征、腎病水平蛋白尿或腎病綜合征、腎病水平蛋白尿或病理病理iii biii b、iviv級級糖皮質激素糖皮質激素+環孢素環孢素a （c,iia）n3項非對照臨床研究項非對照臨床研究 ，共納入患兒，共納入患兒21例例n1616例均為首次接受治療，隨訪例均為首次接受治療，隨訪1-91-9年示患兒尿年示患兒尿蛋白顯著降低蛋白顯著降低n另另5例患兒因予強的松、甲強龍和例患兒因予強的松、甲強龍和/或環磷酰胺或環磷酰胺治療無明顯療效，改用環孢素聯合激素治療治療無明顯療效，改用環孢素聯合激素治療n12例重復腎活檢示病理損傷好轉例重復腎活檢示病理損傷好轉n平均用藥平均用藥1.4月后，病情出現好

39、轉，月后，病情出現好轉，4例持續緩例持續緩解，解，3例環孢素依賴例環孢素依賴pediatr nephrol, 2003;18(4):347-50 scand j rheumatol, 2005;34(5):392-5 pediatr nephrol, 2003;18(11):1138-42 central south universitycentral south university腎病綜合征、腎病水平蛋白尿或腎病綜合征、腎病水平蛋白尿或病理病理iii biii b、iviv級級糖皮質激素糖皮質激素+霉酚酸酯（霉酚酸酯（b,iia）n 3項國內研究，共納入患兒項國內研究，共納入患兒56例例n

40、1項激素聯合項激素聯合mmf（19例）與聯合例）與聯合ctx沖擊治療（沖擊治療（18例）例）比較，比較，mmf 對腎病綜合征有相近的臨床緩解率對腎病綜合征有相近的臨床緩解率, 而在而在緩解蛋白尿和血尿方面緩解蛋白尿和血尿方面,mmf mmf 較較ctxctx更為有效更為有效臨床兒科雜志臨床兒科雜志, 2007;25(4): 271-274 n另另2項研究項研究,19例患兒在激素常規治療無效后加用例患兒在激素常規治療無效后加用mmf治療治療6月，除月，除1例無效外均臨床有效，例無效外均臨床有效， 8例治愈例治愈實用藥物與臨床實用藥物與臨床, 2004;7(4): 87 福建醫藥雜志福建醫藥雜志,

41、 2004;26(2): 38 central south universitycentral south university腎病綜合征、腎病水平蛋白尿或腎病綜合征、腎病水平蛋白尿或病理病理iii biii b、iviv級級n首先糖皮質激素聯合環磷酰胺沖擊治療首先糖皮質激素聯合環磷酰胺沖擊治療n當環磷酰胺治療效果欠佳、患兒不能耐受當環磷酰胺治療效果欠佳、患兒不能耐受ctx時，可更換其他免疫抑制劑時，可更換其他免疫抑制劑n但因這些藥物在兒童中應用較少，且部分患兒但因這些藥物在兒童中應用較少，且部分患兒亦可能產生耐藥或依賴，如環孢素亦可能產生耐藥或依賴，如環孢素a，因此臨，因此臨床需慎重選擇床需

42、慎重選擇 pediatr nephrol, 2003;18(11):1138-42central south universitycentral south university急進性腎炎或病理急進性腎炎或病理iviv、v v級級n37例病理例病理ivb級以上級以上a組組20例例:甲強龍甲強龍+尿激酶沖擊治療組尿激酶沖擊治療組 b組組17人人:甲強龍甲強龍+尿激酶沖擊治療尿激酶沖擊治療+ctx口服。口服。治療治療6月后，月后，b組尿蛋白明顯少于組尿蛋白明顯少于a組。組。重復腎活檢重復腎活檢:活動性病變均好轉，慢性病變活動性病變均好轉，慢性病變 b組較組較a組好組好, a組有組有4人表現為持續性

43、腎病人表現為持續性腎病甲強龍甲強龍+ +尿激酶沖擊治療尿激酶沖擊治療+ctx+ctx口服可有效治療重癥紫癜腎口服可有效治療重癥紫癜腎 （ b ,iia）nephrol dial transplant,2004;19(4):858-64central south universitycentral south university病理病理iviv、v v級或急進性腎炎級或急進性腎炎n臨床癥狀重、病情進展快臨床癥狀重、病情進展快n采用三至四聯療法采用三至四聯療法甲強龍沖擊甲強龍沖擊12個療程后強的松口服個療程后強的松口服環磷酰胺（或其他免疫抑制劑）環磷酰胺（或其他免疫抑制劑）肝素肝素+雙嘧達莫（雙嘧達莫（ c ,i） 中國實用兒科雜志中國實用兒科雜志, 2001;16(4