1、預(yù)計到2025年，全球?qū)⒂?.8億人受到糖尿病的困擾，糖尿病發(fā)病人數(shù)占全世界人數(shù)13。2型糖尿病由于發(fā)病的隱匿性，相當多的患者因為出現(xiàn)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)而被確診有糖尿病，糖尿病并發(fā)癥是糖尿病患者致殘、致死，也是經(jīng)濟負擔的主要原因大血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥：心血管疾病，周圍血管疾病，腦血管疾?。晃⒀懿l(fā)癥：微血管并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變，腎臟病變，神經(jīng)病變1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007糖尿病的流行現(xiàn)狀糖尿病的流行現(xiàn)狀全國全國14省市糖尿病流行病學調(diào)查省市糖尿病流行病學調(diào)查(n=46,239)Yang W, et al. N Engl J Med. 20

2、10;362(12):1090-101.糖尿病患病率糖尿病患病率9.7%2020歲以上成人的糖尿病人數(shù)為歲以上成人的糖尿病人數(shù)為92409240，而糖尿病前期人數(shù)高達而糖尿病前期人數(shù)高達1.4821.482億，患億，患病率達病率達15.5%15.5%2007年，我國糖尿病患者達4000萬1，每年新增120萬患者2，所有糖尿病患者中76%未獲得診斷，被診斷出的患者中一半未接受治療3，接受治療的患者僅有一半治療達標4，占全部糖尿病患者的6%。所有糖尿病患者獲得診斷的患者接受治療的患者治療達標的患者6% 6% 糖尿病患者治療糖尿病患者治療達標達標1 Diabetes Atlas Third Edit

3、ion, IDF, 20072 Peoples Daily Online. http:/ Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190.4 Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422.中國糖尿病流行情況中國糖尿病流行情況糖尿病的診斷標準糖尿病的診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dl) mmol/L(mg/dl) 1. 1. 糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加明原因的體重下降）加 1 1）隨機血糖（指不考慮上次用餐

4、時間，一）隨機血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖）或天中任意時間的血糖）或 11.1(200)11.1(200) 2 2）空腹血糖（空腹狀態(tài)指至少）空腹血糖（空腹狀態(tài)指至少8 8 小時沒有小時沒有進食熱量）或進食熱量）或7.0(126)7.0(126) 3 3）葡萄糖負荷后）葡萄糖負荷后2 2 小時血糖小時血糖11.1(200)11.1(200) 2.2.無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷11.1(200)11.1(200)注意：隨機血糖不能用來診斷注意：隨機血糖不能用來診斷IFG IFG 或或IGTIGT糖代謝分類糖代謝分類 WHO 1

5、999（mmol/L） 糖代謝分類糖代謝分類 FBG 2hPBG正常血糖（NGR） 6.1 7.8空腹血糖受損（IFG） 6.1-7.0 7.8糖耐量減低（IGT） 7.0 7.8-11.1糖尿病（DM） 7.0 11.1IFG 或IGT 統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）注意：隨機血糖不能用來診斷注意：隨機血糖不能用來診斷IFG IFG 或或IGTIGT糖尿病在住院患者中普遍存在糖尿病在住院患者中普遍存在糖尿病糖尿病在住院患者常見共患疾病中排位第四在住院患者常見共患疾病中排位第四糖尿病發(fā)病率不斷升高，住院患者中糖尿病患者的糖尿病發(fā)病率不斷升高，住院患者中糖尿病患者的比例不斷增加比例不斷

6、增加住院患者中糖尿病的患病率約為住院患者中糖尿病的患病率約為12%-25%12%-25%（實際上（實際上更不止這個比例）更不止這個比例） 糖尿病糖尿病患者住院的死亡率是非糖尿病患者的患者住院的死亡率是非糖尿病患者的2 2倍倍應(yīng)激狀態(tài)下應(yīng)激狀態(tài)下糖尿病患者出現(xiàn)更明顯的高血糖糖尿病患者出現(xiàn)更明顯的高血糖無糖尿病的患者出現(xiàn)暫時性的高血糖無糖尿病的患者出現(xiàn)暫時性的高血糖Jeffrey B. Boord et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4:3544Chin J clin Nutr ，2004，12(1):5054未確診糖尿病的患者中的高血糖未確診糖尿病的

7、患者中的高血糖約約3838的住院患者存在高血糖的住院患者存在高血糖26%26%有已知糖尿病史有已知糖尿病史 12% 12% 無糖尿病史無糖尿病史新發(fā)現(xiàn)的高血糖與下列因素相關(guān)新發(fā)現(xiàn)的高血糖與下列因素相關(guān): :院內(nèi)死亡率院內(nèi)死亡率 (16%)(16%)高于有已知糖尿病史的患者高于有已知糖尿病史的患者 (3%) (3%) 和血和血糖正常的患者糖正常的患者 (1.7%) (1.7%) P P 值均值均住院時間延長；住院時間延長；患者收入重癥監(jiān)護病房的機率增加；患者收入重癥監(jiān)護病房的機率增加；出院回家的機率減少出院回家的機率減少（更多的人需要轉(zhuǎn)院或家庭護理）；（更多的人需要轉(zhuǎn)院或家庭護理）；Umpier

8、rez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978982.1886 例危重患者，高血糖是患者（無論有無糖尿病病史）例危重患者，高血糖是患者（無論有無糖尿病病史）預(yù)后較差及高死亡率的重要指標預(yù)后較差及高死亡率的重要指標Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3 (978-982) 16%3%高血糖與住院患者死亡率高血糖與住院患者死亡率新發(fā)現(xiàn)高血糖新發(fā)現(xiàn)高血糖有糖尿病史有糖尿病史正常血糖正常血糖010%20%死亡率死亡率高血糖增加重癥患者的院內(nèi)死亡率高血糖增加重癥患者的院內(nèi)

9、死亡率Retrospective review of 1,826 consecutive intensive care unit patientsat The Stamford Hospital in Stamford, Connecticut. Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:14711478.死亡率死亡率 (%)血糖均值血糖均值 mg/mL嚴格控制住院患者血糖的益處嚴格控制住院患者血糖的益處嚴格控制住院患者的血糖可以：嚴格控制住院患者的血糖可以：降低死亡率降低死亡率降低并發(fā)癥和感染率降低并發(fā)癥和感染率縮短患者住院時間縮短患者住院時間降低患者的醫(yī)療費

10、用降低患者的醫(yī)療費用住院患者的血糖控制住院患者的血糖控制越嚴格越好嗎？越嚴格越好嗎？美國內(nèi)分泌學會對住院患者糖尿病美國內(nèi)分泌學會對住院患者糖尿病和代謝控制的共識和代謝控制的共識重癥患者血糖低于7.8mmol/L 可能并無額外益處胰島素強化治療組中經(jīng)歷嚴重低血糖嚴重低血糖的患者的嚴重不良事件的增加至少部分抵消了至少部分抵消了在強化治療亞組中大部分并未出現(xiàn)低血糖的患者因強化降糖所得到的益處院內(nèi)血糖控制目標建議院內(nèi)血糖控制目標建議ADA. Standards of medical care of diabetes-2009. Diabetes Care. 2009; 32: S13-S61 Garb

11、er AJ,Moghissi ES,Bransome EDJr,et al.American College of Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic control.Endocr Pract 2004;10:77-82糖尿病人術(shù)前準備及評估糖尿病人術(shù)前準備及評估對于擇期手術(shù)，擇期手術(shù)，應(yīng)對血糖控制以及可能影響手術(shù)預(yù)后的糖尿病并發(fā)癥進行全面評估，包括心血管疾病，自主神經(jīng)病變及腎病。術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在7.8mmol/L7.8mmol/L以下，餐后以下，餐后血糖控制在

12、血糖控制在10mmol/L10mmol/L以下。以下。對于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時調(diào)整為胰島素治療。接受小手術(shù)的口服降糖藥控制良好的患者，術(shù)前術(shù)前當晚及手術(shù)當天停用口服降糖藥；接受大中手術(shù)當晚及手術(shù)當天停用口服降糖藥；接受大中手術(shù)應(yīng)在術(shù)前應(yīng)在術(shù)前3 3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療天停用口服降糖藥，改為胰島素治療。對于急診手術(shù)，主要評估血糖水平以及有無酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂，如有，應(yīng)及時糾正。糖尿病人術(shù)中處理對于既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達標的2型糖尿病患者，在接受小手術(shù)時，術(shù)中不需要使用胰島素。小手術(shù)時，術(shù)中不需要使用胰島素。在大中型手術(shù)術(shù)中，需靜脈

13、應(yīng)用胰島素，并加強血糖監(jiān)測，血糖控制的目標為血糖控制的目標為5.0-11mmol/L5.0-11mmol/L。術(shù)中可輸注5%5%葡萄糖液葡萄糖液100-125ml/h100-125ml/h，以防止低血糖。葡萄糖-胰島素-鉀聯(lián)合輸入是代替分別輸入胰島素和葡萄糖的簡單方法，需根據(jù)血糖變化及時調(diào)整葡萄糖與胰島素的比例。糖尿病人術(shù)后處理在患者恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射。對于術(shù)后需要重癥監(jiān)護或機械通氣的患者的高血糖（血漿葡萄糖大于10.0mmol/L），通過持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在血糖控制在7.8-10.0mmol/L7.

14、8-10.0mmol/L范圍內(nèi)是比較安全的。中、小手術(shù)術(shù)后一般的血糖控制目標為空腹血糖空腹血糖7.8mmol/L7.8mmol/L，隨機血糖，隨機血糖10.0mmol/L10.0mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考慮更嚴格的血糖更嚴格的血糖控制，同樣應(yīng)注意防止低血糖發(fā)生?？刂?，同樣應(yīng)注意防止低血糖發(fā)生。使用激素患者的血糖控制使用激素患者的血糖控制糖皮質(zhì)激素廣泛用于多種急、慢性疾病的治療，同時也是對糖代謝影響最大的藥物。血糖升高是糖皮質(zhì)激素治療的常見并發(fā)癥。長期應(yīng)用或單次應(yīng)用均可以促發(fā)或加重糖尿病，這種作用通常是劑量依賴性的。當停用糖皮質(zhì)激素后，糖代謝通常會恢復(fù)至用藥之前的狀態(tài)。但是，如果

15、用藥時間過長，則可能會導(dǎo)致永久血糖增高。非糖尿病患者使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療同時應(yīng)監(jiān)測血糖至少至少48h48h，根據(jù)血糖情況及時給予胰島素等藥物控制血糖。糖尿病患者在使用糖皮質(zhì)激素過程中應(yīng)嚴密監(jiān)測血糖，典型的血糖譜為相對正常的空腹血糖及逐漸升高的餐后血糖。因此，不能只監(jiān)測空腹血糖。不能只監(jiān)測空腹血糖。在使用糖皮質(zhì)激素的同時，應(yīng)加強降糖治療。隨著糖皮質(zhì)激素劑量的改變，降糖治療應(yīng)及時調(diào)整，胰島素治療胰島素治療常作為首選。常作為首選。重癥患者高血糖的處理重癥患者高血糖的處理最有效的方法是連續(xù)靜脈輸入胰島素連續(xù)靜脈輸入胰島素（循環(huán)中胰島素的半衰期短，便于根據(jù)患者臨床狀況靈活調(diào)整劑量）血糖控制范圍：7.

16、8 10.0 7.8 10.0 mmol/l（雖然缺乏有力證據(jù)，在某些患者中低于此范圍的血糖可能會有更多受益），不推薦不推薦BG6.1 mmol/l推薦采用安全、有效的胰島素靜脈輸注方案，使低血糖發(fā)生風險降至最低。降至最低。非重癥患者高血糖的處理非重癥患者高血糖的處理目前尚無前瞻性、數(shù)據(jù)支持共識的提出是基于臨床經(jīng)驗和判斷臨床經(jīng)驗和判斷血糖控制目標：餐前餐前BG7.8 mmol/lBG7.8 mmol/l，隨機，隨機BG10.0 BG10.0 mmol/l（前提-安全達標）BG5.6mmol/l 重新評估方案BG 8.7 8.7 mmol/Lmmol/L時時, , 重新開始滴注胰島素，每小時滴速

17、重新開始滴注胰島素，每小時滴速 1 U 1 U 從靜脈向皮下注射胰島素的轉(zhuǎn)換從靜脈向皮下注射胰島素的轉(zhuǎn)換原靜脈胰島素全天總量的原靜脈胰島素全天總量的75%-80%75%-80%為轉(zhuǎn)換后皮下注為轉(zhuǎn)換后皮下注射胰島素的全天總量射胰島素的全天總量基礎(chǔ)基礎(chǔ)餐時餐時皮下胰島素必須在停止靜脈胰島素前皮下胰島素必須在停止靜脈胰島素前1-4h1-4h給予給予根據(jù)體重計算全天計劃的胰島素用量根據(jù)體重計算全天計劃的胰島素用量全天胰島素用量=體重（體重（kgkg）（0.3 -0.60.3 -0.6）對于較瘦的新出現(xiàn)高血糖的患者或T1DM患者乘的系數(shù)應(yīng)偏低對于超重伴中等高血糖的患者起始量至少應(yīng)為 0.3 0.3 u/

18、kg/dayu/kg/day肥胖已診T2DM者BG在7.8-13.3mmol/L者，起始劑量 0.4 0.4 u/kg/dayu/kg/day肥胖已診T2DM者或使用糖皮質(zhì)激素后240 mg/dl,起始劑量 0.5 u/kg/day0.5 u/kg/day全天胰島素分配：50% 50% 基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素 + 50%+ 50%餐時胰島素餐時胰島素 沒有起始劑量的線索時，從低劑量開始沒有起始劑量的線索時，從低劑量開始基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素 0.15 units / kg 0.15 units / kg體重體重 餐時胰島素餐時胰島素 1 u / 10 g 1 u / 10 g碳水化合物碳水化合物注

19、意注意: : 當進餐減少或存在器官功能異常時根據(jù)當進餐減少或存在器官功能異常時根據(jù)“公斤體重公斤體重”計算的基礎(chǔ)胰島素量可能需減少計算的基礎(chǔ)胰島素量可能需減少。住院的住院的2 2型糖尿病患者起始胰島素的計算型糖尿病患者起始胰島素的計算皮下胰島素的使用皮下胰島素的使用有效的胰島素治療要覆蓋基礎(chǔ)和餐時胰島素的需有效的胰島素治療要覆蓋基礎(chǔ)和餐時胰島素的需要以達目標血糖。要以達目標血糖。住院患者常需要更多的胰島素以達到目標血糖。住院患者常需要更多的胰島素以達到目標血糖。除了基礎(chǔ)和餐時胰島素的需要，當出現(xiàn)非預(yù)期的除了基礎(chǔ)和餐時胰島素的需要，當出現(xiàn)非預(yù)期的高血糖時，患者常需要追加胰島高血糖時，患者常需要追

20、加胰島素。素。American Association of Clinical Endocrinologists. Available at: http:/ Accessed March 17, 2004.標準皮下注射胰島素的醫(yī)囑舉例標準皮下注射胰島素的醫(yī)囑舉例高血糖時追加胰島素劑量的規(guī)則根據(jù)所需胰島素或體重確定的劑量個體化的選擇除通常預(yù)訂的胰島素劑量外應(yīng)用的胰島素可以選擇的胰島素 諾和靈R 、諾和銳 優(yōu)泌林R、優(yōu)泌樂規(guī)范、嚴密的血糖監(jiān)測是治療規(guī)范、嚴密的血糖監(jiān)測是治療安全的必要保障安全的必要保障靜脈胰島素治療：每1-2小時監(jiān)測血糖皮下注射：每日5-7次 空腹-早餐后-午餐前/后-晚餐前/后-

21、睡前-3am31床旁血糖監(jiān)測床旁血糖監(jiān)測強強大的質(zhì)控程序是十分必要的大的質(zhì)控程序是十分必要的一些使毛細血管血糖測定不準確的特殊情況一些使毛細血管血糖測定不準確的特殊情況休克，低氧血癥，脫水休克，低氧血癥，脫水紅細胞壓積增大紅細胞壓積增大膽紅素，甘油三酯升高膽紅素，甘油三酯升高某些藥物某些藥物 (對乙酰氨基酚，多巴胺，水楊酸鹽對乙酰氨基酚，多巴胺，水楊酸鹽)Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553591.胰島素種類胰島素種類諾和靈諾和靈(R(R、N N、30R30R、50R50R、諾、諾和銳、諾和銳和銳、諾和銳30)30)優(yōu)泌林優(yōu)泌林(R(R、N N、70/30 70/30 、 25)25)甘舒霖甘舒霖（R R、N N、30R30R、50R50R）l長效胰島素：地特胰