1、2021/3/271第四章第四章 重重 癥癥 監監 護護2021/3/272 重癥監護（重癥監護（ICU）-IntensiveCareUnit 它是集中收治可逆行危重病例它是集中收治可逆行危重病例,進行全面系統的進行全面系統的檢查檢查,準確細致的監測和護理準確細致的監測和護理,及時精確的治療，及時精確的治療，以最大限度地保證病人的生命安全，并有效地提以最大限度地保證病人的生命安全，并有效地提高搶救成功率的醫療單元。高搶救成功率的醫療單元。o ICU的三要素（三集中） 是重癥監護醫學的實踐基地，它是由受到專門訓練的醫護人員，利用先進的監護設備和急救措施對各種重癥患者及并發癥進行全面的監護和治療的

2、單位。2021/3/273第一節第一節 重癥監護病房（重癥監護病房（ICU）的組織、與管理的組織、與管理2021/3/274一、一、ICUICU的設置的設置（一）（一）ICUICU模式模式ICU模式主要根據醫院模式和條件決定,可分為一下幾種:綜合ICU:獨立的臨床業務科室,收治各科的危重病人,期搶救水平代表醫院的最高水平。?？艻CU:專門收治某個?？频奈Ｖ夭∪?。如心內ICU（CCU）、新生兒ICU（NICU）、呼吸內科ICU（RICU）等。部分綜合ICU:介于專科和綜合之間，由醫院內較大的一級臨床科為基礎組成的ICU，如外科、內科、麻醉科ICU等。目前，國內ICU發展趨勢仍然以綜合性和?？艻C

3、U為主。2021/3/275（二） ICU規模1.床位床位 :一般綜合性醫院綜合ICU床位數占全院總床位數1%-2%,發達國家為5%-10%。一般以8-12張較為經濟合算。每張面積20,以25 為宜,室溫20-22，濕度50%-60%。2021/3/276成大急救成大急救2021/3/2772021/3/2782021/3/2792.中心監護站設置原則:位置在所有病床中央地區3.人員編制:目前國內外尚無統一規定,一般綜合性ICU要求 醫生/床位（1.5-2）/1 護士/床位=（3-4）/12021/3/27104.ICU裝備:常用監測設備: 多功能生命體征監測儀、呼吸功能監測裝置、血氣分析儀、

4、血流動力學監測設備、血氧飽和度監測儀、心電圖機等。影像學設備包括床邊X線機和超聲設備。治療設備: 輸液泵、注射泵、呼吸機、心臟除顫儀器、臨時心臟起搏器、主動脈內球囊反搏裝置、血液凈化裝置、麻醉機等。2021/3/2711除顫儀2021/3/27122021/3/2713除顫器的應用o 電量200360WS,不宜超過4次o 電極板放置位置右胸骨旁鎖骨下方（心底）左乳頭外側（心尖）2021/3/27142021/3/27152021/3/2716二二ICU的管理的管理1.ICU的基本功能轉運過程中生命支持轉運過程中生命支持對各種檢驗結果做出快速反應對各種檢驗結果做出快速反應ICU的基本功能的基本功

5、能持續性生命體征監測和有創血流動力學監測持續性生命體征監測和有創血流動力學監測心肺復蘇心肺復蘇呼吸道管理及氧療呼吸道管理及氧療心臟臨時性起搏心臟臨時性起搏掌握各種檢測技術操作掌握各種檢測技術操作進行腸外靜脈營養支持的能力進行腸外靜脈營養支持的能力對各個臟器較長時間支持的能力對各個臟器較長時間支持的能力2021/3/2717二、ICU的管理規章制度 執行制定完善的各種規章制度是做好搶救工作的基本保障。如各級醫務人員崗位責任制。出室入室、轉送病人制度,查房制度,交接班制度,消毒隔離制度，探視制度，觀察記錄制度，設備的使用、維修、保養制度等。2021/3/2718二、ICU的管理組織管理 ICU實行

6、院長領導的科主任負責制,科主任負責科內全面工作,定期查房組織會診和主持搶救任務 醫生的配備模式:固定與搶救相結合 護士長負責監護室的管理工作 護理隊伍是ICU的主體2021/3/2719二、ICU的管理提倡團結協作精神提倡團結協作精神 ICU較普通病房更加強調提倡團結協作精神,包括護理隊伍內部、醫療隊伍內部、醫護之間及其他臨床科室、輔助科室之間能夠團結協作,做到配合默契,在轉送、搶救病人時各部門工作能及時到位，配合有序2021/3/2720三、ICU的感染控制 ICU是醫院內感染的高發區,細菌耐藥比普通病房更為普遍。 原因: 病人病情重,病種復雜,感染的病人相對較為集中，病人機體免疫力降低，易

7、感性增加，侵入性操作技術大量用于診斷和治療，常住細菌大都是對多種抗生素耐藥的菌株等。2021/3/2721消毒隔離制度ICU感染控制措施感染控制措施清潔清潔室內衛生室內衛生隔離隔離病人病人引流液和分泌物常規引流液和分泌物常規,細菌培養細菌培養合理使用合理使用抗生素抗生素加強加強口腔護理口腔護理嚴格嚴格更衣、換鞋更衣、換鞋限制限制人員出入人員出入勤洗手勤洗手保持創面、穿刺和插管部位保持創面、穿刺和插管部位無菌無菌一次性一次性醫療護理用品醫療護理用品氣管切開及介入性治療如病情允許應盡早終止氣管切開及介入性治療如病情允許應盡早終止2021/3/2722第二節 ICU病人的收治程序、對象與治療原則20

8、21/3/2723 ICU 病人來源和收治程序急急 診診 病病 人人急急 診診 科科ICU ICU 病房病房手手 術術 室室（重大手術、嚴重創傷等）（重大手術、嚴重創傷等）外外 院院 重重 癥癥 病病 人人重癥重癥重癥肺炎或感染重癥肺炎或感染術后并發癥術后并發癥中毒中毒大面積燒傷大面積燒傷 等等院內病區院內病區各病區重癥病人各病區重癥病人并發癥的治療并發癥的治療內科（循環呼吸內科（循環呼吸 消化等）消化等）小兒科小兒科產科產科外科外科2021/3/2724ICU病人收治程序病人收治程序病人的轉出病人的轉出做好病人家屬的工作做好病人家屬的工作建立建立ICU的護理記錄的護理記錄醫囑的執行醫囑的執行

9、護理評估護理評估病人的交接病人的交接床單位準備床單位準備2021/3/2725一、ICU病人收治程序與對象o 收治對象1.創傷、休克和感染等引起多器官功能衰竭病人2.心臟腦復蘇術后需要對其功能進行較長時間支持者3.嚴重的多發性復合傷病人4.物理、化學等因素導致的危急病癥,如中毒、溺水、觸電、蟲咬傷和中暑者2021/3/2726一、ICU病人收治程序與對象o 收治對象5.有嚴重并發癥的如心肌梗死、嚴重的心律失常、急性心力衰竭和不穩定心絞痛病人6.術后重病人或者年齡較大,術后易發生意外的高危病人7.嚴重水、電解質、滲透壓和酸堿失衡病人8.嚴重代謝障礙性疾病9.各類大出血、突然昏迷、抽搐和呼吸衰竭等

10、2021/3/2727一、ICU病人收治程序與對象引起各系統器官功能不全的支持者10.臟器移植術后需要加強護理者2021/3/2728ICU病人的治療原則治療原則治療原則黃金時段的救治黃金時段的救治救治人員的專業性救治人員的專業性2021/3/2729第三節:監護內容及分級2021/3/2730一、監護內容 按照應用的順序,監護內容依次為:心率、心電圖、動脈血壓、體溫、脈搏、動脈血氧飽和度、中心靜脈壓、血常規、血漿電解質、動脈血氣、肝腎功能、肺毛細血管楔壓、心排血量等項目2021/3/2731監護級別監護指標監護指標一級監護一級監護二級監護二級監護三級監護三級監護心電圖心電圖連續監測連續監測連

11、續監測連續監測連續監測連續監測CVP2-4h2-4h呼吸頻率呼吸頻率1h1h1-2h動脈血氣動脈血氣4-6h8h24h尿量和尿比尿量和尿比重重1h1h1h2021/3/2732Block Diagram監護指標監護指標一級監護一級監護二級監護二級監護三級監護三級監護出入量出入量4-6h8h24h體溫體溫4-6h(必要時必要時連續監測連續監測)8h8h血糖血糖12h24h24h血尿常規血尿常規/BUN24h24h24h特殊特殊每每8h測心排血測心排血量量2021/3/2733二、監護分級 監測的分級是人為劃分的,監測項目應根據具體情況而隨時變化,尤其是重癥病人,病情變化快，監測的項目應隨時調整，

12、不可一成不變，危重病病人常涉及許多器官功能但主要是呼吸和循環功能。因此，對呼吸和循環功能的監測更為重要。2021/3/2734常用重癥監護技術呼吸功能監護呼吸功能監護2中樞神經系統功能監護中樞神經系統功能監護4體溫監測體溫監測3 1循環功能監護循環功能監護3 3腎功能監護腎功能監護52021/3/2735第四節:常用重癥監護技術一、體溫監護 1.正常人體溫 一般波動不超過1,口腔舌下溫度:36.337.2;腋下溫度:3637,直腸溫度:36.537.5,2021/3/2736第四節:常用重癥監護技術2.測溫部位:1）直腸溫度:接近中心體溫,恒定,常用2）食管溫度:咽喉部或食管下端3）鼻咽溫度：

13、間接了解腦部溫度4）鼓膜溫度：與腦溫非常接近5）口腔和腋下溫度：口溫高于腋下0.3-0.5攝氏度2021/3/2737第四節:常用重癥監護技術3.異常體溫 可分為發熱和體溫降低兩種l 體溫降低:1）淺低溫32-352）中低溫:25-31.9 3）深低溫:24.9 病情十分危重,循環衰竭,抵抗力極度下降2021/3/2738第四節:常用重癥監護技術l 發熱分度及熱型:按發熱高低,口腔溫度可分為1.低熱:37.438 。2.中度發熱:38.139高熱：39.141超高熱：41 以上2021/3/2739第四節:常用重癥監護技術 熱型 將在不同時間測得的發熱病人的體溫數值分別記錄在體溫單上,并將各體

14、溫數值點連接起來的體溫曲線。 常見的熱型 稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱和不規則熱等。2021/3/2740二、呼吸系統功能監護o 作用1、診斷呼吸功能的損害程度2、指導呼吸治療的實施、調整或撤離2021/3/27411.呼吸運動的觀察1）呼吸頻率正常成人:1020次/min 小兒隨著年齡增大,頻率降低 新生兒40次/分,1歲25次/分 呼吸頻率的增快或減慢,提示可能發生呼吸功能障礙2021/3/2742o 呼吸形態:胸式、腹式男性及兒童以腹式呼吸為主男性及兒童以腹式呼吸為主, ,女性以胸式呼吸為主女性以胸式呼吸為主2021/3/27432）常見的異常呼吸類型l 哮喘性呼吸l 緊促式呼

15、吸l 深淺不規則呼吸l 嘆息式呼吸l 蟬鳴性呼吸l 鼾音呼吸l 點頭呼吸 l 潮式呼吸2021/3/2744異常呼吸類型o 哮喘性呼吸:發生在哮喘、肺氣腫及其他喉部以下有阻塞者,其呼氣期較吸氣期延長,并帶有哮鳴。 緊促式呼吸緊促式呼吸:呼吸運動急促而帶有彈性呼吸運動急促而帶有彈性,多見多見于胸膜炎。胸腔腫瘤、肋骨骨折、胸背部劇于胸膜炎。胸腔腫瘤、肋骨骨折、胸背部劇烈扭轉、頸胸椎疾病引起的疼痛者。烈扭轉、頸胸椎疾病引起的疼痛者。2021/3/2745臨床觀察o 深淺不規則呼吸常以深淺不規則的方式進行呼吸,多見于周圍循環衰竭、腦膜炎或因各種因素引起的神志喪失。o 深大呼吸:常見于糖尿病昏迷、尿毒癥

16、酸中毒o 淺快呼吸:常見于呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾患。劇烈運動后也會增加呼吸深度2021/3/2746o 嘆息式呼吸:見于神經質、過度疲勞等病人,有時見于周圍循環衰竭。o 蟬鳴性呼吸:吸氣時發生高調啼鳴聲,可因會厭部發生部分阻塞,空氣吸入困難所致。o “三凹”征:吸氣時，鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間及腹上部軟組織內陷。2021/3/2747o 點頭呼吸:吸氣時,下頦向上移動,呼氣時重返原位,類似點頭狀。多見于垂危病人。 原因:胸鎖乳突肌收縮o 鼾聲呼吸:呼吸期間可聞及大水泡音。 原因：上氣道中大量分泌物潴留。 常見與昏迷或咳嗽反射無力者。2021/3/2748o 陳-施氏呼吸,潮氏呼吸: 由淺慢漸

17、變為深快,再由深快變為淺慢,之后一段呼吸暫停，再開始又一次如上呼吸，每一周期大約30-70s.表明呼吸衰竭瀕臨死亡。常見于嚴重的充血性心力衰竭、腎功能不全、藥物過量、顱內壓增高等。2021/3/2749間斷呼吸 又稱畢奧氏呼吸,表現為呼吸與呼吸暫停現象交替出現。其特點是有規律的呼吸幾次后,突然停止呼吸,間斷一個短時間后，隨即又開始呼吸。如此反復交替。多在呼吸停止前出現，常見于顱內病變或呼吸中樞衰竭的病員。2021/3/2750二、呼吸功能測定1.肺容量的監測 1）潮氣量(VT)在平靜呼吸時, 每次吸入或呼出的氣量。正常值:5-7ml/kg 2）肺活量(VC)最大吸氣后所呼出的氣體量。正常值:3

18、0-80ml/kg 機械通氣的指證之一: VC15ml/kg 2021/3/27513）功能殘氣量(FRC)定義平靜呼氣后,肺內殘留的氣體量,可以衡量肺泡是否通氣過度。正常成人比值為:20%-30%作用氣體緩沖,使肺泡分壓在呼吸周期中保持相對恒定。2021/3/2752 2）肺通氣功能測定A.每分鐘通氣量(VE) 靜息狀態下,每分鐘呼出或吸入的氣量 是潮氣量聯合呼吸頻率乘積。 正常值:男6.6L/min 女4.2L/minB.每分鐘肺泡通氣量(VA) 靜息狀態下,每分鐘吸入的氣量中能夠到達肺泡進行氣體交換的有效通氣量。 正常值:70ml/s VA=(VT-VD)*RR2021/3/2753o

19、最大通氣量（MVV）:單位時間內病人盡力所能吸入或呼出的最大氣量。o 檢測方法:讓病人在15秒內做最大最快深呼吸,用肺量計監測。o 正常值:男性104L/m,女82.5L/m2021/3/2754o 時間肺活量（TVC）、用力呼氣量（FEV）深吸氣后用最快的速度、最大的氣力呼氣,所能呼出的全部氣量。o FEV% 是指FEV占VC的百分比,常用來表示呼氣率 FEV1.0%、FEV1%VC-1秒率:88% FEV2.0%=96%, FEV3.0%=99%o FEV1.0%、FEV1%VC意義最大。2021/3/27553.氣道阻力監測 呼吸道阻力峰值突然增高可能是氣胸,是呼吸道阻塞的一個有價值的早

20、期指標。4.脈搏血氧飽和度監測 現被稱為第五生命體征監測,能夠無創、持續經皮監測血氧飽和度。5.呼吸末二氧化碳監測2021/3/27566.動脈血氣和酸堿監測 血氣分析已經成為搶救過程中常規的監測手段。而酸堿失衡是多種疾病發展的共同通道,又可稱為原發死亡的主要原因之一。 包括:血液酸堿度、動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧分壓、動脈氧飽和度、AB、SB、BE、BB、AG、二氧化碳總量2021/3/2757o 血液酸堿度（pH） 正常值 7.35-7.45,平均7.40,靜脈血比動脈血低0.03 人體耐受極限;最低PH為6.90最高為7.70 pH搶救范圍:6.8-7.8 臨床意義:判斷酸堿失衡 pH

21、7.35失代償性酸中毒或酸血癥 pH7.45失代償性堿中毒或堿血癥2021/3/2758o 動脈血二氧化碳分壓PaCO2正常值:35-45mmHg,平均40mmHg臨床意義:1.判斷肺泡通氣量, PaCO2降低表示通氣過度2.判斷酸堿失衡呼酸時原發性升高,呼堿是原發性降低3.診斷呼吸衰竭的必備條件型呼吸衰竭時,降低或者正常, pH增高或者正常型呼吸衰竭時， PaCO2升高，50mmHg2021/3/2759動脈血氧分壓PaO2:正常值:90-100mmHg,隨著年齡增大而降低,但是不低于70mmHg。 PaO2=103-年齡（歲）*0.42+3.5mmHg臨床意義 1.衡量有無缺氧及缺氧的程度

22、 輕度缺氧:90-60mmHg;中度缺氧:60- 40mmHg;重度缺氧：40-20mmHg; 2021/3/27602.診斷呼吸衰竭 診斷標準 海平面、760mmHg大氣壓、休息狀態、吸室內空氣,測得的PaO2小于60mmHg,伴或不伴PaCO2升高,并排除右向左分流、肺V-A漏，即可診斷。2021/3/2761o 動脈氧飽和度SaO2:正常值為96%-100% 100%o 實際HCO3-(AB): 正常值為25mmol/L3mmol/Lo 標準HCO3-（SB） PaCO2為40mmHg,溫度為37 ,血紅蛋白100%飽和,動脈血中HCO3-的含量o 正常值: 25mmol/L3mmol/

23、Lo 臨床意義：升高為代堿，降低為代酸。AB - SB為正值為高碳酸血癥，為CO2儲溜。AB - SB為負值為低碳酸血癥，為CO2呼出過多。2021/3/2762o 堿剩余（BE）o 標準狀態下（PaCO2為40mmHg,溫度為37 ,血紅蛋白100%飽和）, 將每升血液中pH滴定到7.40時所需要的酸或者堿的mmol數，若所需是酸，BE正值。o 正常值:3mmol/L，平均為0.o 臨床意義BE正值增大，是代堿，BE負值增大，代酸。2021/3/2763o 堿儲備（BB）:血漿中具有緩沖作用的負離子總量。o 正常值45-55mmol/Lo 臨床意義:升高為代堿或者呼酸代償o 血漿陰離子間隙（

24、AG）o 正常值122mmol/Lo 臨床意義:大于16mmol/L提示AG型代酸2021/3/27647.酸堿失衡的判斷方法六步法:第一步 評價PH值第二步 評價換氣狀態第三步 評價代謝過程第四步 判斷原發還是繼發,分清單純還是混合第五步 評價氧合狀態第六步 作出結論2021/3/2765評價PH值o PH7.35-失代償性酸中毒o PH7.45-失代償性堿中毒o PH 7.35-7.45 可能為三種情況 1）正常,無酸堿失衡 2）代償了的酸堿紊亂 3）互相抵消的酸堿紊亂2021/3/2766評價換氣狀態o PaCO26kPa(45mmHg)通氣不足,呼酸o PaCO24.67kPa(35m

25、mHg)通氣過度,呼堿2021/3/2767評價代謝過程o AB、SB、BE值來判斷o 若原發性HCO3-升高,則代堿 若原發性HCO3-降低,則代酸2021/3/2768判斷原發還是繼發,單純還是混合Ao 首先結合病因,臨床表現,治療藥物判斷o 其次從PaCO2、 HCO3-變化判斷 1）無代償僅一項發生變化 2）部分代償兩者均異常,PH異常 3）完全代償兩者均異常，但是PH正常 PH 7.35-7.40 原發性酸中毒代償性堿中毒 PH 7.40-7.45 原發性堿中毒代償性酸中毒2021/3/2769o Bo 注意PaCO2、 HCO3-呈相反變化,必定有混合性酸堿平衡紊亂1） PaCO2

26、升高、 HCO3-降低,則呼酸加代酸2） PaCO2降低、 HCO3-升高,則呼堿加代堿2021/3/2770o Co PH值7.25,考慮呼酸加代酸o PaCO28kPa、 PH值7.40,考慮呼酸加代堿。o PaCO210kPa、 PH值正常,考慮呼酸代堿o 判斷三重混合性酸堿平衡紊亂，需要結合AG值2021/3/2771判斷氧和狀態o PO2正常值 80-100mmHgo 輕度低氧血癥 PO2（60-80mmHg）,SaO2 91-96%o 中度低氧血癥 PO2（40-60mmHg）,SaO2 75-91%o 重度低氧血癥 PO2（40mmHg以下）,SaO2 75%2021/3/277

27、2做出判斷o 包括代償程度,原發異常和氧和狀態o 例:部分代償性呼酸伴中度低氧血癥2021/3/2773實際病例的血氣診斷實際病例的血氣診斷 例例1:1:肺部感染肺部感染,pH7.290,PaCO,pH7.290,PaCO2 260.3mmHg 60.3mmHg BE-0.5 mmolBE-0.5 mmolL,AB 28.2 mmolL,AB 28.2 mmolL L， SOSO2 289.5%89.5%，POPO2 263.8mmHg 63.8mmHg 表示急性呼吸性酸中毒表示急性呼吸性酸中毒, ,輕度缺氧輕度缺氧. .2021/3/2774o 例例2:胸外科術后胸外科術后,pH7.627

28、、PaCO217.9 mmHg 、 BE1mmolL,AB 18 mmolL o 表示急性呼吸性堿中毒表示急性呼吸性堿中毒.2021/3/2775o 例例3 3 慢性呼吸衰竭機械通氣后慢性呼吸衰竭機械通氣后 pH7.649 PaCOpH7.649 PaCO2 226mmHg 26mmHg 、 BE 10mmolBE 10mmolL AB 27.7 mmolL AB 27.7 mmolL L SOSO2 2100% PO100% PO2 2276.8mmHg 276.8mmHg o 表示呼吸性堿中毒及代謝性堿中毒表示呼吸性堿中毒及代謝性堿中毒. .2021/3/2776 呼吸功能監測內容2021

29、/3/2777血流動力學監測是反映心臟、血管、血血流動力學監測是反映心臟、血管、血液、組織的氧供與氧消耗等方面的功液、組織的氧供與氧消耗等方面的功能指標能指標,為臨床患者的觀察與治療提供為臨床患者的觀察與治療提供數字依據數字依據,是重癥監測技術的重要手段。是重癥監測技術的重要手段。o 分類分類: : 分為無創傷和有創傷二大類。分為無創傷和有創傷二大類。 o 適應癥適應癥: :各種危重患者各種危重患者o包括包括:HR:HR、BPBP、動脈血壓、動脈血壓、CVPCVP、肺動、肺動脈壓和脈壓和COCO的監測的監測. .三、循環系統功能監護三、循環系統功能監護2021/3/2778三、循環系統功能監護

30、o 心率監測o 血壓監測o 中心靜脈壓監測o 肺動脈壓監測o 心輸出量監測o 心電圖監測2021/3/2779三、循環系統功能監護(一)心率監測1、正常值:60-100次/分2、臨床意義（1）判斷心輸出量 心率過高過低都會引起心輸出量降低。心輸出量=每搏輸出量*心率進行性心率減慢是心臟停搏的前奏。2021/3/2780（2）求算休克指數 =HR/SBP正常值=0.5 1,提示失血量20-30% 1,提示30-50%（3）估計心肌耗氧量心率收縮壓 反映心肌耗氧情況正常值120002021/3/2781三、循環系統功能監護（二）動脈壓監測1、影響血壓的因素 心排血量、循環血容量、周圍血管阻力、血管

31、壁的彈性和血液粘稠度等5個方面2、測量方法無創（袖套測壓和自動化無創動脈測壓）有創（動脈穿刺插管直接測量）:是一種有創傷性的測量方是一種有創傷性的測量方法。它可以反映每一心動周期內的收縮壓、舒張壓和平法。它可以反映每一心動周期內的收縮壓、舒張壓和平均壓。經動脈穿刺導管取動脈血標本可定時多次測定血均壓。經動脈穿刺導管取動脈血標本可定時多次測定血氣分析、電解質變化氣分析、電解質變化,是是ICU常用監測血壓方法。常用監測血壓方法。 動脈穿刺常用部位:橈動脈 股動脈、足背動脈 2021/3/27823.血壓監測的臨床意義血壓監測的臨床意義 SBP:克服各臟器的臨界關閉壓DBP:維持冠狀動脈灌注壓 MA

32、P:反映臟器組織灌注 MAP=DBP+1/3(SBP-DBP) 正常值60-100mmHg,受SBP和DBP雙重影響（1）使病人維持一種適合于具體病情的血壓。）使病人維持一種適合于具體病情的血壓。（2）使心臟做功最?。┦剐呐K做功最小,而又獲得能滿足機體代謝需要的心輸而又獲得能滿足機體代謝需要的心輸出量出量（3）保證心腦等重要臟器的血液灌注。）保證心腦等重要臟器的血液灌注。2021/3/27832021/3/2784三、循環系統功能監護（三）中心靜脈壓監測1、概念指胸腔內上、下腔靜脈的壓力。2、正常值及臨床意義512cmH2O1520cmH2O-右心功能不良2021/3/2785 中心靜脈壓與血

33、壓同時監測其動態變化中心靜脈壓與血壓同時監測其動態變化, ,更有意義更有意義: : CVP 動脈壓動脈壓原因原因處理處理低低正常正常心功能良好，血容量輕度不足心功能良好，血容量輕度不足適當補充血容量適當補充血容量低低低低血容量不足血容量不足補充血容量補充血容量高高 低低 心功能差，心排血量心功能差，心排血量強心，供氧，利尿，糾正酸中毒，強心，供氧，利尿，糾正酸中毒，適當控制補液或慎選血管擴張藥適當控制補液或慎選血管擴張藥高高正常正常容量血管過度收縮，肺循環阻容量血管過度收縮，肺循環阻力力控制補液，用血管擴張藥擴張容控制補液，用血管擴張藥擴張容量血管和肺血管量血管和肺血管 正常正常低低心臟排血功

34、能心臟排血功能，容量血管過，容量血管過度收縮，血容量不足度收縮，血容量不足強心，補液試驗，血容量不足時強心，補液試驗，血容量不足時適當補液適當補液 2021/3/2786 補液試驗補液試驗: :o 取等滲鹽水取等滲鹽水250250mlml于于5 51010分鐘內給予靜脈注入。分鐘內給予靜脈注入。 若血壓升高而中心靜脈壓不變若血壓升高而中心靜脈壓不變, ,提示血容量不足提示血容量不足o 若血壓不變而中心靜脈壓升高若血壓不變而中心靜脈壓升高3 35 5cmHcmH2 2O,O,提示心提示心功能不全功能不全2021/3/2787三、循環系統功能監護（三）中心靜脈壓監測3、適應癥（1）各類大中型手術,

35、尤其是心血管、顱腦和胸部大而復雜的手術（2）各種類型的休克（3）脫水、失血和血容量不足（4）右心功能不全（5）大量靜脈輸血、輸液2021/3/2788三、循環系統功能監護（三）中心靜脈壓監測4、注意事項（1）判斷導管插入上、下腔靜脈或右心房無誤（2）將玻璃管零點置于第4肋間右心房水平腋中線（3）確保靜脈內導管和測壓管道系統內無凝血、空氣,管道無扭曲等。（4）測壓時確保靜脈內導管通暢無阻。（5）加強管理,嚴格無菌操作2021/3/2789三、循環系統功能監護（三）中心靜脈壓監測5、影響CVP的因素（1）病理因素（2）神經因素:交感神經興奮（3）藥物因素（4）麻醉插管和機械通氣（5）其他:如缺氧、

36、肺血管收縮、肺動脈高壓、肺水腫等2021/3/2790三、循環系統功能監護（三）中心靜脈壓監測6、并發癥及防治（1）感染（2）出血和血腫（3）其他:氣胸、血胸、氣栓、血栓、神經和淋巴結損傷等。2021/3/2791頸穿頸穿鎖穿鎖穿2021/3/27922021/3/27932021/3/2794CVPCVP監監測測2021/3/2795左鎖骨下靜脈置管左鎖骨下靜脈置管2021/3/2796三、循環系統功能監護（四）肺動脈壓監測1、基本原理 左心室舒張末期,主動脈瓣和肺動脈瓣關閉,二尖瓣開放,這樣肺動脈瓣與主動脈瓣之間形成密閉內腔，如果肺血管正常，左心室舒張末壓近似等于肺動脈壓，左心室舒張末壓可

37、代表左心室前負荷，故監測肺動脈壓可近似監測左心功能2021/3/2797肺動脈壓監測肺動脈壓監測( (漂浮導管應用漂浮導管應用) )l 將漂浮導管（Swan-Ganz）經靜脈（如右頸內、股靜脈）上腔或下腔靜脈右房右室肺動脈主干左或右肺動脈分支肺小動脈,即肺動脈插管（pulmonary arterial catheter,PAC）。通過該導管可測CVP、RAP、RVP、PASP、PADP、PAP及PAWP（pulmonary arterial wedge pressure,又稱PCWP）2021/3/2798漂浮導管應用漂浮導管應用2021/3/2799漂浮導管應用漂浮導管應用2021/3/27

38、100三、循環系統功能監護（四）肺動脈壓監測2、適應癥（1）急性左心衰竭病人（2）血流動力學極不穩定的病人（3）急性心肌梗死（4）施行各類大手術的高危病人（5）區分心源性肺水腫和非心源性肺水腫2021/3/27101三、循環系統功能監護（四）肺動脈壓監測4、臨床意義（1）評估左右心室功能（2）指導治療（3）選擇最佳的PEEP（機械通氣呼氣末正壓 ）（4）通過壓力波形分析,可幫助確定漂浮導管位置2021/3/27102三、循環系統功能監護（四）肺動脈壓監測3、防治并發癥（1）心率失常 （2）氣囊破裂（3）血栓形成和栓塞 （4）肺栓塞（5）導管扭曲、打結或損傷心內結構和導管折斷（6）肺出血和肺動脈

39、破裂（7）感染2021/3/27103三、循環系統功能監護（五）心輸出量監測1、臨床意義:反映心泵功能2、測定方法:有創;無創3、臨床意義 了解心泵功能,并繪制心功能曲線,判斷心臟功能與前后負荷的關系,以及正確地進行心血管治療，有助于心力衰竭和低排綜合征的診斷、處理和估計預后。CO由心率、前負荷、后負荷及心肌收縮性等因素決定。2021/3/27104三、循環系統功能監護（六）心電圖監測1、應用范圍心電圖主要反映心臟激動的電活動。對各種類型的心律失常有獨特的診斷價值。診斷心梗的最可靠方法。ST段弓背向上抬高2、臨床意義 及時發現和識別心率失常;心肌缺血或心肌梗死;監測電解質改變;觀察起搏器的功能

40、。2021/3/27105（六）心電圖監測3、監測方法（1）心電檢測儀的種類心電監護系統心電監護系統;動態心電圖監測儀動態心電圖監測儀;遙控心電圖監測儀遙控心電圖監測儀（2）心電導聯連接及其選擇（紅黃綠,棕黑紫）綜合導聯:左鎖骨中點下緣,右鎖骨中下緣綜合導聯CM導聯2021/3/271062021/3/271071.一般監測 1)意識意識障礙:指人對周圍環境以及自身狀態的識別和覺察能力出現障礙,多由于高級神經中樞功能活動（意識、感覺、運動）受損引起。按照表現由輕到重分為:嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷四、中樞神經系統功能監護四、中樞神經系統功能監護2021/3/27108o （1）譫妄狀態:臨床上

41、表現為意識模糊、定力喪失、感覺錯亂出現幻覺或錯覺,躁動不安和言語混亂等。常由感染、中毒引起。o （2）去皮質綜合征:能無意識地睜閉眼o （3）無動性緘默癥:睜眼昏迷。o （4）閉鎖綜合征：意識清醒。2021/3/27109六、顱內壓監測 2021/3/271102021/3/27111（2）顱內壓監護 硬膜外監護 硬膜下監護 腦室內插管監護 蛛網膜下腔插管監護2021/3/27112顱內壓監測o 正常值:0.72.0kPa(515mmHg)o 升高:腦水腫、腦積水、血管瘤、惡性高血壓、占位輕度增高:2.02.7kPa(1520mmHg)中度增高：2.75.3kPa(2040mmHg)重度增高：5.3kPa(40mmHg)o 降低：腰穿、引流、外漏、脫水、休克等2021/3/27113影響顱內壓的因素o 腦脊液量o 動脈血二氧化碳分壓o