1、朝陽(yáng)區(qū)肺結(jié)核患者安康管理效力規(guī)范朝陽(yáng)區(qū)肺結(jié)核患者安康管理效力規(guī)范朝陽(yáng)區(qū)結(jié)核病防治所朝陽(yáng)區(qū)結(jié)核病防治所二一六年一月二一六年一月;目錄目錄一、一、服務(wù)對(duì)象服務(wù)對(duì)象二、二、內(nèi)容內(nèi)容流程流程三、三、服務(wù)服務(wù)要求要求四、考核指標(biāo)四、考核指標(biāo)2;一、效力對(duì)象一、效力對(duì)象轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者3;二、內(nèi)容流程二、內(nèi)容流程4篩查及篩查及推介轉(zhuǎn)推介轉(zhuǎn)診診1第一次第一次入戶(hù)隨入戶(hù)隨訪(fǎng)訪(fǎng)2督導(dǎo)服督導(dǎo)服藥和隨藥和隨訪(fǎng)管理訪(fǎng)管理3結(jié)案評(píng)結(jié)案評(píng)估估4;二、內(nèi)容流程二、內(nèi)容流程一篩查及推介轉(zhuǎn)診一篩查及推介轉(zhuǎn)診 對(duì)朝陽(yáng)區(qū)前來(lái)就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、對(duì)朝陽(yáng)區(qū)前來(lái)就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳

2、嗽、咳痰咳痰22周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明緣周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明緣由消瘦等肺結(jié)核可疑病癥者，在鑒別診斷的根底上，填寫(xiě)由消瘦等肺結(jié)核可疑病癥者，在鑒別診斷的根底上，填寫(xiě)“雙向轉(zhuǎn)診單雙向轉(zhuǎn)診單。引薦其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展結(jié)核。引薦其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展結(jié)核病檢查。病檢查。1 1周內(nèi)進(jìn)展隨訪(fǎng)，看能否前去就診，督促其及時(shí)周內(nèi)進(jìn)展隨訪(fǎng)，看能否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī)就醫(yī). .5;二、內(nèi)容流程二、內(nèi)容流程6圖圖1 1 肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖;肺結(jié)核患者和疑似肺結(jié)核患者推介轉(zhuǎn)診/追蹤登記本7;二、內(nèi)容流程二、內(nèi)容流程8二第一次入

3、戶(hù)隨訪(fǎng)二第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站接到上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者心站接到上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在的通知單后，要在7272小時(shí)內(nèi)訪(fǎng)視患者假設(shè)小時(shí)內(nèi)訪(fǎng)視患者假設(shè)7272小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)2 2次訪(fǎng)視均未見(jiàn)到患者，那么將訪(fǎng)視次訪(fǎng)視均未見(jiàn)到患者，那么將訪(fǎng)視結(jié)果向上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告結(jié)果向上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告;二、內(nèi)容流程二、內(nèi)容流程二第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)二第一次入戶(hù)隨訪(fǎng) 1 1確定督導(dǎo)人員確定督導(dǎo)人員督導(dǎo)人員：醫(yī)務(wù)人員優(yōu)先、患者督導(dǎo)人員：醫(yī)務(wù)人員優(yōu)先、患者家屬培訓(xùn)。與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間。按照家屬培訓(xùn)。與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間。按照化

4、療方案，告知督導(dǎo)人員患者的化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄肺結(jié)核患者治療記錄卡卡或或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡的填寫(xiě)方法、取藥的填寫(xiě)方法、取藥的時(shí)間和地點(diǎn)，提示患者按時(shí)取藥和復(fù)診的時(shí)間和地點(diǎn)，提示患者按時(shí)取藥和復(fù)診 2 2對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)展評(píng)價(jià)，通知患者及家屬做好防對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)展評(píng)價(jià)，通知患者及家屬做好防護(hù)任務(wù)，防止傳染護(hù)任務(wù)，防止傳染 3 3對(duì)患者及家屬進(jìn)展結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育對(duì)患者及家屬進(jìn)展結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育 4 4通知患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反響、并發(fā)癥等異通知患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反響、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診。常情況時(shí)，要

5、及時(shí)就診。9;二、內(nèi)容流程二、內(nèi)容流程10;二、內(nèi)容流程二、內(nèi)容流程11圖圖2 2 肺結(jié)核患者第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)流程圖肺結(jié)核患者第一次入戶(hù)隨訪(fǎng)流程圖;二、內(nèi)容流程二、內(nèi)容流程三督導(dǎo)服藥和隨訪(fǎng)管理三督導(dǎo)服藥和隨訪(fǎng)管理1. 1. 督導(dǎo)服藥督導(dǎo)服藥1 1醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)展直醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)展直接面視下督導(dǎo)服藥。接面視下督導(dǎo)服藥。2 2家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)展。家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)展。12;二、內(nèi)容流程二、內(nèi)容流程2.隨訪(fǎng)評(píng)價(jià) 對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪(fǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果；對(duì)于由家庭

6、成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪(fǎng)1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪(fǎng)1次。1評(píng)價(jià)能否存在危急情況，如有那么緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)自動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況.2對(duì)無(wú)需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況包括服藥能否規(guī)律，能否有不良反響，訊問(wèn)上次隨訪(fǎng)至此次隨訪(fǎng)期間的病癥。訊問(wèn)其他疾病情況、用藥史和生活方式.13;二、內(nèi)容流程二、內(nèi)容流程3.分類(lèi)干涉1對(duì)于可以按時(shí)服藥，無(wú)不良反響的患者，那么繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并約定 下一次隨訪(fǎng)時(shí)間2患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明緣由。假設(shè)是不良反響引起的，那么轉(zhuǎn)診；假設(shè)其他緣由，那么要對(duì)患者強(qiáng)化安康教育。假設(shè)患者漏服藥次數(shù)超越1周及以上，要及時(shí)向上

7、級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)展報(bào)告3對(duì)出現(xiàn)藥物不良反響、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立刻轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪(fǎng)4提示并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展復(fù)診14;二、內(nèi)容流程二、內(nèi)容流程15圖圖3 3肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪(fǎng)管理流程圖肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪(fǎng)管理流程圖;二、內(nèi)容流程二、內(nèi)容流程四結(jié)案評(píng)價(jià)四結(jié)案評(píng)價(jià) 當(dāng)患者停頓抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)展結(jié)案評(píng)價(jià)，當(dāng)患者停頓抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)展結(jié)案評(píng)價(jià)，包括：記錄患者停頓治療的時(shí)間及緣由；對(duì)其全程服包括：記錄患者停頓治療的時(shí)間及緣由；對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)展評(píng)價(jià)；搜集和上報(bào)患者的藥管理情況進(jìn)展評(píng)價(jià)；搜集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患肺結(jié)核患者治療記錄卡者治療記錄卡或或“耐多藥肺結(jié)核患

8、者服藥卡耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡。同。同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展治療轉(zhuǎn)歸評(píng)時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展治療轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)，價(jià)，2 2周內(nèi)進(jìn)展隨訪(fǎng)，看能否前去就診及確診結(jié)果周內(nèi)進(jìn)展隨訪(fǎng)，看能否前去就診及確診結(jié)果16;三、效力要求三、效力要求一在鄉(xiāng)村地域，主要由村醫(yī)開(kāi)展肺結(jié)核患者的安康管理效力二肺結(jié)核患者安康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指點(diǎn)三患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡中記錄服藥情況。患者完成療程后,要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡交上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)留存四提供效力后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪(fǎng)效力記錄表，每月記入1次，存入患者的安康檔案,并將該信息與上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)共享五管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告17;四、考核目的四、考核目的一肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)100%二肺結(jié)核患者規(guī)那