1、 NO:_ 食品流通許可申請書名 稱： 申請日期： 敬 告1. 申請人應當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2. 申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3. 提交的申請材料、證件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4. 提交的申請材料、證件應當使用A4紙。5. 填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6. 在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書及其填報說明。如有疑問，請登錄 網站，查詢相關內容。填報說明1主體類型按照申請注

2、冊登記的類型填寫，包括：內資企業：國有企業，集體企業，股份合作企業，聯營企業，有限責任公司，股份有限公司，個人獨資企業，合伙企業，其他企業；港、澳、臺商投資企業：合資經營企業（港或澳、臺資），合作經營企業（港或澳，臺資），港、澳、臺商獨資經營企業，港、澳、臺商投資股份有限公司；（3）外商投資企業：中外合資經營企業，中外合作經營企業，外資企業，外商投資股份有限公司；（4）個體工商戶；（5）農民專業合作社。2負責人包括：企業法人的法定代表人；個人獨資企業的投資人；分支機構的負責人；合伙企業的執行事務合伙人（委派代表）；個體工商戶業主；農民專業合作社的法定代表人。3食品安全管理人員是指企業內部專職或

3、兼職的食品質量安全負責人；食品安全專業技術人員是指：從事食品質量檢驗或食品安全檢查等工作的負責人員，由企業根據經營需要自行確定。個體工商戶的食品安全專業技術工作和食品安全管理工作可由業主承擔。4名稱應當與名稱預先核準通知書核準的名稱或者營業執照上標注的名稱一致。5填寫經營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號。如無門牌號或房間號的，要明確參照物。6外籍人員無需填寫民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住址一欄填寫國籍。7申請人自愿選擇食品經營方式和經營項目，并在中打，經營方式只能選擇其中的一種。經營項目允許兼項選擇。經營場所的使用證明包括：自有房產提交房屋產權證復印件；租賃房屋提交租賃協議

4、復印件以及出租方的房屋產權證復印件；有關房屋未取得房屋產權證的，屬城鎮房屋的，提交房地產管理部門的證明或者竣工驗收證明、購房合同及房屋銷售許可證復印件；屬非城鎮房屋的，提交當地政府規定的相關證明；出租方為賓館、飯店的，提交賓館、飯店的營業執照復印件；使用軍隊房產的，提交軍隊房地產租賃許可證復印件食品流通許可申請表名 稱經營場所 住所負責人聯系電話固定電話移動電話主體類型E-mail（QQ）經營期限3年以內：經營至 年 月止； 3年經營面積平方米產權人房屋使用期限房屋使用方式自有、租賃、無償使用許可范圍經營方式：1.批發 2.零售 3.批發兼零售 經營項目：1預包裝食品 2. 散裝食品 3. 預

5、包裝食品兼散裝食品 4. 乳制品（含嬰幼兒配方乳粉） 5. 乳制品（不含嬰幼兒配方乳粉） 6. 散裝食品現場加工 本單位（本人）承諾，所提交材料真實有效。謹此對真實性承擔責任。 申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 負責人情況登記表姓 名職 務民 族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職 務任免單位聯系電話（身份證件復印件粘貼處）負責人簽字： 年 月 日備注：食品經營單位負責人應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。負責人承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任主管人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產、流通或者餐飲服務許可證的情

6、形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法第九十二條第二款的規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）： 年 月 日 注：負責人范圍請參照第二項填報說明第2項。食品安全管理人員、食品安全專業技術人員情況登記表人員分類姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職務聯系電話食品安全管理人員姓名性別民族戶籍登記住址身份證件名稱及號碼職務聯系電話食品安全專業技術人員備注食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任主管人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產、流通

7、或者餐飲服務許可證的情形。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）： 年 月 日食品設施設備登記表序號名稱數量單位備注指定（委托）書茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向_食品藥品監督管理部門辦理（名稱）的食品經營許可申請相關手續。委托事項及權限：1、核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2、 修改自備材料中的填寫錯誤；3、修改有關表格的填寫錯誤；4、領取食品經營許可證和有關文書；5、 其他委托事項及權限（請詳細注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托人簽字：委托人聯系方式：固定電話 移動電話（被委托人身份證明復印件粘貼處）被委托人簽字或加蓋公章： 年月日注：1、

8、委托人是指申請人。申請人是法人和經濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。委托事項及權限，由委托人選擇在中打；第5項按授權內容自行填寫。經營場所說明申請注冊登記的 （經營單位名稱/經營單位負責人），經營地址位于 山東省 德州市 平原縣 鄉（鎮） 街道 門牌號，產權屬于 所有， 面積 平方米。 申請人簽字： 年 月 日 食品分類擺放簡圖北注：常見食品分類：1.常溫類食品（預包裝食品、散裸裝食品、乳制品等） 2.冷藏類食品 3.蔬菜、水果類 4.水產品類 5.腌菜類等平原縣聚源祥茶葉新華南路店食品從業人員健康管理制度一、從業人員每年進行健康體檢，持健康證上崗；新員工必須體檢、培訓合格

9、后才能上崗。二、建立從業人員健康檔案，將從業人員健康證明原件或復印件按照崗位分類存檔，到期前組織從業人員進行健康檢查，確保健康證明在有效期內。三、從業人員凡患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染病（包括病原攜帶者），活動性肺結核，化膿性或者滲出性皮膚病以及其他有礙食品衛生疾病的，不得從事接觸直接入口食品的工作。從業人員有發熱、腹瀉、皮膚傷口或感染、咽部炎癥等有礙食品衛生病癥的，應主動報告，立即脫離工作崗位，待查明原因、排除有礙食品衛生的病癥或治愈后，方可重新上崗。四、實行每日崗前健康檢查制度，每日上崗前由班組長逐一檢查每個從業人員個人衛生、健康狀況，并詳細記錄。五、從業人員應保持良好個人衛生。

10、食品加工過程，操作時應穿戴清潔的工作服、工作帽，專間操作人員還需戴口罩，頭發不得外露，不得留長指甲，涂指甲油，佩帶飾物。六、針對加工類食品，上崗操作前應洗手，操作時手部應保持清潔。接觸直接入口食品時，應該經常用75%酒精擦手進行消毒。七、自覺接受企業內部的健康晨檢制度；并熟記本崗位衛生知識及應知應會的內容。八、針對加工類食品，入廁前必須換下工服，出廁后必須洗凈雙手、重新換上工作服方可進入食品操作場所。平原縣聚源祥茶葉新華南路店食品安全管理制度一、索證索票制度(一)嚴格審驗供貨商(包括銷售商或者直接供貨的生產者)的許可證和食品合格的證明文件。(二)對購入的食品，索取并仔細查驗供貨商的營業執照、生

11、產許可證或者流通許可證、標注通過有關質量認證食品的相關質量認證證書、進口食品的有效商檢證明、國家規定應當經過檢驗檢疫食品的檢驗檢疫合格證明。上述相關證明文件應當在有效期內首次購入該種食品時索驗。(三)購入食品時，索取供貨商出具的正式銷售發票;或者按照國家相關規定索取有供貨商蓋章或者簽名的銷售憑證，并留具真實地址和聯系方式;銷售憑證應當記明食品名稱、規格、數量、單價、金額、銷貨日期等內容。(四)索取和查驗的營業執照(身份證明)、生產許可證、流通許可證、質量認證證書、商檢證明、檢驗檢疫合格證明、質量檢驗合格報告和銷售發票(憑證)應當按供貨商名稱或者食品種類整理建檔備查，相關檔案應當妥善保管，保管期

12、限自該種食品購入之日起不少于2年。二、食品進貨查驗記錄制度(一)每次購入食品，如實記錄食品的名稱、規格、數量、生產批號、保質期、供貨者名稱及聯系方式、進貨日期等內容。(二)采取賬簿登記、單據粘貼建檔等多種方式建立進貨臺賬。食品進貨臺賬應當妥善保存，保存期限自該種食品購入之日起不少于2年。(三)食品安全管理人員定期查閱進貨臺賬和檢查食品的保存與質量狀況，對即將到保質期的食品，應當在進貨臺賬中作出醒目標注，并將食品集中陳列或者向消費者作出醒目提示;對超過保質期或者腐敗、變質、質量不合格等食品，應當立即停止銷售，撤下柜臺銷毀或者報告食品藥品監督管理部門依法處理，食品的處理情況應當在進貨臺賬中如實記錄

13、。三、庫房管理制度(一)食品與非食品應分庫存放，不得與洗化用品、日雜用品等混放。(二)食品倉庫實行專用并設有防鼠、防蠅、防潮、防霉、通風的設施及措施，并運轉正常。(三)食品應分類，分架，隔墻隔地存放。各類食品有明顯標志，有異味或易吸潮的食品應密封保存或分庫存放，易腐食品要及時冷藏、冷凍保存。(四)貯存散裝食品的，應在散裝食品的容器、外包裝上標明食品的名稱、生產日期、保質期、生產經營者名稱及聯系方式等內容。(五) 建立倉庫進出庫專人驗收登記制度，做到勤進勤出，先進先出，定期清倉檢查，防止食品過期、變質、霉變、生蟲，及時清理不符合食品安全要求的食品。(六)食品倉庫應經常開窗通風，定期清掃，保持干燥

14、和整潔。(七)工作人員應穿戴整潔的工作衣帽，保持個人衛生。四、食品銷售衛生制度(一)食品銷售工作人員必須穿戴整潔的工作衣帽，洗手消毒后上崗，銷售過程中禁止撓頭、咳嗽，打噴嚏用紙巾捂口。(二)銷售直接入口的食品必須有完整的包裝或防塵容器盛放，使用無毒、清潔的售貨工具。(三)食品銷售應有專柜，要有防塵、防蠅、防污染設施。(四)銷售的預包裝及散裝食品應標明廠名、廠址、品名、生產日期和保存期限(或保質期)等。五、食品展示衛生制度(一)展示食品的貨架必須在展示食品前進行清潔消毒。(二)展示食品必須生、熟分離，避免食品交叉感染。(三)展示直接入口食品必須使用無毒、清潔的容器，保持食品新鮮衛生，不得超出保質

15、期。(四)展示柜的玻璃、銷售用具、架子、燈罩、價格牌不得直接接觸食品，展示的食品不得直接散放在貨架上。(五)展示食品的銷售人員必須持有有效健康證明上崗，穿戴整潔的工作衣帽。六、從業人員健康檢查制度(一)食品經營人員必須每年進行健康檢查，取得健康證明后方可參加工作，不得超期使用健康證明。(二)食品安全管理人員負責組織本單位從業人員的健康檢查工作，建立從業人員衛生檔案。(三)患有痢疾、傷寒、病毒性肝炎等消化道傳染病的人員，以及患有活動性肺結核、化膿性或者滲出性皮膚病等有礙食品安全的疾病的人員，不得從事接觸直接入口食品的工作。七、從業人員食品安全知識培訓制度(一)認真制定培訓計劃，定期組織管理人員、

16、從業人員參加食品安全知識、職業道德和法律、法規的培訓以及操作技能培訓。(二)新參加工作的人員包括實習工、實習生必須經過培訓、考試合格后方可上崗。(三)建立從業人員食品安全知識培訓檔案，將培訓時間、培訓內容、考核結果記錄歸檔，以備查驗。八、食品用具清洗消毒制度(一)食品用具、容器、包裝材料應當安全、無害，保持清潔，防止食品污染，并符合保證食品安全所需的溫度等特殊要求。(二)食品用具要定期清洗、消毒。(三)食品用具要有專人保管、不混用不亂用。(四)食品冷藏、冷凍工具應定期保潔、洗刷、消毒，專人負責、專人管理。(五)食品用具清洗、消毒應定期檢查、不定期抽查，對不符合食品安全標準要求的用具及時更換。九

17、、衛生檢查制度(一)制定定期或不定期衛生檢查計劃，將全面檢查與抽查、問查相結合，主要檢查各項制度的貫徹落實情況。(二)衛生管理人員負責各項衛生管理制度的落實，每天在營業后檢查一次衛生，檢查各崗是否有違反制度的情況，發現問題，及時指導改進，并做好衛生檢查記錄備查。每周1-2次全面現場檢查，對發現的問題及時反饋，并提出限期改進意見，做好檢查記錄。食品流通許可申請受理決定書 （德平）食藥監通受201 5第 號 你單位關于食品流通許可證 的申請，本機關已收悉。根據行政許可法第三十二條第一款第（五）項及有關法律、法規規定，決定予以受理。本機關將于年月日前做出是否準予行政許可的決定。新開辦、換證及有關變更

18、事項的單位需要進行現場檢查和驗收，請你單位按照現場驗收的標準做好相關準備。 簽收： 年 月 日 （公章） 年 月 日食品銷售許可現場核查表名 稱： 經 營 地 址： 經營單位負責人： 核 查 日 期： 年 月 日 使 用 說 明1、本核查表適用于對申請食品銷售許可證的經營單位進行現場核查評價。2、每一個核查項目的評價意見為“符合”或“不符合”。3、核查評價意見的確定標準：不符合項目數為0項，為合格；不符合的項目數1項，為不合格。4、核查人員應針對不合格的項目提出相應的整改要求。5、核查人員應如實填寫本核查表中的內容。序號核查項目核查內容核查標準評價意見核查記錄1人員管理1、配備有專職或兼職的食

19、品安全專業技術人員和食品安全管理人員，并與申請材料一致。2、 從事直接入口食品經營活動的從業人員，符合食品安全法第三十四條的要求。符合：有食品安全管理人員負責管理該單位食品安全工作，配備有食品安全專業技術人員。不符合：不重視食品安全工作，無人員負責食品安全管理工作，從事直接入口食品經營活動的從業人員不符合食品安全法第三十四條的要求。o 符合o不符合2場地要求1、 經營場所與有毒、有害場所以及其他污染源保持規定距離。2、 經營場所與個人生活空間應當分開。3、 經營場所內部環境整潔。符合：經營場所周圍無有毒、有害場所、污染源，或與有毒、有害場所和污染源保持規定距離。內部環境整潔并與個人生活空間完全

20、分開。不符合：有兩項或兩項以上條件不符合。o 符合o不符合3制度建立1、 食品安全管理制度。2、 從業人員健康管理制度。符合：已建立制度，并形成書面材料。不符合：未建立制度或未形成書面材料o 符合o不符合序號核查項目核查內容核查標準評價意見核查記錄4設施要求1、具有與食品經營的食品品種、數量相適應的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通風、防腐、防塵、防蠅、防鼠、防蟲、洗滌以及處理廢水、存放垃圾和廢棄物的設備或者設施。2、設備空間布局和操作工藝流程合理。3、貯存、運輸和裝卸食品的容器、工具和設備安全、無害，能夠保持清潔，防止食品污染，并符合保證食品安全所需的溫度等特殊要求。不得將食品與有毒有害物品一

21、同運輸。4、直接入口的食品應當有小包裝或者使用無毒、清潔的包裝材料、餐具；銷售無包裝的直接入口食品，應當使用無毒、清潔的售貨工具。5、食品用工具和容器必須與個人生活用品嚴格分開符合：經營場所設施完全符合五項要求的條件。不符合：有兩項或兩項以上條件不符合。o符合o不符合核查評價我局執法人員 、 根據中華人民共和國食品安全法、中華人民共和國食品安全法實施條例、食品流通許可證管理辦法有關規定，對該單位的人員管理、場地要求、制度建立、設施要求進行了現場核查。核查意見如下：合格 不合格核查人員簽字：年 月 日所（科）長簽字： 年 月 日經營單位負責人簽字：年 月 日核查人員姓名單 位執法證號核發食品流通

22、許可證情況登記表發證人員簽字發 證 日 期 年 月 日領取許可證情況 本人領取了許可證正本1份，副本 份。領取人簽字（蓋章）： 年月日領取人身份證復印件粘貼處備 注注：指定代表或委托代理人領取許可證時，可不再提交領取人身份證復印件。食品流通變更許可申請書許可證編號： 名稱（蓋章）： 敬 告1. 申請人應當了解相關的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2. 申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。 3. 提交的申請材料、證件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。

23、4. 提交的申請材料、證件應當使用A4紙。5. 填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6. 在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書及其填報說明。如有疑問，請登錄 網站，查詢相關內容。食品流通變更許可申請表項 目 原許可事項（需變更的項目按原許可內容填寫）申請變更許可事項（只需填寫變更項，不變的項目不用填）名 稱經營場所負責人食品安全管理人員（專業技術人員）主體類型（1）內資企業法人：企業法人(公司) 、企業法人(非公司) 、企業集團登記證、分公司、營業單位(內資) （2）外資企業法人：企業法人(外資) 、分公司(外資) 、外國(地區)企業常駐代表機構登記證、外商投資企業辦事機構注冊證（3）非法人企業、個體工商戶：個人獨資企業、個人獨資企業分支機構、合伙企業、合伙企業分支機構、個體工商戶（4）機關、事業、社團法人：事業法人、社團法人、機關法人、不需