1、建設工程消防驗收申報表工程名稱XX綜合樓建設單位XX房地產開發公司（印章）填表日期XX年X月X日中華人民共和國公安部制建設單位XX房地產開發公司法定代表/主要負責人李XX聯系電話11工程名稱XX綜合樓驗收聯系人李XX聯系電話11工程地址北京市XX區XX街使用性質類另U新建擴建改建（裝修 建筑保溫 改變用途）建設工程消防設計審核意見書或 施工圖設計文件審查合格書或建 設工程消防設計備案憑證文號XX審核日期X年X月X日單位類別單位名稱資質等級法定代表人/主要負責人聯系人聯系電話設計單位XX設計公司X級王XX劉XX12施工單位XX建筑公司X級張XX楊XX13監理單位XX監理公司X級王XX楊XX10單

2、體建筑名稱結構類型耐火等級層數建筑高度（m）占地面積（mb建筑面積（R1）地上地下地上地下XX綜合樓鋼筋混凝土一級18155M247000 M27000 M儲罐設置位置總容量（H3）設置型式浮頂罐（外內）固定頂罐臥式罐球形罐（液體氣體）可燃氣體儲罐（干式濕式）其他儲存形式地上 半地下 地下儲存物質名稱堆場儲量儲存物質名稱建筑保溫材料類別 A B B2保溫層數X層使用性質綜合樓原有用途裝修工程裝修部位頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（簾）裝修層數使用性質原有用途竣工驗收情況驗收內容驗收情況驗收內容驗收情況建筑類別符合要求岡室內消火栓系統符合要求總平面布局符合要求自動噴水滅

3、火系統符合要求平面布置符合要求其他滅火設施符合要求消防水源符合要求防煙排煙系統符合要求消防電源符合要求安全疏散符合要求裝修防火符合要求防煙分區符合要求建筑保溫符合要求岡消防電梯符合要求防火分區符合要求防爆室外消火栓系統符合要求滅火器符合要求火災自動報警系統符合要求其他：設計單位確認： 符合設計要求，同意驗收。（設計單位印章）XX年 X月 X 日施工單位確認： 符合設計要求，滿足使用功能，同意驗收。（施工單位印章） XX年X月X日監理單位確認：符合設計及現行施工驗收規范要求，冋意驗收。（監理單位印章）XX年 X月 X 日建設單位確認： 符合設計要求，滿足使用功能，同意驗收。（建設單位印章） XX

4、年X月X 日同時提交的材料： 1 .工程竣工驗收報告； 2 .有關消防設施的圖紙（2018年5月1日前申報建設工程消防設計審核、備案的項目提供工程竣工圖紙；2018年5月1日后申報的多審合一的項目提供施工圖審查機構審查通過的施工 圖紙），數量：壹份（大寫）； 3 .消防產品質量合格證明文件； 4 具有防火性能要求的建筑構件、建筑材料（含建筑保溫材料）、裝修材料符合國家標準或者行業標準的證明文件、岀廠合格證，數量：壹 份（大與）：岡5 消防設施檢測合格證明文件；岡6 .施工、工程監理、檢測單位的合法身份證明和資質等級證明文件； 7 建設單位的工商營業執照等合法身份證明文件；岡8 施工圖審查機構出

5、具的 施工圖設計文件審查合格書復印件或消防設計審核意見書復印件，建設單位法人授權委托書，法定代表人、受委托人合法身份證明文件復印件。其他需要說明的情況：申報建設工程局部驗收的，應在此欄中說明有關情況。聯合驗收項目抽簽號選擇（1-100 ）: 97法律文書郵寄地址：北京市西城區XX街道XX路XXX號, XXX收，電話：1352222XXXX說 明1. 此表由建設單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，應由其 負責人簽名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設 工程消防監督管理規定，確知享有的權利和應盡的義務。2. 建設單位應如實填寫各項內容，對提交材料的真實性、完整 性負責，不得虛構、偽造或編造事實，否則將承擔相應的法律后果。3. 填寫應使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清 楚，文面整潔，不得涂改。4. 表格設定的欄目，應逐項填寫；不需填寫的，應劃去。建設 單位的法定代表人或主要負責人、聯系人姓名和聯系電話必須填寫。5. 表格中的“”，表示可供選擇，在選中內容前的“”內 畫/6. 提交的材料請使用國際標準 A4型紙打印、復印或按照 A4型 紙的規格裝訂，其中“證明文件”、“合格