1、頭頸部缺損修復重建中受區靜脈的比較分析頭頸部組織缺損常引起患者語言、進食、吞咽等功能障礙以及容貌損害，嚴重影響他們的生存質量甚至生存率。因此皮瓣移植是重建頭頸部組織缺損重要的方法之一，其在組織缺損修復、器官再造、功能重建等方面起到不可或缺的作用。目前，頭頸部顯微血管重建的成功率在95%左右。頭頸部游離皮瓣重建的成功與很多因素有關，引起皮瓣壞死的原因主要是靜脈血栓。有報道稱，在進行功能性頸清掃術后頸內靜脈血栓的發生率高達30%，而缺少關于頸外靜脈的相關報道。目前在頭頸部重建領域，仍然依賴于重建外科醫生的技術水平來提高游離皮瓣成功率，在手術中外科醫生根據自己的經驗、更擅長的技術、手術中所遇到的情況

2、而選擇更合適的靜脈作為受體靜脈來進行吻合。因此選擇更安全的受區靜脈可以增加游離皮瓣的成功率。1.頭頸部受區靜脈的分類頭頸部靜脈分支較多，靜脈血主要通過頸內、頸外靜脈回流至心臟，主干及分支可以為頭頸部游離皮瓣移植提供多種受區靜脈選擇。在頸部，面前靜脈、面總靜脈、舌靜脈、甲狀腺上靜脈都最終匯入頸內靜脈。頸外靜脈系統在頸部由頸外靜脈、頸前靜脈、頸橫靜脈組成。1.1頸內靜脈系統頸內靜脈及其分支是頭頸部游離皮瓣重建中最常用的受體血管。頸內靜脈系統具有許多優點：解剖恒定，通暢率高，呼吸負壓，口徑適中，有多個分支，為直接與頸內靜脈端端吻合或與頸內靜脈端側吻合提供可能等。但是頸內靜脈系統也有不足之處：解剖結構

3、復雜，可能與轉移淋巴結的關系密切而無法分離，端側吻合的困難較大等。在Ibrahim等的研究中有326例皮瓣進行頸內靜脈系統吻合，7例出現術后血栓，認為在血栓形成方面，頸內靜脈系統少于頸外靜脈系統。Chalian等和Fukuiwa等也分別比較了兩種頸部靜脈系統，兩項研究均發現吻合頸內靜脈系統的游離皮瓣的成功率高于吻合頸外靜脈的游離皮瓣。Ross等認為胸腔內的靜脈受到胸膜內負壓的影響，靜脈壓力的增加導致胸腔靜脈擴張，從而降低中心靜脈壓力，使靜脈回流得到促進。吻合越靠近頸內靜脈主干底部，靜脈引流的效果越好。Reiter等研究的是頸淋巴結根治清掃術后游離皮瓣重建中的靜脈吻合，他們的研究表明當同期切除頸

4、內靜脈而不得不選擇頸外靜脈進行吻合時，皮瓣失敗的風險增加，因此他們主張在切除同側頸內靜脈的情況下應盡可能的選擇對側頸內靜脈進行吻合。1.2頸外靜脈系統頸外靜脈及其分支同樣也是頸部受區重要的吻合血管。頸外靜脈系統的優點包括血管直徑與許多供體血管的直徑相似，具有較長的血管蒂，為吻合提供了很好的自由度。此外，頸外靜脈位置表淺，易于暴露和制備。在頸淋巴結清掃過程中，頸外靜脈通常在頸部高位結扎，并從胸鎖乳突肌上剝離，保留周圍脂肪和筋膜組織，之后將其重新植入頸部，為血管吻合提供了另一個機會。尤其是在根治性頸部解剖時必須犧牲頸內靜脈系統，或在二次重建手術中無法獲得頸內靜脈系統時，頸外靜脈可能是唯一可用的血管

5、。但是頸外靜脈系統也有缺點：低血流量，小口徑，以及在頸淋巴結清掃過程中需要相當多的手術操作導致血管內膜損傷的可能性增加。Nakatsuka等對2372例頭頸部游離皮瓣移植進行了大量研究，發現兩種靜脈系統吻合之間成功率沒有顯著差異。同樣，Nahabedian等在一項102例患者的研究中發現，吻合靜脈系統的選擇與游離皮瓣失敗率之間沒有明顯的聯系。最近，在另一項包含406例患者的大型隊列研究中，Gerressen等發現頸內系統和頸外系統同樣適用于靜脈吻合。綜上所述，盡管頸外靜脈存在一定缺點，但大量研究表明，在頭頸部顯微血管游離皮瓣重建中，頸外靜脈是一種較好的且可靠的替代頸內靜脈的方法。2.吻合靜脈數

6、量最近的研究表明與進行單個靜脈吻合相比，進行兩條靜脈吻合時，游離皮瓣的失敗率和靜脈血栓形成顯著減少。但遺憾的是，這些研究并沒有明確靜脈吻合時淺靜脈引流系統和深靜脈引流系統的選擇以及之間的關系。這可能對實驗的結果產生影響。雙靜脈吻合的缺點在于，進行雙靜脈吻合的同時延長了手術及麻醉的時間，手術時間的延長會增加頭頸部腫瘤人群圍手術期并發癥的發病率，這些并發癥包括肺炎、深靜脈血栓形成和外科性貧血。但是就游離皮瓣的成功率而言，雙靜脈吻合可以顯著增加成功率，減少皮瓣吻合后的血栓形成率及再次探查手術的風險。3.影響受區靜脈質量及選擇的因素影響受區血管選擇的因素有很多，包括缺損位置、血管蒂長度、患者年齡、糖尿

7、病、吸煙、重建時機、術前放療、吻合方法等。3.1部位與血管蒂長度頭頸部缺損重建受區吻合的部位一般就近選取并考慮切口隱蔽，面上1/3缺損應首選顳淺靜脈，面中、下1/3缺損則更多考慮上頸部血管。與此同時也需要考慮血管蒂的長度和方向，如果重建所用的游離皮瓣如果具有較長的血管蒂，上頸部也是最常選擇的吻合部位。例如：頸內靜脈和頸部的受區動脈（如甲狀腺上動脈和面動脈）距離較遠，多數游離皮瓣的供區靜脈都是與供區動脈的伴行靜脈，靜脈在動脈的周圍形成靜脈網，不可能與動脈分開較大的距離，因此頸內靜脈常常不被選擇。但是對于前臂皮瓣來說頭靜脈不是橈動脈的伴行靜脈，有較大的自由度，所以最常與頸內靜脈進行吻合。3.2年齡

8、及全身狀況多數研究已經證明，除非合并多種并發癥，否則患者年齡不是頭頸部游離皮瓣移植的禁忌證。Serletti等已經證明，術后并發癥方面，手術時間超過10h的患者并發癥發生率較高；ASA評分為3、4級的手術并發癥發生率較高。吸煙與四肢的周圍血管疾病之間的相關性已經有文獻記載。有文章指出吸煙降低肺泡氧壓和皮下創面組織氧含量，尼古丁引起血管收縮，吸煙者較非吸煙者更容易發生皮瓣脫落、血腫或脂肪壞死。對于接受皮瓣手術的吸煙患者來說，術前和術后戒煙是非常必要的。糖尿病的不利影響與發生在皮膚和肌肉中的微血管病理變化有關。臨床研究已經表明，只要維持正常的血糖，糖尿病患者就不會增加皮瓣失敗、吻合口愈合異常或對缺

9、血不耐受的風險。3.3術前放療放療對動脈和靜脈的影響已有充分記載。血管周圍纖維化、血管內皮損傷和微血管阻塞可損害受區血管的質量。Drake等發現，放療后脈管系統的組織學改變存在劑量相關性。放療6070Gy后，組織學改變包括內膜裂開、透明化和中膜面積與總血管面積比值降低；當沒有照射或4050Gy的輻射劑量時，未觀察到這些變化。3.4吻合方式靜脈的吻合方式根據供區靜脈與受區靜脈的連接方式分為端端吻合和端側吻合。最近的研究表明端側吻合不增加吻合失敗的發生率，并且血流速率沒有顯著改變。而且有其他的優點，包括多條血管與一條血管吻合，克服血管管徑大小的差異，避免血管縮回，以及頸內靜脈通過呼吸負壓的作用起到靜脈虹吸的作用。4.總結目前游離皮瓣移植是頭頸部腫瘤手術患者進行頭頸部缺損重建的首選方法