1、中華人民共和國殘疾人證申請表省（自治區、直轄市）市（地）縣（市、區）申 請 人 基 本 情 況姓名性別民族婚否貼照片處（2寸近照）出生年月籍貫文化程度身份證號現住址戶籍登記 住址郵編聯系電話戶口類別1.農業2.非農業戶口所屬區（市）街（鎮）居委（村）工作單位職業工種單位性質是否福利企業1.是2.否監護人姓名與其關系聯系電話工作單位證件申請類型1.新申請2.換領申請3.補辦申請中華人民共和國殘疾評定表省（自治區、直轄市）市（地）縣（市、區）申請人姓名申請人身份證殘疾類別殘疾等級致殘主要原因（不超過兩項）1.視力殘疾1. 一級2. 二級3. 三級4. 四級1. 遺傳、先天異常或發育障礙5.角膜病9

2、.弱視13.原因不明2. 白內障6.視神經病變10.外傷3. 青光眼7.視網膜、色素膜病變11.中毒4. 沙眼8.屈光不正12.其他矯正視力：右眼左眼視野：右眼左眼2.聽力殘疾1. 一級2. 二級3. 三級4. 四級1. 遺傳5.全身性疾病9.新生兒窒息“ 戶士才層千13 噪聲和爆震2. 母孕期病毒感染6.中耳炎10.高膽紅素血癥其他3. 傳染性疾病7.老年性耳聾11.藥物中毒14.其他”15.原因不明4. 自身免疫缺陷性疾病8.早產和低體重12.創傷或意外傷害測試耳kHz平均聽力損失：1. 90dB HL 2. 80dB HL 3. 60dB HL 4. 40dBHL 5. 待診伴隨言語能力

3、情況：1.無聽覺言語功能2.基本無聽覺言語功能3.聽覺言語交流障礙4.有一定的聽覺言語功能右耳dB HL左耳dB HL本底噪音：dB（ A）3.言語殘疾1. 一級2. 二級3. 三級4. 四級1. 唐氏綜合癥7.腦梗死13.帕金森氏病19.癲癇2. 腦性癱瘓8.腦出血14.多發性硬化20. CO中毒3. 新生兒病理性黃疸9.腦炎15.脊髓側索硬化21.其他4. 早產、低體重和過期10.腦囊蟲病16.腦外傷22.原因不明產11.喉、舌疾病術后17.產傷5. 腭裂12.聽力障礙18.孤獨癥6. 智力低下障礙類別：1.失語2.運動性構音障礙3.器官結構異常所致的構音障礙4.發聲障礙5.兒童言語發育遲

4、滯6.聽力障礙所致的語言障礙7.口吃語音清晰度：1. 10%2. 25%3. 45%4. 65%言語能力：1.不會說話或雖能說，說不出2.只會說幾個單詞或連貫說話很困難3.只會講少數短句短語或連貫說話困難4.初步對話，詞少，不流暢5.基本上能交談，不太清楚6.說話正常，聲調尚佳7. 其他4.肢體殘疾1. 一級2. 二級3. 三級4. 四級.腦性癱瘓7.周圍血管疾病13.交通事故19.中毒2. 發育畸形8.腫瘤14.脊髓損傷20.其他3. 侏儒癥9.骨關節病15.腦外傷21.原因不明4. 其他先天性或發育障礙10.地方病16.其他外傷5. 脊髓灰質炎11.脊髓疾病17.結核性感染6. 腦血管疾病

5、12.工傷18.化膿性感染肢體殘疾一級：1.四肢癱2.截癱3.偏癱4.單全上肢和雙小腿缺失5.單全下肢和雙前臂缺失6.雙上臂和單大腿（或單小腿）缺失7.雙全上肢或雙全下肢缺失8.四肢在不同部位缺失9.雙上肢功能極重度障礙或三肢功能重度障礙肢體殘疾二級：1.偏癱或截癱，殘肢保留少許功能2.雙上臂或雙前臂缺失3.雙大腿缺失4.單全上肢和單大腿缺失5.單全下肢和單上臂缺失6.三肢在不同部位缺失（除外一級中的情況）7.二肢功能重度障礙或三肢功能中度障礙肢體殘疾三級：1.雙小腿缺失2.單前臂及其以上缺失3.單大腿及其以上缺失 4.雙手拇指或雙手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二級中的情

6、況）6. 一肢功能重度障礙或二肢功能中度障礙肢體殘疾四級：1.單小腿缺失2.雙下肢不等長，差距在 5厘米以上（含5厘米）3.脊柱強（僵）直4.脊柱畸形，駝背畸形大 于70度或側凸大于45度5.單手拇指以外其他四指全缺失6.單側拇指全缺失 7.單足跗跖關節以上缺失8.雙足趾完全缺失或失去功能9.侏儒癥（身高不超過 130厘米的成年人）10.一肢功能中度障礙或兩肢功能輕度障礙11.類似上述的其他肢體功能障礙5.智力殘疾1. 一級2. 二級3. 三級4. 四級1. 遺傳7.發育畸形13. 其他外傷2. 腦疾病8.營養不良亠士-亠一14. 中毒與過敏反應3. 內分泌障礙9.母孕期外傷及物理傷害t “宀

7、宀亠，一15.不良社會文化因素4. 驚厥性疾病10.產傷16. 其他5. 新生兒窒息11.工傷17. 原因不明6. 早產、低體重和過期產12.交通事故發展商（0-6歲）：1. 25極重度2. 26-39重度3. 40-54中度4. 55-75輕度智商（7歲以上）：1. 20 極重度2. 20-34重度3. 35-49中度4. 50-69輕度適應性行為：1.極重度缺陷2.重度缺陷 3.中度缺陷 4.輕度缺陷6.精神殘疾1. 一級2. 二級3. 三級4. 四級1. 癡呆6.分裂情感性障礙11.人格障礙2. 其它器質性精神障礙7.其它精神病性障礙12.孤獨癥3. 使用精神活性物質所致的障礙8.心境障礙13.癲癇4. 精神分裂癥9.神經癥性障礙14.其他5. 妄想性障礙10.行為綜合征15.原因不明WHO-DAS II 分值：級別：1.一級，116分2. 二級，106-115分3. 三級，96-