1、NO:食品經營許可證申請書經營者名稱（蓋章或簽字）:申請日期：年 月曰敬告1 1、申請人應當了解相關得法律、法規，并確知其享有得權利與應承 擔得義務。2 2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料與反映真實情況，并對 申請材料得真實性、有效性、合法性負責。3 3、提交得申請材料應當就是原件，如需提交復印件得，應當在復印件 上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字 （蓋章）。4 4、提交得申請材料、證件復印件應當使用 A4A4紙。5 5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6 6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書得內容。填報說明1.經營者名稱應當與

2、營業執照上標注得名稱一致。2.社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業執照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼得填寫營業執照號碼；無營業執照得機關、企、事業單位、社會團體以及其她組織機構，填寫組織機構代碼；個體經營者填寫相關身份證件號碼。3.本申請書內所稱法定代表人（負責人）包括: :企業法人得法定代表人；個人獨資企業得投資人；分支機構得負責人；合伙企業得執行事務合伙人（委派代表）; ;個體工商戶業主；農民專業合作社得法定代表人。4.填寫住所、經營場所時要具體表述所在位置, ,明確到門牌號、房間號 , ,住所應與營業執照 （或組織機構證、相關身份證件 ）內容一致。5.申請人應選擇主體業態與經營項目，并

3、在中打V。6.本申請書內所稱食品安全管理人員就是指企業內部專職或兼職得食品質量 安全負責人。附申報資料資料名稱1.1.食品經營許可證申請書；2.2.營業執照或者其她主體資格證明文件復印件；3.3.與食品經營相適應得主要設備設施布局、操作流程等文件；4.4.食品安全自查、從業人員健康管理、進貨查驗記錄、食品安 全事故處置等保證食品安全得規章制度；5.5.利用自動售貨設備從事食品銷售得 ，申請人還應當提交自動 售貨設備得產品合格證明、具體放置地點，經營者名稱、住所、聯系 方式、食品經營許可證得公示方法等材料；6.6.申請銷售散裝熟食制品得，應當提交與掛鉤生產單位得合作 協議（合同）, ,提交生產單

4、位得食品生產許可證復印件；7.7.在餐飲服務中提供自釀酒得經營者 ，應提供具有資質得食品安全第三方機構出具得對成品安全性得檢驗合格報告；8.8.申請人委托她人辦理食品經營許可申請得，代理人應當提交授權委托書以及代理人得身份證明文件。食品經營許可證申請表企業編碼名稱主體證明文件（四選一）法人登記證：社團登記證：營業執照：其她（證件號, ,證件名稱）: :住所省（區/市）_市（區/州/盟）_縣鄉（鎮/街道）_村（路/弄）_門牌號碼所屬轄區省（區/市）_市（區/州/盟）經營場所省（區 /市）_市（區/州/盟）_縣鄉（鎮/街道）_村（路/弄）_門牌號碼主體業態餐飲服務經營者單位食堂備注：1 1、就是否

5、含網絡經營：就是, ,商; ;如開展網絡經營，請填寫：網站地址并上傳網站截圖：如開展網絡經營，就是否同時具有實體門店：就是,否。2 2、 中央廚房：有, , 無: :3 3、集體用餐配送單位：就是, ,商: :4 4、利用自動售貨設備從事食品銷售：就是，:5 5、 學校食堂（大、中、專高、初、小 幼托）6 6、單位食堂7 7、其她&餐飲服務者（大型（10001000卅以上），），中型（150150 m m2 2-1000-1000 m m2 2）, ,小型150150 m m2 2以下）備注: :連鎖店、甜品店、飲品店、小吃店、快餐店經營項目1.1. 預包裝食品銷售預包裝食品（含冷藏冷凍食品）

6、銷售預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2.2. 散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3.3. 寺殊食品銷售保健食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其她嬰幼兒配方食品銷售4.4. 其她類食品銷售5.5. 熱食類食品制售6.6. 冷食類食品制售7.7. 生食類食品制售8.8. 糕點類食品制售9.9. !制飲品制售10.10.其她類食品制售經營場所經營場所面積經營場所經度經營場所緯度申請副本數（份）固定電話社會信用代碼（法定代表人身份證號）移動手機經濟性質職工人數（人）應體檢人數（人）郵政編碼E-mailE-mail保證申明申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、

7、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應得法律責任，并承擔由此產生得一切后果。申請人簽字（蓋章）: :委托代理人簽字：年 月曰年 月曰法定代表人（負責人）情況登記表姓名性另y y民族職務戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話任免單位法定代表人（負責人）簽字：年 月曰備注: :食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明）, ,并簽字加蓋單位公章 法定代表人（負責人）承諾（聲明）: :本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責得主管人員與食品安全管理 人員所在得食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服 務）許可證得

8、情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法得規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）: :年 月曰（身份證件復印件粘貼處）食品安全專業技術人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類姓名性 別民族戶籍登記住址證件證件號職務聯系電話食品安全專業技術人員食品安 全管理人員備注食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明）, ,并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）: :本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內, ,本人擔任直接負責得主管人員與食品安全管理人員所在得食品經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證得情形。謹此承諾，本

9、表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）: :年月日從業人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類開U U證件號職務聯系電話任免單位健康證編號工種發證丿、L-食品安全設施設備登記表食品安全設施設備：序號設備名稱數量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應得法律責任，并承擔由此產生得一切后果。申請人（簽名）: :法定代表人（負責人或業主）（）（簽名）: :年 月曰委托書茲委托 _（代表或代理人姓名）向食品藥品監督管理部門辦理（名稱） _得食品經營許可證申請相關手續。委托事項及權限：1 1、 同意不同意核對申

10、請材料中得復印件并簽署核對意見；2 2、 同意不同意修改自備材料中得填寫錯誤；3 3、 同意不同意修改有關表格得填寫錯誤；4 4、 同意不同意領取食品經營許可證與有關文書；5 5、 其她委托事項及權限（請詳細注明）: :委托得期限：自_年_月_日至_年_月_日委托代理人簽字：委托代理人聯系方式：固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章：年 月 日備注:1、委托人就是指申請人。申請人就是法人與經濟組織得由其蓋章；申請人就是自然人得由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權限，由委托人選擇 同意”或 不同意”并在中打V第5項按授權內容自行填 寫。NO:食品經營許可證變更申請書經營者名稱（蓋章或簽字）:申請日

11、期：年 月曰敬告1 1、申請人應當了解相關得法律、法規，并確知其享有得權利與應 承擔得義務。2 2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料與反映真實情況，并 對申請材料得真實性、有效性、合法性負責。3 3、提交得申請材料、證件復印件應當就是原件，如需提交復印件 得，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表 （委托代理人）簽字（蓋章）。4 4、提交得申請材料、證件復印件應當使用 A4A4紙。5 5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑 色）。6 6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書得內容。填報說明1.1. 經營者名稱應當與營業執照上標注得名稱一致。2.2. 按

12、社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業執照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼得填寫營業執照號碼；無營業執照得機關、企、事業單位、社會團體以 及其她組織機構，填寫組織機構代碼；個體經營者填寫相關身份證件號碼。3.3.填填寫住所、經營場所時要具體表述所在位置明確到門牌號、房間號住所應與營業執照（或組織機構證、相關身份證件）內容一致。4 4 .本申請書內所稱食品安全管理人員就是指企業內部專職或兼職得食品 質量安全負責人。5.5. 對于申請變更得項目，申請人應在對應中打V再按照要求填選變更內 容。6.6. 經營場所發生變化，應當重新申請食品經營許可。7.7. 變更得適用范圍：主體業態、經營項目及其相應備注

13、變更，均適用于變更 許可業務；如其她字段如經營者名稱等內容同時也變更 ，也可同時在此業務中進 行變更。附申報資料資料名稱1.1.食品經營許可證變更申請書；2.2.食品經營許可證正本、副本；3.3.與變更食品經營許可事項有關得其她材料；4.4.申請人委托她人辦理許可申請手續得，委托代理人應當提交委托書以及委托代理人得身份證明食品經營許可證變更申請表企業編碼項目原許可事項申請變更為名稱住所經營場所餐飲服務經營者餐飲服務經營者單位食堂單位食堂備注：備注：1 1、就是否含網絡經營：戟是,否; ;如開展網絡經1.1.就是否含網絡經營：就是,否: :如開展網絡經營，營. .請填寫：網站地址并上傳網站截網站

14、地址：圖；如開展網絡經營，就是否同時具有實體門店：就如開展網絡經營. .就是否同時具有實體門店：a a是, ,否。是. .否。主體業態2 2、中央廚房：有, , 無: :2 2、中央廚房：. 無: :3 3、集體用餐配送單位：戟是, ,否: :3 3、集體用餐配送單位：就是. .商4 4、利用自動售貨設備從事食品銷售：就是, ,4 4、利用自動售貨設備從事食品銷售：就是. .否。否。5 5、學校食堂（大、中、專 高、初、小 幼5 5、學校食堂（大、中、專 高、初、小 幼托）托）6 6單位食堂6 6、單位食堂7 7、其她7 7、其她8 8、餐飲服務者（大型（10001000川以上）, ,中型（1

15、50150&餐飲服務者（大型（10001000川以上）. .中型（150150m m2 2-1000-1000 m m2 2）, , 小型 150150 川以下）備注: :連鎖店、甜品店、飲品店、小吃店、快餐 店m m2 2 -1000-1000 mJ,mJ,小型 150150 m?m?以下）備注: :連鎖店、甜品店、飲品店、小吃店、快餐 店1.1.預包裝食品銷售1.1.預包裝食品銷售預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2.2.散裝食品銷售2.2.散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（

16、含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3.3.特殊食品銷售3.3.特殊食品銷售保健食品銷售呆健食品銷售經營項目嬰幼兒配方乳粉銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其她嬰幼兒配方食品銷售其她嬰幼兒配方食品銷售4.4.其她類食品銷售4.4.其她類食品銷售5.5.熱食類食品制售5.5.熱食類食品制售6.6.冷食類食品制售6.6.冷食類食品制售7.7.生食類食品制售7.7.生食類食品制售8.8.羔點類食品制售8.8.糕點類食品制售9.9.11制飲品制售9.9.11制飲品制售10.10.其她類食品制售1010其她類食品制售許可證號社會信用代碼（法人身份證號）其她信息主體證明

17、文件法人登記證：社團登記證：（四選一）營業執照：其她（證件號, ,證件名稱）: :許可證有效期限起許可證有效期限至經營場所經度經營場所緯度經營場所面積就餐座位數固定電話移動手機職工人數應體檢人數E-mail:E-mail:郵政編碼經濟性質：申請副本數量保證申明申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應得法律責任，并承擔由此產生得一切后果。申請人簽字（蓋章）: :指定代表或委托代理人簽字：年 月曰年 月曰法定代表人（負責人）變更情況登記表項目原法定代表人（負責人）情況申請變更法疋代表人（負責人）情況姓名性另y y民族戶籍登

18、記住址證件類型證件號職務任免單位聯系電話法定代表人（負責人）簽字：年 月曰備注: :食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明）, ,并簽字加蓋單位公章法定代表人（負責人）承諾（聲明）: :本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任主管人員所在得食品生產經營單位 ，不 存在被吊銷食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證得情形。同時，本單位 將嚴格遵守食品安全法得規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）: :（身份證件復印件粘貼處）食品安全專業技術人員、管理人員變更情況登記表原食品安全專業技術人員、管理人員情況人員類型姓名性別民 族戶

19、籍登記住址證件類型證件號職務聯系電話申請變更食品安全專業技術人員、管理人員情況人員類型姓名性別民 族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯系電話食品安全設施設備變更情況登記表原食品安全設施設備情況設備名稱數量位置備注申請變更食品安全設施設備情況設備名稱數量位置備注委托書茲委托 _（代表或代理人姓名）向食品藥品監督管理部門辦理（名稱） _得食品經營許可證申請相關手續。委托事項及權限：1 1、同意不同意核對申請材料中得復印件并簽署核對意見2 2、 同意不同意修改自備材料中得填寫錯誤；3 3、 同意不同意修改有關表格得填寫錯誤；4 4、 同意不同意領取食品經營許可證與有關文書；5 5、 其她委托事項及權限

20、（請詳細注明）: :委托得期限：自 _年_月_日至 _年_月_日委托代理人簽字：委托代理人聯系方式：固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章：年 月 日備注:1、委托人就是指申請人。申請人就是法人與經濟組織得由其蓋章；申請人就是自然人得由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權限，由委托人選擇 同意”或 不同意”并在中打V第5項按授權內容自行填 寫。（指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處）NO:食品經營許可證延續申請申請者名稱（蓋章或簽字）：申請日期：年 月曰敬告1 1、申請人應當了解相關得法律、法規，并確知其享有得權利與應承擔得義務。2 2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料與反映真實情 況，并

21、對申請材料得真實性、有效性、合法性負責。3 3、提交得申請材料、證件復印件應當就是原件，如需提交復 印件得，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者 指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4 4、提交得申請材料、證件復印件應當使用 A4A4紙。5 5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑 色）。6 6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書得內容。填報說明11請在填寫前認真閱讀填寫說明，嚴格按照要求填寫。2.2. 本申請書由申請人填寫。可用鋼筆或簽字筆填寫或打印 ，字跡清晰、工整，不 得有涂改現象。3.3. 原核準內容”欄嚴格按照原食品經營許可得內容填寫。4.4. 在對應

22、分類及備注欄勾選相應得項目。5.5. 食品經營者基本信息按實際情況填寫，布局流程、設施設備等內容變化情況如實填報，如有變化得, ,另附變化情況說明材料。6.6. 如因內容過多，表內無法填寫，可后續頁。附申報資料資料名稱11食品經營許可證延續申請書；22食品經營許可證正本、副本；3.3.與延續食品經營許可事項有關得其她材料食品經營許可證延續申請表企業編碼名稱住所省（區/市） _市 （區/州/盟）_縣_鄉（鎮/街道）_村（路/弄）_門牌號碼經營場所_省（區/市） _市 （區/州/盟）_縣鄉（鎮/街道）_村（路/弄）_門牌號碼所屬轄區省（區/市 ）_市（區/ 州 /盟）許可證號發證機關許可證有效期起

23、許可證有效期至法定代表人（負責人）移動手機食品安全管理員固定電話食品安全專業技術人員職工人數布局流程、設施設 備等內容有無變化無有（另附變化情況說明材料）食 品 經 營 許 可 延 續 申 請 表主體業態餐飲服務經營者單位食堂備注：1 1就是否含網絡經營：就是,否; ;如開展網絡經營 請填寫: :網 站地址并上傳網站截圖；如開展網絡經營，就是否同時具有實體門店：就是，否。2 2、 中央廚房：, ; ;3 3、集體用餐配送單位：就是, ,否; ;4 4、利用自動售貨設備從事食品銷售：D D就是,E否o5 5、學校食堂（大、中、專 高、初、小 幼托）6 6、單位食堂7 7、其她8 8 餐飲服務者（

24、大型（10001000卅以上）, ,中型（150150 m m2 2-1000-1000眄,小型150150 m以下）備注: :連鎖店、甜品店、飲品店、小吃店、快餐店經營項目1.1.預包裝食品銷售預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2.2.散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3.3.特殊食品銷售保健食品銷售嬰幼兒配方乳粉銷售其她嬰幼兒配方食品銷售4.4.其她類食品銷售5.5.熱食類食品制售6.6.冷食類食品制售7.7.生食類食品制售8.8.糕點類食品制售9.9.自制飲品制售10.10. 其她類食品制售保證申明申請人承諾，本申請

25、書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應得法律責任，并承擔由此產生得一切后果。本申請只涉及延續許可，除所附變化情況說明材料里提及得內容外其她內容未發生變 化。申請人簽字（蓋章）: :指定代表或委托代理人簽字：年 月曰年 月曰法定代表人（負責人）情況登記表姓名性另y民族職務戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話任免單位法定代表人（負責人）簽字：年 月曰備注: :食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）: :本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責得主

26、管人員與食品安全管理 人員所在得食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服 務）許可證得情形。同時，本單位將嚴格遵守食品安全法得規定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）: :年 月曰（身份證件復印件粘貼處）備注:法定代表人（負責人）范圍請參照填報說明第 3項。食品安全管理人員情況登記表姓名性 別民族戶籍登記住址證件證件號職務聯系電話備注食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾 （聲明），），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）: :本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責得主管人員與食品安全管理人員所

27、在得食 品經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛生、生產、流通或者餐飲服務）許可證得情形。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）: :年月日從業人員情況登記表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件類開U U證件號職務聯系電話任免單位健康證編號工種發證丿、L-食品安全設施設備登記表委托書食品安全設施設備：序號設備名稱數量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應得法律責任，并承擔由此產生得一切后果。申請人（簽名）: :法定代表人（負責人或業主）（）（簽名）: :年 月曰茲委托 _（代表或代理人姓名）向食品藥

28、品監督管理部門辦理（名稱）_得食品經營許可證申請相關手續。委托事項及權限：1 1、 同意不同意核對申請材料中得復印件并簽署核對意見；2 2、 同意不同意修改自備材料中得填寫錯誤；3 3、 同意不同意修改有關表格得填寫錯誤；4 4、 同意不同意領取食品經營許可證與有關文書；5 5、 其她委托事項及權限（請詳細注明）: :委托得期限：自 _年_月_日至 _年_月_日委托代理人簽字：委托代理人聯系方式：固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章：年 月 日備注:1、委托人就是指申請人。申請人就是法人與經濟組織得由其蓋章；申請人就是自然人得由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權限，由委托人選擇 同意”或 不同

29、意”并在中打V第5項按授權內容自行填 寫。（指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處）NO:食品經營許可證補正申請書經營者名稱（蓋章或簽字）:申請日期：年 月曰敬告1 1、 申請人應當了解相關得法律、法規，并確知其享有得權利與應承擔 得義務。2 2、 申請人應當如實向許可機關提交有關材料與反映真實情況 ，并對申 請材料得真實性、有效性、合法性負責。3 3、 提交得申請材料、證件復印件應當就是原件，如需提交復印件得，應 當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者委托代理人簽字（蓋 章）。4 4、提交得申請材料、證件復印件應當使用 A4A4紙。5 5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色

30、或者黑色）。6 6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書得內容。附申報資料資料名稱11食品經營許可證補證申請書；2.2.食品經營許可證遺失得，申請人應當提交在縣級以上地方食品藥品監 督管理部門網站或者其她縣級以上主要媒體上刊登遺失公告得材料；食品經營許可證損壞得，應當提交損壞得食品經營許可證原件。食品經營許可證補證申請表年 月曰年 月曰企業編號名稱補證類型正本副本許可證編號發證日期許可證有效期起許可證有效期至固定電話移動電話公告報刊名稱公告日期申請補證原因保證申明申請人承諾, ,本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應得法律

31、責任，并承擔由此產生得一切后果。申請人簽字（蓋章）: :指定代表或委托代理人簽字：委托書茲委托 _（代表或代理人姓名）向食品藥品監督管理部門辦理（名稱）_得食品經營許可證申請相關手續。委托事項及權限：1 1、 同意不同意核對申請材料中得復印件并簽署核對意見；2 2、 同意不同意修改自備材料中得填寫錯誤；3 3、 同意不同意修改有關表格得填寫錯誤；4 4、 同意不同意領取食品經營許可證與有關文書；5 5、 其她委托事項及權限（請詳細注明）: :委托得期限：自 _年月日至 _年月日委托代理人簽字：委托代理人聯系方式：固定電話移動電話委托人簽字或加蓋公章：年 月 日備注:1、委托人就是指申請人。申請

32、人就是法人與經濟組織得由其蓋章；申請人就是自然人得由其本人簽字或蓋章。2、委托事項及權限，由委托人選擇 同意”或 不同意”并在中打V第5項按授權內容自行填 寫。（指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處）NO:食品經營許可證注銷申請書經營者名稱（蓋章或簽字）:申請日期：年 月曰敬告1 1、申請人應當了解相關得法律、法規，并確知其享有得權利與應承擔 得義務。2 2、 申請人應當如實向許可機關提交有關材料與反映真實情況，并對申 請材料得真實性、有效性、合法性負責。3 3、提交得申請材料、證件復印件應當就是原件，如需提交復印件得，應 當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理 人）

33、簽字（蓋章）。4 4、提交得申請材料、證件復印件應當使用 A4A4紙。5 5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6 6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書得內容。附申報資料資料名稱1.1.食品經營許可證注銷申請書；2.2.食品經營許可證正本、副本；3.3.與注銷食品經營許可證有關得其她材料。食品經營許可證注銷申請表企業編碼名稱年 月曰年 月曰許可證編號發證日期許可證有效期起許可證有效期至固定電話移動電話注銷許可原因保證申明申請人承諾, ,本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應得法律責任，并承擔由此

34、產生得一切后果。申請人簽字（蓋章）: :指定代表或委托代理人簽字：委托書茲指定（委托）（）（代表或代理人姓名） _向食品藥品監督管理部門辦理（名稱）_得食品經營許可證變更申請申請得相關手續。委托事項及權限：1 1、 同意不同意核對申請材料中得復印件并簽署核對意見；2 2、 同意不同意修改自備材料中得填寫錯誤；3 3、 同意不同意修改有關表格得填寫錯誤；4 4、 同意不同意領取食品經營許可證與有關文書；5 5、 其她委托事項及權限（請詳細注明）: :指定或者委托得期限:自 _年_月_日至 _年 月一日指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯系方式：固定電話移動電話指定（委托）人簽字或加蓋

35、公章：年 月曰備注:1:1、指定（委托）人就是指申請人。申請人就是法人與經濟組織得由其蓋章；申請人就是自然人得由其本人簽字或蓋章。2 2、委托事項及權限，由指定（委托）人選擇 同意”或 不同意”并在中打2第5 5項按授權 內容自行填寫。（指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處）NO:食品經營許可業務撤回申請書經營者名稱（蓋章）:申請日期：年 月曰敬告1 1、申請人應當了解相關得法律、法規，并確知其享有得權利與應承擔 得義務。2 2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料與反映真實情況 ，并對申 請材料得真實性、有效性、合法性負責。3 3、提交得申請材料、證件復印件應當就是原件，如需提交復印件得

36、，應 當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理 人）簽字（蓋章）。4 4、提交得證件復印件應當使用 A4A4紙。5 5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6 6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書得內容。附申報資料資料名稱1.1.食品經營許可業務退回申請書2.2.原相關食品經營許可業務申請受理通知書3.3.其她材料食品經營許可業務撤回申請表企業編碼名稱申請事項當前環節委托書茲指定（委托）（）（代表或代理人姓名） _向食品藥品監督管理部門辦理（名稱）_得食品經營許可證變更申請申請得相關手續。委托事項及權限：1 1、 同意不同意核對申請材料中得復

37、印件并簽署核對意見；2 2、 同意不同意修改自備材料中得填寫錯誤；3 3、 同意不同意修改有關表格得填寫錯誤；4 4、 同意不同意領取食品經營許可證與有關文書；5 5、 其她委托事項及權限（請詳細注明）: :指定或者委托得期限：自 _年_月_日至 _年 月日指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯系方式：固定電話移動電話指定（委托）人簽字或加蓋公章：年 月曰備注：1 1、指定（委托）人就是指申請人。申請人就是法人與經濟組織得由其蓋章；申請人就是自然人得由其本人簽字或蓋章。2 2、委托事項及權限，由指定（委托）人選擇 同意”或 不同意”并在中打2第5 5項按授權 內容自行填寫。（指定代表

38、或委托代理人身份證明復印件粘貼處）NO:食品經營許可證撤銷申請書申請人：申請日期：年 月曰敬告1 1、申請人應當了解相關得法律、法規，并確知其享有得權利與應承擔得 義務。2 2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料與反映真實情況 ，并對申請 材料得真實性、有效性、合法性負責。3 3、提交得申請材料、證件復印件應當就是原件，如需提交復印件得，應 當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理 人）簽字（蓋章）。4 4、提交得證件復印件應當使用 A4A4紙。5 5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6 6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書得內容。附申

39、報資料資料名稱1.1. 食品經營許可證撤銷申請書2.2. 利害關系人身份證明3.3. 與撤銷相關得證明材料食品經營許可證撤銷申請表企業編碼名稱許可證編號發證日期許可證有效期起許可證有效期至固定電話移動電話撤銷許可原因保證申明申請人承諾, ,本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效 ，復印文本均與原 件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應得法律責任，并承擔由此產生得一切后果。申請人簽字（蓋章）: :年 月曰NO：食品經營許可證換證申請書經營者名稱（蓋章）:申請日期：年 月曰敬告1 1、申請人應當了解相關得法律、法規，并確知其享有得權利與應承擔 得義務。2 2、申請人應當如實向許可機關提

40、交有關材料與反映真實情況 ，并對申 請材料得真實性、有效性、合法性負責。3 3、提交得申請材料、證件復印件應當就是原件，如需提交復印件得，應 當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理 人）簽字（蓋章）。4 4、提交得證件復印件應當使用 A4A4紙。5 5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6 6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書得內容。填報說明1.1. 經營者名稱應當與營業執照上標注得名稱一致。2 2按社會信用代碼 （身份證號碼 ）欄參照營業執照填寫社會信用代碼 , ,無社會 信用代碼得填寫營業執照號碼 ; ;無營業執照得機關、企、事業單位

41、、社會團體以 及其她組織機構 , ,填寫組織機構代碼 ,;,;個體經營者填寫相關身份證件號碼。3.3. 本申請書內所稱法定代表人（負責人）包括: :企業法人得法定代表人： 個人獨資企業得投資人；分支機構得負責人；合伙企業得執行事務合伙人（委 派代表）; ;個體工商戶業主；農民專業合作社得法定代表人。4.4. 填寫住所、經營場所時要具體表述所在位置 , ,明確到門牌號、房間號 , ,住 所應與營業執照 （或組織機構證、相關身份證件 ）內容一致。5.5. 申請人應選擇主體業態與經營項目，并在中打V。6.6. 本申請書內所稱食品安全管理人員就是指企業內部專職或兼職得食品 質量安全負責人。7.7. 換

42、證得適用范圍 :1:1）申請人已擁有原食品流通許可證或原餐飲服務許可證, ,主動申請換成新版食品經營許可證。2 2）申請人已擁有原食品流通許可證或原餐飲服務許可證 , ,需要進行原食品流通許可證或原餐飲服務許可證變更、延續, ,也適用換證業務 ；3 3）倉庫變更等非許可內容變更以及日常監督管理人員變更簽章 位置不足等原因產生得換證需求 , ,也適用換證業務。附申報資料資料名稱1 1、食品經營許可證換證申請書；2 2、原食品流通或餐飲服務許可證正本、副本；3 3、營業執照或者其她主體資格證明文件復印件；4 4、與食品經營相適應得主要設備設施布局、操作流程等文件 ；5 5、食品安全自查、從業人員健康管理、進貨查驗記錄、食品安全 事故處置等保證食品安全得規章制度；6 6、利用自動售貨設備從事食品銷售得，申請人還應當提交自動售貨 設備得產品合格證明、具體放置地點，經營者名稱、住所、聯系方 式、食品經營許可證得公示方法等材料；7 7、申請銷售散裝熟食制品得，應當提交與掛鉤生產單位得合作協議 （合同），），提交生產單位得食品生產許可證復印件；&在餐飲服務中提供自釀酒得經營者，應提供具有資質得食品安全 第三方機構出具得對成品安全性得檢驗合格報告；9 9、申請人委托她人辦理食品經營許可申請得，代理人應當提交授權 委托書以及代理人得身