1、執業醫師實踐技能考試的病歷 書寫范文執業醫師實踐技能考試的病歷書寫范文執業醫師考試中實踐技能的考試是首要一關，其中 病歷的書寫也是需要注意了解的，以下關于執業醫師實踐技 能考試的病歷書寫范文供您參考，希望對廣大考生有所幫 助。執業醫師實踐技能考試的病歷書寫范文住院病歷姓名：張三 性別：男年齡：5 歲 民族：漢 出生地：廣州新市婚況：未婚職業： -單位： - 郵政編碼： 510407 常住地址：廣州市新市鶴邊村鶴北南街七巷 13 號入院時間： 2002 年 4 月 13 日 10 時 病史采集時間： 2002 年 4 月 13 日 10 時 病史陳述者： 患兒母親 可靠程 度：基本可靠 發病節氣

2、：清明后主訴：反復發熱、咳嗽 5 天現病史：緣患兒 5 天前無明 顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物 一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒 VI 、魚腥 草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求 進一步系統治療，遂由門診收入院。入院時癥見：患兒精神 疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳 痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。個人史： 母孕期健康， 足月順產， 第一胎， 出生時體重、 身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂 養，按時添加輔食，生長發育正常，智力正常，按

3、時預防接 種。過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏 史。月經婚育史：家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。體 格 檢 查：T 37 P 92次/分 R 20 次/分 bp 整體 狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。 望形：發育正常，營養一般，體型偏瘦。 望態：體位正常，姿勢自然，步態正常。 聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、 哮鳴、呻吟等異常聲音。氣味：無特殊氣味。舌象：舌紅，苔白。 脈象：脈浮數。 皮膚、粘膜及淋巴結：皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋 理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、 腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛

4、痣、色素沉著等，無皮 膚劃痕征。淋巴結： 雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結， 表面光滑， 無壓痛，活動度好，無粘連。頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發疏 密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血， 鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑 2.5mm ， 對光反應靈敏。耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳 突無壓痛，聽力正常。鼻：無畸形、 鼻中隔居中， 無穿孔， 無鼻甲肥大或阻塞， 無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦 無出血或腫脹， 口腔粘膜無皰疹、 出血、潰瘍，咽充血

5、(+) ， 雙側扁桃體 II0 腫大，腭垂居中。頸部：形：對稱，無異常腫塊。態：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。氣管：位置居中。甲狀腺：無腫大或結節。頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流 征。胸部：胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部 隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜 脈無怒張及回流異常。*:大小正常，無紅腫壓痛。肺：呼正常.雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界.肺下界呼吸時肺下緣移動度均正 常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異 常。無胸膜摩擦音哮鳴音。心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內0.5cmf 無負性心尖搏動及心

6、前區彌散性搏動.無震顫或摩擦 臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節律整，心率92次/分.心 音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。股動脈及肱動脈無搶擊音。III周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音.無水沖脈, 無動脈異常搏動.Duroziez氏征(-)。呼吸運動正常，無腹部：視診：腹部對稱，大小正常，膨隆.凹陷，無皮疹色素沉著.條紋.疤痕、臍疝.靜脈曲張.胃腸蠕動波。觸診腹部柔軟，無壓痛.反跳痛. 鼓音，無移動性濁音和包塊。不拒按。腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。肝臟肋下未觸及，肝區無壓痛。膽囊未觸及.膽囊區無壓痛。脾臟未觸及，脾區無壓痛。腎臟：雙腎無叩擊痛無腰酸痛。 膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在.無畸形.強直.叩壓 痛.運動度不受限.兩側肌肉無緊張.壓痛。四肢：肌力.肌張力均正常，無外傷.骨折.肌萎縮。 關節無紅腫.疼痛.壓痛.積液.脫臼.活動度正常，無畸 形，下肢無水腫.靜脈曲張。指趾甲：指趾甲紅潤.光澤，形狀正常。神經系統：感覺：痛覺.溫度覺.觸覺.音叉振動覺及 關節位置覺都正常。運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作.共劑運動及步態正常。淺反射：腹壁反射.跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。深反射：二.三頭肌反射，梯骨!反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann (-)