1、醫患糾紛的預防醫患糾紛的預防中華醫院管理學會誤診誤治研究會副主任委員中國農村醫學雜志名譽主編臨床誤診誤治雜志副主編劉振華學術檔案概述需要弄清的幾個概念：一、醫患雙方在醫療過程中醫患之間所發生的矛盾糾葛。二、醫患糾紛醫療事故。三、醫患糾紛醫療差錯。四、發生糾紛可能有醫療問題，也可能沒有任何醫療問題。五、醫患糾紛已經超越了醫療之外，是一個十分廣泛的領域。范圍廣泛而復雜范圍廣泛而復雜醫療事故差錯（10）護理行為知情告知藥制調劑輔助檢查后勤保障服務態度（50）其它原因社會心理監護原因經濟原因（3035）醫療糾紛不愿看到的現實不愿看到的現實近一百年來醫患關系發生了變化，一是醫療發展成了一種產業，越來越需

2、要強大的經濟支持；二是醫務人員也日益重視經濟收入，醫療成了一種獲取利益的手段；三是患者的醫療費用日益增加，從而出現了醫患雙方的利益沖突。朋友利益，有求買賣，信任警惕，濟世經商。并非中國獨有并非中國獨有醫患糾紛是一個世界現象，西方國家比我國還嚴重。美國：據報道，美國每年有十萬人死于醫療事故，這個數字相當于車禍和愛滋病的總和，年損失達290億美元。 澳大利亞澳大利亞通過對28家醫院住院病人的調查，有16.6%的患者在住院過程中曾蒙受到較嚴重的醫療缺陷。并且認為其中51%是可以避免的。德國每年有10萬起醫患事故。我國臺灣我國臺灣據統計，11%的醫師在最近一年里曾遇到醫患糾紛。26%的醫師在過去的5年

3、中曾遇到醫患糾紛。44%的醫師在行醫生涯中遇到醫患糾紛，因此臺灣的醫務界在膽戰心驚之余，驚呼：即使華佗在世也無法避免44%的醫患糾紛。 國內現狀自90年代以來呈逐年上升的勢頭，每年的糾紛案件幾乎呈倍數增長。同時，糾紛的性質嚴重、影響面大、定性難、結案難，造成矛盾激化，發生毆打醫務人員，毀壞醫院設備者時有發生。上海市60所醫院調查統計5年中毆打醫務人員事件的49起；某醫院一年當中大規模的打砸事件就有10起，另有一所部隊醫院兩年中發生大的糾紛案件50余起；某市中心醫院一年當中有24起。從發生的面來看，農村高于城市，大醫院小醫院均有發生，并且關注的人多，社會影響面大，成了社會關注的熱點，成了醫院最感

4、頭痛的問題。一、社會原因一、社會原因 1、社會法律意識增強 2、失實的媒體炒作 3、醫患利益矛盾突出 4、醫學知識不普及 5、體制改革與轉型二、醫院的原因二、醫院的原因 1、法制關念相對薄弱 2、重經濟效益輕質量 3、行業風氣不端正 4、防范措施不得力 5、對差錯事故的管理不嚴 6、收費標準不統一 7、內部團結狀況差、背后介入三、醫務人員原因三、醫務人員原因1、缺乏應有的防范意識 2、對病情估計不足，盲目自信 3、感情用事，越界醫療 4、私欲驅使，廢棄制度 5、關系緊張，互相拆臺6、缺乏服務的藝術性 四、患者原因四、患者原因1、裝“病”欺詐2、私欲驅使3、缺乏醫學知識4、借助糾紛實現經濟目的5

5、、“上帝”意識的驅使易發生的環節醫患糾紛僅有5%左右有醫療缺陷或差錯，大多數屬于意外和并發癥。最終分析，約60%屬于服務態度；30%左右是經濟；其余是正常后遺癥或藥物的副作用。媒體報導的嚴重的糾紛，多數屬于意外、過敏和醫療中的特殊情況及一些非醫療性問題，如：觸犯肖像權、隱私權等。對于某些意外，從發生的機率來看，外科、婦科、兒科多于普通內科；急診多于常規門診。語傷人、多收費、講感情、棄原則、重小利、忘大義、大抱覽、失警惕、出問題、錯不及。罕見與意外的情況屬高敏體質引起的病癥、原因不明、表現方式復雜、如發生在醫院，糾紛100%。本病1974年被日本渡邊宮雄提出并命名。多發生在20-30歲健康男性，

6、4-7月份早晨2-4時多見，發病時常突然大聲呻吟，四肢痙攣性抽搐死亡。尸解心腔內血液暗紫紅色、不凝固、無致死性改變、胸腺殘存、腎上腺皮質薄、甲狀腺較正常大，上述表現非有經驗的病理科醫生難以發現。醫患糾紛的可防性醫患糾紛的可防性 關于醫患糾紛能否防范，有三種觀點：一，無法防范，因為涉及的因素過多，防不勝防，堵不勝堵；另一種認為沒什么可防的，只要按制度辦事一切問題都可以解決；三，技術問題，只有提高技術才能避免糾紛發生。實際上上述三種觀點都不完全正確，首先我認為是可防的，關鍵在于弄清事物的規律和本質，掌握科學的方法，要樹立安全文化，造就防范糾紛的文化環境，凡是實踐都可能有失誤，任何人都會有缺點和不足

7、，對缺點和錯誤主要是總結經驗和教訓而不追求責任，凡是高風險的行業越是寬容公開越能避免風險，關鍵是提高防范的意識。一、與日俱新近年來醫療糾紛迅速增加，并且醫院常處于被動地位，主要原因是社會的法制觀念增強了，維權意識增強了。在和醫生的交往中，具有準備的頭腦，而醫生的思維仍然維持在計劃經濟的水平，缺乏這方面的意識。病人的警惕性高了，醫務人員卻沒有警惕性。古人云：“耳目唯有聰察，神彩才能精明，顏與日而俱新，智將年而致遠。”意思是說只有耳目善于觀察、思考者，他的精神和思想才能夠精明，面孔只有與日俱新，智慧才能夠久遠。因此，對醫生來講及時更新觀念，適應新情況是最重要的。時代變與時進，舊模式需更新，笑臉迎法

8、在心，不信情只信金，無論誰莫輕心。二、依法行醫隨著醫患間利益沖突的加劇，用道德的方法來約束人們的行為已經顯得蒼白無力。只有用法制的方法來維護自己的權益，因此，醫生也不能像過去那樣只閉門鉆研業務，而要學法、懂法、用法。用法律的手段來維護自己的權益，也要用法律的手段維護病人的權益。像病人那樣要有準備的頭腦，并且要落實到實際工作中去。但是，在商品經濟的條件下，也不能只顧經濟效益，不顧病人的利益。這不但是口頭上的要求，而且要當作自己行醫的思維準則，以法來規范醫療過程。三、未雨綢繆未雨綢繆是指對未發生事物預先做好準備的一種思維方法。意思是凡事要有準備，只要有了準備就不會出問題，也就不怕出問題。下如古人所

9、說凡事預則立，不預則廢；工欲善其事，必先利其器。也就是人們常說的防患于未然，這種思維方法如果用預防醫療糾紛，頗耐人尋味，如果真的能夠將這種思維方法用于指導臨床，我想可以避免許多不該發生的糾紛，許多糾紛是當事者缺乏這種準備的頭腦。如果真的在思維方法上做到了未雨綢繆就會少發生糾紛或者不發生糾紛，即“有備無患”。寧可不發生，不可無準備。四、無中求有“無中求有”是人們在認識事物時的一種思維方法，是指在沒有問題的情況下，不放松應有的警惕性。從表面上看，“無中求中”與未雨綢繆有相同的意思，其實不然。從認識的角度講，是兩個不同的認識層次，是一種警惕狀態，一旦有了這種警惕性，會主動的防范，把可能出現的問題消滅

10、在萌芽狀態；二是在萬一出現問題時，容易及時發現，及時控制事態；三是由于又充分的思想準備，會主動的把事情大事化小，小事化了；四是遇到問題會拿出辦法，不至于措手不及。臨床事莫輕心，錯一字失千金。進一步坐上賓，退一步萬丈深。五、小處著手 大量的實踐證明，越是常規手術、常見病，越容易出問題，所以預防醫療糾紛不一定要把重點放在危重疑難病人身上。正如清代著名中醫聶繼模在家書中告誡其當縣令的兒子的一段話講的那樣，無事尋出有事，無事終歸無事，經溪石險人謹慎，終年不見傾覆人，卻是平流無石處，時時聞說有沉淪。 文獻報道的糾紛案件許多并不是大的危重的疾病，如取內固定、闌尾手術、正常產婦、輸液輸血、麻醉等。六、如履薄

11、冰我國杰出的臨床學家張孝騫教授曾經說過：“臨床工作如履薄冰，如臨深淵”。這是他一生臨床實踐的總結，他認為“臨床工作隨時都可能發生問題，常常是失之毫厘，差之千里，無論經驗多么豐富，即使終生的實踐，也難以見到兩個完全相同的傷寒病人，就像森林難以找到兩片完全相同的樹葉一樣艱難。這位臨床家的話不但對臨床有指導意義，對我們防止醫療糾紛也頗具借鑒作用。由于每個患者疾病、文化水平、經濟狀況、就醫需求不同，醫生很難用一種模式滿足于所有的病人。七、以人為本實踐證明誘發醫患糾紛的主要原因之一是收費和服務態度，即對人的尊重。商品氣氛越明顯，人們的等級觀念越突出，因此人與人之間的矛盾心理越明顯。商品社會最大的特點人們

12、以經濟地位來平價和衡量自己的價值，常常用經濟的付出來滿足自己的欲望，因此在醫療過程中有強調人性化、個性化，因人而異。以人為本的本質是：滿足每個人的精神和物質需要，這里就必須體現個性。八、團結同行許多案例表明，醫療上并沒有什么問題，但是病人和家屬提出的問題卻有條有理，有證有據。還有些本來患者家屬并不知道的問題，但卻知道得一清二楚。有些案件已經平息，卻又糾紛四起，變本加厲。有些案件久拖不能解決，并且問題提的越來越細，類似這種情況分析其原因是有內部同志介入。因此內部的團結，避免內耗在防范醫療糾紛中有重要的意義。同行間戒抵毀，你毀我我毀你，總有一天被我知，怨愿相抱無窮期，最終自己害自己。臨床防范措施一

13、、病史詢問全面細致。詢問病史是診斷的第一步，病史詢問許多人不甚重視，但是病史詢問是否全面與診斷的正確性有直接關系。有經驗的醫生通過病史的詢問可以使50%的疾病獲得正確的診斷，而70%的誤診是由于病史詢問不細，病史遺漏造成的。所以說，要避免醫療糾紛，首先要從避免誤診入手，而避免誤診就要注意病史的詢問。二、體格檢查寧繁不簡體格檢查是對患者主訴的驗證，是發現陽性癥狀體征、診斷依據的重要步驟。即使通過以往的經驗，憑著直覺可以確立診斷。但是，體檢是不可缺少的步驟和程序，體檢包括臨床體檢和輔助檢查。這些程序和項目都不能隨意的省略，否則就會遺漏體征，缺少依據。輔助檢查是一般體檢的延續和深入，是感覺器官的深化

14、。也是診斷的客觀依據。三、初步診斷一二三在經過病史詢問、體格檢查、輔助檢查之后，一般來講，醫生就會有一個初步的診斷。這個初步診斷是患者及其家屬最關心的，所謂初步診斷就必然存在著不確定性，臨床上為診斷設立了不同的層次：初診、臨床診斷、入院診斷、術前診斷、術后診斷、病理診斷等，這些都是使診斷逐步深化的，會有很多不確定因素。因此，初步診斷宜多不宜少，帶有猜測和假設性質。四、治療方案緊循常規治療是臨床的目的，初步診斷確實之后，就必須拿出來治療方案，比較安全可靠的辦法是按照常規。但是，如果完全依賴于常規，從方法學上講，似乎不甚合理。因為常規也有過時和落后的現象，應當不斷的創新。但是從防范糾紛角度講，按常

15、規最安全，突破常規就可能存在著危險因素。五、病案記錄及時嚴謹病案既是醫療文件，又是法律文件，也是科研文件，所以，病歷是防范糾紛或勝訴的重要依據。一是要及時，發現問題就要記錄，證明心中有數。二是要準確、事實求是。三是要嚴謹不能含糊其詞。四是寧左不右。對病情的分析多往復雜想，少簡單化。可以不出現問題，但是在預測方面不能忽略，病歷書寫無止境，是醫生終身的功夫。六、預先告知主動熱情目前患者的知情權、選擇權輿論炒得沸沸揚揚，幾乎達到了使醫生無所適從的地步。但是，作為醫生如果換位思考，患者的心情可以理解。所以，要防范糾紛，要求醫生適應形勢，適應社會，主動熱情的告知。在告知時，一是預先的告知；二是主動，告知先于詢問；三是熱情；四是要科學，把思路拓寬，把不利因素說充分，降低患者及家屬的期望值。七、判斷預后留有余地任何患者住院后，最關心的就是預后。可以說，從入院開始就關心著這個問題，分析發生糾紛的原因，大多數是對預后的不滿意或失望。在這些因素中，早期的