1、Peking University Third Hospital 1 產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血 Peking University Third Hospital 2 產(chǎn)后出血定義產(chǎn)后出血定義 胎兒娩出后胎兒娩出后2小時(shí)內(nèi)陰道出血小時(shí)內(nèi)陰道出血400ml 或胎兒娩出后或胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道出血小時(shí)內(nèi)陰道出血500ml Peking University Third Hospital 3 產(chǎn)后出血原因產(chǎn)后出血原因 子宮收縮乏力子宮收縮乏力 胎盤因素胎盤因素 軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷 凝血功能障礙凝血功能障礙 Peking University Third Hospital 4 全身性因素全身性因素 產(chǎn)婦精

2、神過度緊張產(chǎn)婦精神過度緊張 過多使用鎮(zhèn)靜劑麻醉劑過多使用鎮(zhèn)靜劑麻醉劑 產(chǎn)程過長或難產(chǎn)產(chǎn)程過長或難產(chǎn) 產(chǎn)婦體力衰竭產(chǎn)婦體力衰竭 合并急慢性全身性疾病合并急慢性全身性疾病 局部因素局部因素 子宮過度膨脹子宮過度膨脹 子宮肌纖維發(fā)育不良子宮肌纖維發(fā)育不良 子宮肌水腫及滲血子宮肌水腫及滲血 一、子宮收縮乏力病因一、子宮收縮乏力病因 Peking University Third Hospital 5 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力(低張性子低張性子 宮收縮乏力宮收縮乏力) 節(jié)律性、對稱性及極性，收縮力弱節(jié)律性、對稱性及極性，收縮力弱 原發(fā)性原發(fā)性宮縮乏力及宮縮乏力及

3、繼發(fā)性繼發(fā)性宮縮乏力宮縮乏力 不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力(高張性高張性 子宮收縮乏力子宮收縮乏力) Peking University Third Hospital 6 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 產(chǎn)程延長、停滯、胎盤剝離延緩、陰道流血產(chǎn)程延長、停滯、胎盤剝離延緩、陰道流血 宮底高，松軟如袋狀，子宮輪廓不清，出血過多宮底高，松軟如袋狀，子宮輪廓不清，出血過多 子宮痙攣性狹窄環(huán)、強(qiáng)直性子宮收縮、胎兒窘迫、子宮痙攣性狹窄環(huán)、強(qiáng)直性子宮收縮、胎兒窘迫、 先兆或子宮破裂先兆或子宮破裂 Peking University Third Hospital 7 二、胎盤因素二、胎盤因素 (1)胎盤剝離不全

4、胎盤剝離不全 (2)胎盤剝離后滯留胎盤剝離后滯留 (3)胎盤嵌頓胎盤嵌頓 (4)胎盤粘連胎盤粘連 (5)胎盤植入胎盤植入 (6)胎盤和胎盤和(或或)胎膜殘留胎膜殘留 Peking University Third Hospital 8 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胎盤因素胎盤因素 胎盤娩出前陰道多量流血時(shí)首胎盤娩出前陰道多量流血時(shí)首 先考慮為胎盤因素所致先考慮為胎盤因素所致 Peking University Third Hospital 9 三、軟產(chǎn)道裂傷三、軟產(chǎn)道裂傷 會(huì)陰、陰道、宮頸裂傷，嚴(yán)重者會(huì)陰、陰道、宮頸裂傷，嚴(yán)重者 裂傷可達(dá)陰道穹隆、子宮下段，裂傷可達(dá)陰道穹隆、子宮下段， 甚至盆壁甚至盆壁

5、 Peking University Third Hospital 10 會(huì)陰裂傷：按程度分會(huì)陰裂傷：按程度分3度度 I度：系指會(huì)陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達(dá)肌層，一般度：系指會(huì)陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達(dá)肌層，一般 出血不多。出血不多。 度：系指裂傷已達(dá)會(huì)陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，甚度：系指裂傷已達(dá)會(huì)陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，甚 至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂。至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂。 度：系肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直度：系肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直 腸前壁有裂傷。腸前壁有裂傷。 Peking University Third Hospital 11 軟產(chǎn)

6、道裂傷：軟產(chǎn)道裂傷： 出血發(fā)生在胎兒娩出出血發(fā)生在胎兒娩出 后，持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝后，持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Peking University Third Hospital 12 四、凝血功能障礙四、凝血功能障礙 妊娠合并凝血功能障礙性疾病妊娠合并凝血功能障礙性疾病 妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙 重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死 胎滯留過久等影響凝血功能，發(fā)生胎滯留過久等影響凝血功能，發(fā)生DIC Peking University Third Hospital 13 凝血功能障礙凝血功能障礙 u全身

7、不同部位的出血，最多見為子宮大量出血，全身不同部位的出血，最多見為子宮大量出血， 血液不凝，不易止血血液不凝，不易止血 u根據(jù)病史、出血特點(diǎn)及血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)根據(jù)病史、出血特點(diǎn)及血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí) 間、纖維蛋白原等有關(guān)凝血功能的實(shí)驗(yàn)室檢查可間、纖維蛋白原等有關(guān)凝血功能的實(shí)驗(yàn)室檢查可 作出診斷作出診斷 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Peking University Third Hospital 14 警惕幾種情況警惕幾種情況 少量持續(xù)出血、待發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)入休克少量持續(xù)出血、待發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)入休克 隱性出血，如闊韌帶血腫隱性出血，如闊韌帶血腫 過度疲勞、貧血，即便出血不多亦可休克過度疲勞、貧血，即便出血

8、不多亦可休克 Peking University Third Hospital 15 產(chǎn)后出血的處理方法 Peking University Third Hospital 16 胎盤因素胎盤因素 1、胎盤剝離后滯留、胎盤剝離后滯留 2、胎盤剝離不全或粘連、胎盤剝離不全或粘連 3、胎盤植入、胎盤植入 4、胎盤胎膜殘留、胎盤胎膜殘留 5、胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上、胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上 Peking University Third Hospital 17 胎盤因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血處理胎盤因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血處理 胎兒娩出后，胎盤未娩出，陰道流血-檢查陰道和宮腔 胎盤已剝離-取出胎盤 胎盤粘連，剝離胎盤

9、-常規(guī)刮宮 如剝離有困難-忌強(qiáng)行剝離 檢查胎盤是否完整-胎盤胎膜殘留，應(yīng)行鉗刮或刮宮術(shù) 可疑胎盤植入 -出血多，切除子宮、動(dòng)脈栓塞 -出血不多，保守期待、動(dòng)脈栓塞及MTX治療 No Image Peking University Third Hospital 18 -人工剝離胎盤人工剝離胎盤 應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或給予麻醉應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或給予麻醉 手伸入宮腔，確定胎盤剝離面手伸入宮腔，確定胎盤剝離面 用手指掌面分離胎盤小葉用手指掌面分離胎盤小葉 術(shù)后檢查宮腔，對合胎盤、胎膜是否完整術(shù)后檢查宮腔，對合胎盤、胎膜是否完整 應(yīng)用宮縮劑、抗生素應(yīng)用宮縮劑、抗生素 Peking University Third Ho

10、spital 19 胎盤植入 胎盤植入為胎盤絨毛穿入宮壁肌層，發(fā)生 于孕早期胎盤植入時(shí)而非妊娠后期。胎盤 植入是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。人工流產(chǎn)、 引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、前置胎盤、高 齡被認(rèn)為是導(dǎo)致胎盤植入的高危因素。對 有高危因素的產(chǎn)婦，產(chǎn)前彩超篩查胎盤植 入是必要的。胎盤植入是妊娠的嚴(yán)重并發(fā) 癥之一，診斷有一定難度，對具有高危因 素者可以借助B超， AFP(血清甲胎蛋白) 等 檢查提高診斷率。 Peking University Third Hospital 20 處理措施處理措施 如陰道分娩的孕婦，部分胎盤植入，無法 取出，產(chǎn)后出血多，可行開腹探查，行胎 盤植入部分切除或切開子宮直視下取

11、出胎 盤，局部肌層受損部位行縫扎修補(bǔ)。 如剖宮產(chǎn)可在直視下行植入部位之胎盤剝 離，局部縫扎。 Peking University Third Hospital 21 軟產(chǎn)道裂傷出血的處理軟產(chǎn)道裂傷出血的處理 及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷可有效地止血及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷可有效地止血 1、第一針要超過裂傷頂端、第一針要超過裂傷頂端0.5cm； 2、宮頸裂傷小于、宮頸裂傷小于1cm且無活動(dòng)性出血不需縫合且無活動(dòng)性出血不需縫合 3、陰道裂傷：縫合時(shí)應(yīng)注意縫至裂傷底部，避免遺留死腔，、陰道裂傷：縫合時(shí)應(yīng)注意縫至裂傷底部，避免遺留死腔， 要避免縫線穿過直腸。要避免縫線穿過直腸。 4、縫合后應(yīng)常規(guī)肛查；、縫

12、合后應(yīng)常規(guī)肛查； 5、裂傷如累及子宮下段則需開腹修補(bǔ)。、裂傷如累及子宮下段則需開腹修補(bǔ)。 Peking University Third Hospital 22 凝血功能障礙出血的處理凝血功能障礙出血的處理 Z 全身出血性疾病為妊娠禁忌證全身出血性疾病為妊娠禁忌證 Z 妊娠早期，盡早終止妊娠妊娠早期，盡早終止妊娠 Z 妊娠中、晚期，積極治療，爭取去除病因，盡量減少產(chǎn)妊娠中、晚期，積極治療，爭取去除病因，盡量減少產(chǎn) 后出血的發(fā)生。后出血的發(fā)生。 Z 分娩期已有出血的產(chǎn)婦除積極止血外，還應(yīng)注意對病因分娩期已有出血的產(chǎn)婦除積極止血外，還應(yīng)注意對病因 治療治療 Peking University Th

13、ird Hospital 23 收縮乏力型：按摩子宮收縮乏力型：按摩子宮(Massage) Anderson J, Etches D, Smith D.2001 Peking University Third Hospital 24 宮腔水囊填塞宮腔水囊填塞 采用三腔帶囊胃管或用尿管和避孕套制采用三腔帶囊胃管或用尿管和避孕套制 作的水囊，囊內(nèi)注水作的水囊，囊內(nèi)注水250-500ml。 適用于陰道分娩后適用于陰道分娩后 Peking University Third Hospital 25 宮腔填紗宮腔填紗 78cm寬，寬，57m長，長，46層大紗條層大紗條 由宮底由內(nèi)向外，紗條緊填于宮腔由宮底

14、由內(nèi)向外，紗條緊填于宮腔 適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中 Peking University Third Hospital 26 宮腔填紗宮腔填紗 記錄宮底高度記錄宮底高度 預(yù)防感染預(yù)防感染 24小時(shí)取出紗布，取出前應(yīng)用宮縮劑小時(shí)取出紗布，取出前應(yīng)用宮縮劑 休克患者不能宮腔填紗休克患者不能宮腔填紗 注意隱性出血注意隱性出血 Peking University Third Hospital 27 -識別并重視引起產(chǎn)后出血的高危因素識別并重視引起產(chǎn)后出血的高危因素 -重視產(chǎn)婦出現(xiàn)的任何癥狀，并仔細(xì)分析重視產(chǎn)婦出現(xiàn)的任何癥狀，并仔細(xì)分析 -嚴(yán)格評估產(chǎn)婦生命體征，警惕早期產(chǎn)后出血嚴(yán)格評估產(chǎn)婦生命體征

15、，警惕早期產(chǎn)后出血 產(chǎn)婦生命體征可能仍在正常范圍內(nèi)產(chǎn)婦生命體征可能仍在正常范圍內(nèi) -準(zhǔn)確測量產(chǎn)后出血量，尤其要注意少量持續(xù)準(zhǔn)確測量產(chǎn)后出血量，尤其要注意少量持續(xù) 出血，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)后果嚴(yán)重出血，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)后果嚴(yán)重 -隱性出血，如闊韌帶血腫隱性出血，如闊韌帶血腫 早期診斷產(chǎn)后出血早期診斷產(chǎn)后出血 Peking University Third Hospital 28 容積法容積法 稱重法稱重法 面積法面積法 休克指數(shù)休克指數(shù) SI=0.5SI=0.51 1 20% 20% （500500750ml750ml） SI=1 20SI=1 2030% 30% （100010001500ml1500ml）

16、 SI=1.5 30SI=1.5 3050% 50% （150015002000ml2000ml） SI=2 50SI=2 5070% 70% （250025003500ml3500ml） 血色素血色素：每下降：每下降1g1g約失血約失血500ml500ml 紅細(xì)胞：紅細(xì)胞：下降下降100100萬血色素下降萬血色素下降3g3g（1500ml1500ml） 血球壓積：下降血球壓積：下降3%約失血約失血500ml 產(chǎn)后出血測量方法產(chǎn)后出血測量方法 Peking University Third Hospital 29 失血性休克的分級失血性休克的分級 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的低血容量休克復(fù)蘇指

17、南(2007) Peking University Third Hospital 30 宮縮劑宮縮劑 Peking University Third Hospital 31 失血性休克補(bǔ)液原則失血性休克補(bǔ)液原則 Peking University Third Hospital 32 補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)： -失血性休克補(bǔ)充失血量的失血性休克補(bǔ)充失血量的全血全血，組織間液減少，組織間液減少 28%，死亡率高達(dá)，死亡率高達(dá)70%； -輸注輸注全血同時(shí)輸注血漿全血同時(shí)輸注血漿，組織間液減少，組織間液減少30%，死，死 亡率高達(dá)亡率高達(dá)80%； -輸注輸注3倍失血量的倍失血量的乳酸林格

18、氏液乳酸林格氏液，再補(bǔ)充相當(dāng)于，再補(bǔ)充相當(dāng)于 失血量的失血量的紅細(xì)胞紅細(xì)胞，存活率提高，存活率提高70% Peking University Third Hospital 33 失血性休克補(bǔ)液原則失血性休克補(bǔ)液原則 -失血后立即開放兩條靜脈失血后立即開放兩條靜脈 -先晶體后膠體的原則先晶體后膠體的原則 -首選晶體，為失血量的首選晶體，為失血量的3-4倍；當(dāng)失血量超過倍；當(dāng)失血量超過 血容量的血容量的30%，在補(bǔ)充晶體液的基礎(chǔ)上加用膠體，在補(bǔ)充晶體液的基礎(chǔ)上加用膠體 -晶體液與膠體液的比例為晶體液與膠體液的比例為2：1 -成份輸血成份輸血 Peking University Third Hosp

19、ital 34 補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則 首選晶體液首選晶體液-可補(bǔ)充血管及組織間液的液可補(bǔ)充血管及組織間液的液 體及電介質(zhì)，先輸入體及電介質(zhì)，先輸入1000ml，20分鐘內(nèi)輸入，分鐘內(nèi)輸入， 1小時(shí)內(nèi)應(yīng)輸入小時(shí)內(nèi)應(yīng)輸入2000ml液體，以后根據(jù)患者基液體，以后根據(jù)患者基 本情況、血壓、心率及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合本情況、血壓、心率及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合 情況酌情調(diào)整輸血液及膠體液情況酌情調(diào)整輸血液及膠體液 Peking University Third Hospital 35 補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則 急性失血時(shí)的輸血：急性失血時(shí)的輸血： 50%血容量失血，輸液血容量失血，輸液(晶體及膠體液晶體及膠體液)+紅

20、細(xì)胞紅細(xì)胞+血血 漿及凝血物質(zhì)，如纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等漿及凝血物質(zhì)，如纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等 Peking University Third Hospital 36 -當(dāng)失血當(dāng)失血2000ml以上時(shí)應(yīng)補(bǔ)充以上時(shí)應(yīng)補(bǔ)充1400ml血血(占失血量占失血量 的的70)及其他液體及其他液體 -失血量在失血量在3000ml以上時(shí)應(yīng)補(bǔ)充以上時(shí)應(yīng)補(bǔ)充2400ml血血(80)， 并根據(jù)血化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整輸血量及其他液體量并根據(jù)血化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整輸血量及其他液體量 -當(dāng)液體補(bǔ)足時(shí)皮膚顏色變紅潤，尿量當(dāng)液體補(bǔ)足時(shí)皮膚顏色變紅潤，尿量30ml/h， 脈壓差脈壓差3kPa（20mmHg） Peking Univ

21、ersity Third Hospital 37 輸血輸血強(qiáng)調(diào)成分輸血強(qiáng)調(diào)成分輸血 濃縮紅細(xì)胞濃縮紅細(xì)胞: 血紅蛋白降至血紅蛋白降至70gL時(shí)應(yīng)考慮輸血時(shí)應(yīng)考慮輸血 無活動(dòng)性出血的病人每輸注無活動(dòng)性出血的病人每輸注2單位單位(400mL全血全血)的的 紅細(xì)胞其血紅蛋白升高約紅細(xì)胞其血紅蛋白升高約10gL，血細(xì)胞壓積升高約，血細(xì)胞壓積升高約 3-4 Peking University Third Hospital 38 輸血治療輸血治療 新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿：輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補(bǔ)充凝血：輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補(bǔ)充凝血 因子的不足，新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原與其它凝血因子因子的

22、不足，新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原與其它凝血因子 大量失血時(shí)輸注紅細(xì)胞的同時(shí)應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿大量失血時(shí)輸注紅細(xì)胞的同時(shí)應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿 每單位大約每單位大約200ml，包含，包含0.4g纖維蛋白原，和所有的凝血因纖維蛋白原，和所有的凝血因 子。輸入子。輸入250ml可以提高纖維蛋白原可以提高纖維蛋白原100mg/L Peking University Third Hospital 39 病例討論病例討論 Peking University Third Hospital 40 患者陸靜，年齡患者陸靜，年齡30歲，規(guī)律產(chǎn)檢歲，規(guī)律產(chǎn)檢17次，次， 于于2013年年4月月9日日9時(shí)因血糖異

23、常時(shí)因血糖異常14+周收入院周收入院 。曾于。曾于2005年孕年孕37周自娩一女嬰，出生體重周自娩一女嬰，出生體重 3150g.于于2008年人流術(shù)后刮宮時(shí)產(chǎn)后出血年人流術(shù)后刮宮時(shí)產(chǎn)后出血，有，有 輸血史輸血史。入院診斷。入院診斷:1孕孕3產(chǎn)產(chǎn)1孕孕39周周LOA待產(chǎn)待產(chǎn) ；2.妊娠期糖尿病；妊娠期糖尿病；3.IVF-ET術(shù)后；術(shù)后；4.母兒血母兒血 型不合。型不合。 Peking University Third Hospital 41 因妊娠期糖尿病于4月10日入產(chǎn)房人工破膜 +催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)術(shù)。臨產(chǎn)時(shí)間9：30，14： 00宮口開2CM，15：35宮口開全后于15： 51分自娩一女嬰，體

24、重3390g，產(chǎn)時(shí)出血 50Ml，胎兒娩出后20分鐘胎盤未剝離，報(bào) 告史峻梅大夫行人工剝離胎盤術(shù)。 Peking University Third Hospital 42 胎兒娩出20分鐘，胎盤未娩出。 按壓恥上見臍帶回縮，陰道少許流血， 決定行手取胎盤。刷手上臺，手入宮 腔探查，血液即刻涌出，約500ml，迅 速剝離胎盤，感胎盤與子宮后壁緊密 粘連，考慮胎盤粘連。取出大部分胎 盤組織，對合不完整。感子宮體、子 宮頸無收縮，軟如袋狀，卡孕栓1mg 舌下含服，予欣母沛250ug子宮頸注射， 雙手配合按壓子宮，開放兩條靜脈， 心電、血氧、Bp監(jiān)測。 Peking University Third

25、Hospital 43 立即請宜小如副主任醫(yī)師宜小如副主任醫(yī)師到場，開始搶 救，迅速輸注晶體2000毫升，膠體1000 毫升。立即啟動(dòng)院級搶救小組，請麻醉 科行中心靜脈置管。急查血常規(guī)，血凝， 血?dú)夥治觯浼t細(xì)胞懸液6u及血漿 600ml，因病情危重，向產(chǎn)婦家屬交待病 情。 16：20蔣紅清副主任醫(yī)師蔣紅清副主任醫(yī)師上臺行宮腔球 囊放置術(shù)壓迫止血，同時(shí)取出部分破碎 胎盤組織。 16：50開始輸注懸浮紅細(xì)胞4u，血漿 600ml。 Peking University Third Hospital 44 17：10重度貧血貌，神清，血壓 93/53mmHg，P170次/分，血氧100%， 宮底上升

26、臍上2指，子宮輪廓不清。宮腔 球囊脫出，陰道再次出血洶涌，17：25 輸注多巴胺，纖維蛋白原6g輸注，再次 配血8u，血漿1000ml，同時(shí)行宮腔填紗 壓迫減少出血。再次向家屬交待病情， 隨時(shí)有子宮切除可能。17：40 血壓 105/56mmHg，P130次/分，血氧99%， 雙肺呼吸音清，心率130bpm，宮底臍上 2指，輪廓不清，陰道間斷出血，累計(jì)出 血3500ml。 Peking University Third Hospital 45 麻醉科中心靜脈置管成功，三條靜脈通路快速輸 血、輸液；已配血懸浮紅細(xì)胞共18u 血漿共 2000ml。 18：50 血壓120/78mmHg，P125次/分，血氧 100%，R34次/分，雙肺呼吸