1、膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性壞死鑒別術(shù)前術(shù)前術(shù)后第術(shù)后第2日日例例1：馬某某，病理：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：馬某某，病理：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤核磁檢查核磁檢查2術(shù)后術(shù)后9月月例例1：馬某某，病理：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：馬某某，病理：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤術(shù)后第術(shù)后第2日日核磁檢查核磁檢查3術(shù)前術(shù)前術(shù)后第術(shù)后第2日日核磁檢查核磁檢查例例2：韓某某，病理：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：韓某某，病理：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤4術(shù)后術(shù)后10月月例例2：韓某某。病理：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：韓某某。病理：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤術(shù)后第術(shù)后第2日日核磁檢查核磁檢查5術(shù)前術(shù)前術(shù)后第術(shù)后第3日日例例3 : 王某某，病理：少枝王某某，病理：少枝-星形（星形（II-III級）級）核磁檢查核磁檢查6術(shù)后術(shù)后2

2、2月月術(shù)后第術(shù)后第3日日例例3 :王某某，病理：少枝王某某，病理：少枝-星形（星形（II-III級）級）核磁檢查核磁檢查7各位老師，根據(jù)以上影像和您的臨床經(jīng)各位老師，根據(jù)以上影像和您的臨床經(jīng)驗(yàn)，您能得出什么結(jié)論？驗(yàn)，您能得出什么結(jié)論？1.腫瘤復(fù)發(fā)？腫瘤復(fù)發(fā)？2.放射性壞死？放射性壞死？3.如何處理？如何處理？8 近年來，多種新型成像技術(shù)相繼涌現(xiàn)，如近年來，多種新型成像技術(shù)相繼涌現(xiàn)，如MRS（磁共振波（磁共振波譜）、譜）、DWI（彌散加權(quán)成像）、（彌散加權(quán)成像）、PWI（磁共振灌注成像）（磁共振灌注成像） 、PET（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像）等，為區(qū)分（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像）等，為區(qū)分假性進(jìn)

3、展假性進(jìn)展、放射性壞死放射性壞死、腫瘤復(fù)發(fā)提供了多種途徑。但每種檢測方法、腫瘤復(fù)發(fā)提供了多種途徑。但每種檢測方法均有其局限性，并沒有建立鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。均有其局限性，并沒有建立鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。9MRSMRS（磁共振波譜成像）（磁共振波譜成像）DWIDWI（彌散加權(quán)成像）（彌散加權(quán)成像）PWIPWI（磁共振灌注成像）（磁共振灌注成像）PETPET（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像）（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像）101、MRS11 MRS是利用是利用MR中的化學(xué)位移來測定分子組中的化學(xué)位移來測定分子組成及空間構(gòu)形的檢查技術(shù)。成及空間構(gòu)形的檢查技術(shù)。1.NAA（N-乙酰天門冬氨酸）正常腦組織的第一大峰，是

4、神經(jīng)元乙酰天門冬氨酸）正常腦組織的第一大峰，是神經(jīng)元 密密度和生存的標(biāo)志。降低的程度反映了其受損的大小。度和生存的標(biāo)志。降低的程度反映了其受損的大小。2.Cr(肌酸肌酸) 正常腦組織第二大峰，低代謝下增加，高代謝下減少。正常腦組織第二大峰，低代謝下增加，高代謝下減少。 Cr可以作為細(xì)胞完整性的標(biāo)志可以作為細(xì)胞完整性的標(biāo)志3.Cho(膽堿膽堿) 反映細(xì)胞膜的更新。惡性程度高的腫瘤，反映細(xì)胞膜的更新。惡性程度高的腫瘤，Cho/Cr比值增高。比值增高。4.Lac(乳酸乳酸) 反映無氧代謝。反映無氧代謝。5.lip(脂質(zhì)脂質(zhì)) 提示壞死存在。提示壞死存在。MRS12 腫瘤復(fù)發(fā)表現(xiàn)為腫瘤復(fù)發(fā)表現(xiàn)為Cho

5、波升高、波升高、NAA波、波、Cr波降低、波降低、Lac波波和和Lip波出現(xiàn)，波出現(xiàn)，Cho/Cr、Cho/NAA升高。升高。 放射性壞死和假性進(jìn)展中，放射性壞死和假性進(jìn)展中，NAA顯著降低，顯著降低，Cr波也降波也降低，低，Cho/Cr降低。降低。MRS13MRS例例1：馬某某，術(shù)后：馬某某，術(shù)后18月增強(qiáng)月增強(qiáng)例例1：馬某某，術(shù)后：馬某某，術(shù)后18月月MRS患側(cè)：患側(cè)：Cho/NAA: 0.799 Cho/Cr: 1.58對側(cè)：對側(cè)：Cho/NAA: 0.822 Cho/Cr:1.39放射性壞死放射性壞死14例例2：韓某某，術(shù)后：韓某某，術(shù)后14月月MRI例例2：韓某某，術(shù)后：韓某某，術(shù)后

6、14月月MRS患側(cè)：患側(cè)：Cho/NAA: 2.53 Cho/Cr: 2.58對側(cè)：對側(cè)：Cho/NAA: 0.611 Cho/Cr: 0.957腫瘤復(fù)發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)15例例3：王某某，術(shù)后：王某某，術(shù)后22月月MRI患側(cè)：患側(cè)：Cho/NAA: 1.91 Cho/Cr: 1.37對側(cè)：對側(cè)：Cho/NAA: 0.50 Cho/Cr: 0.699例例3：王某某，術(shù)后：王某某，術(shù)后19月月MRS腫瘤復(fù)發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)16例例4：張某某：張某某患側(cè)：患側(cè)：Cho/NAA: 0.828 Cho/Cr: 1.53對側(cè)：對側(cè)：Cho/NAA:0.604 Cho/Cr:0.854不典型波普不典型波普17其中其中Ch

7、o，NAA，Cho/NAA，Cho/Cr為診斷膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)最重要的指標(biāo)。為診斷膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)最重要的指標(biāo)。優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)，通過圖像就能知道腦組織代謝變化。優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)，通過圖像就能知道腦組織代謝變化。缺點(diǎn)：對于腫瘤殘留伴有壞死缺點(diǎn)：對于腫瘤殘留伴有壞死MRS鑒別較困難。鑒別較困難。對于對于MRS不典型的病例，應(yīng)前后對比不典型的病例，應(yīng)前后對比MRS變化，觀察變化，觀察Cho，Cho/NAA，Cho/Cr 動態(tài)變化動態(tài)變化.Cho/NAA:1.17，Cho/Cr:1.11，敏感性：，敏感性：89%，特異性：，特異性：83%MRS正常人腦灰質(zhì)正常人腦灰質(zhì)Cho/Cr:1.000.10;枕葉白質(zhì)枕葉白質(zhì)1.30

8、0.15正常人腦灰質(zhì)正常人腦灰質(zhì)NAA/Cr:2.500.14;枕葉白質(zhì)枕葉白質(zhì)3.000.21182、DWI19表觀彌散系數(shù)（表觀彌散系數(shù)（ADC）描述水分子的活動度，水分子彌散受限的）描述水分子的活動度，水分子彌散受限的的部分，的部分，ADC值低。值低。放射性壞死、假性進(jìn)展水分子運(yùn)動彌散，在放射性壞死、假性進(jìn)展水分子運(yùn)動彌散，在DWI上呈現(xiàn)低信號上呈現(xiàn)低信號(邊緣高信號或者沒有高信號邊緣高信號或者沒有高信號)、ADC值高，而腫瘤由于水分子在值高，而腫瘤由于水分子在細(xì)胞內(nèi)活動受限制，細(xì)胞內(nèi)活動受限制，DWI高信號，高信號，ADC值低。值低。ADC：1.49*10-3mm2/s，敏感性，敏感性

9、73.7%，特異性，特異性70%。正常腦灰質(zhì)正常腦灰質(zhì)ADC: (0.760.13)*10-3mm2/s正常腦白質(zhì)正常腦白質(zhì)ADC: (0.770.18)*10-3mm2/sDWI20DWI例例1：馬某某，術(shù)后：馬某某，術(shù)后18月增強(qiáng)月增強(qiáng)例例1：馬某某，術(shù)后：馬某某，術(shù)后18月月DWI放射性壞死放射性壞死21例例2：韓某某，術(shù)后：韓某某，術(shù)后10月月DWI例例2：韓某某，術(shù)后：韓某某，術(shù)后10月月MRI腫瘤復(fù)發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)22例例3：王某某，術(shù)后：王某某，術(shù)后22月月MRI例例3：王某某，術(shù)后：王某某，術(shù)后22月月DWI放射性壞死？復(fù)發(fā)？放射性壞死？復(fù)發(fā)？23 DWI信號會受到膠質(zhì)增生和纖維瘢痕

10、的影響，而且腫瘤存信號會受到膠質(zhì)增生和纖維瘢痕的影響，而且腫瘤存在異質(zhì)性，含水量不等，加之患者的個體差異，有時還是在異質(zhì)性，含水量不等，加之患者的個體差異，有時還是難以區(qū)分。難以區(qū)分。DWI243、PWI25 PWI是反應(yīng)組織微循環(huán)的分布及血流灌注情況、評價局部是反應(yīng)組織微循環(huán)的分布及血流灌注情況、評價局部組織活力和功能的檢查技術(shù)。組織活力和功能的檢查技術(shù)。 膠質(zhì)瘤血供豐富，血流量相對較高。通過膠質(zhì)瘤血供豐富，血流量相對較高。通過PWI可以估測腦可以估測腦血流量（血流量（CBV），膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)），膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)CBV升高，局部組織血流灌注升高，局部組織血流灌注豐富，組織活力高。豐富，組織活力高。PW

11、I26 Sugahara等研究發(fā)現(xiàn)，等研究發(fā)現(xiàn)，rCBV2.6 ml/100g代表腫瘤復(fù)發(fā)。當(dāng)代表腫瘤復(fù)發(fā)。當(dāng) rCBV 在在0.62.6ml/100g之間時，很難確定是腫瘤進(jìn)展還是治療后影像學(xué)改變，需之間時，很難確定是腫瘤進(jìn)展還是治療后影像學(xué)改變，需要其他影像學(xué)來證實(shí)。要其他影像學(xué)來證實(shí)。 Kong 等認(rèn)為等認(rèn)為rCBV超過超過1.47ml/100g腫瘤進(jìn)展可能性大，特異腫瘤進(jìn)展可能性大，特異性為性為81.5%，敏感性，敏感性77.8%。PWI27PWI28PWI例例1：馬某某，術(shù)后：馬某某，術(shù)后18月月rCBV例例1：馬某某，術(shù)后：馬某某，術(shù)后18月月MRI放射性壞死放射性壞死29PWI例

12、例2：韓某某，術(shù)后：韓某某，術(shù)后10月月rCBV例例2：韓某某，術(shù)后：韓某某，術(shù)后10月月MRI放射性壞死放射性壞死30PWI例例3：王某某，術(shù)后：王某某，術(shù)后22月月rCBV例例3：王某某，術(shù)后：王某某，術(shù)后22月月MRI放射性壞死？放射性壞死？31 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 某些生長極其迅速的腫瘤由于生長速度超過了血液供某些生長極其迅速的腫瘤由于生長速度超過了血液供應(yīng)而出現(xiàn)壞死也表現(xiàn)出低灌注，而且由于血腦屏障破壞、應(yīng)而出現(xiàn)壞死也表現(xiàn)出低灌注，而且由于血腦屏障破壞、造影劑滲漏、炎癥反應(yīng)、腦血流本身的不均性等會影響造影劑滲漏、炎癥反應(yīng)、腦血流本身的不均性等會影響PWI結(jié)果。結(jié)果。 抗血管生成藥物如貝伐單抗

13、等的應(yīng)用會對病灶血管灌抗血管生成藥物如貝伐單抗等的應(yīng)用會對病灶血管灌注產(chǎn)生影響，影響注產(chǎn)生影響，影響PWI的準(zhǔn)確性。的準(zhǔn)確性。PWI324、PET33PET可提供病灶詳盡的功能與代謝等分子信息，可一目了然的了解全身可提供病灶詳盡的功能與代謝等分子信息，可一目了然的了解全身整體狀況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶和診斷疾病的目的。整體狀況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶和診斷疾病的目的。腫瘤復(fù)發(fā)伴隨著代謝的異常增高，腫瘤復(fù)發(fā)伴隨著代謝的異常增高，PET影像上表現(xiàn)為放射性示蹤劑的增影像上表現(xiàn)為放射性示蹤劑的增強(qiáng)信號。而放射性壞死代謝減低，強(qiáng)信號。而放射性壞死代謝減低，PET上表現(xiàn)亦為低信號。上表現(xiàn)亦為低信號。FDG-PET

14、、11C蛋氨酸目前應(yīng)用廣泛，能發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展和治療后影像學(xué)蛋氨酸目前應(yīng)用廣泛，能發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展和治療后影像學(xué)改變的差異。改變的差異。FDG-PET敏感性：敏感性：70.1%，特異性：，特異性：64.8%PETMET-PET敏感性：敏感性：79%，特異性：，特異性：75%34PET例例1：馬某某，術(shù)后：馬某某，術(shù)后11月月 11C PET，SUVmax:1.8例例1：馬某某，術(shù)后：馬某某，術(shù)后9月月MRI放射性壞死放射性壞死35例例2：韓某某，術(shù)后：韓某某，術(shù)后10月月PETPET腫瘤復(fù)發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)36例例2：王某某，術(shù)后：王某某，術(shù)后19月月PETPET腫瘤復(fù)發(fā)腫瘤復(fù)發(fā)37PET缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： FDG

15、-PET其敏感性和特異性較低，如炎癥反應(yīng)有可能也在其敏感性和特異性較低，如炎癥反應(yīng)有可能也在FDG-PET 上表現(xiàn)為高攝取。上表現(xiàn)為高攝取。11C蛋氨酸被證實(shí)優(yōu)于蛋氨酸被證實(shí)優(yōu)于FDG，因其，因其在正常腦組織攝取明顯底下，且在炎癥壞死組織并不明顯攝在正常腦組織攝取明顯底下，且在炎癥壞死組織并不明顯攝取。但與其余影像新技術(shù)相比取。但與其余影像新技術(shù)相比PET檢查費(fèi)用昂貴，且掃描時檢查費(fèi)用昂貴，且掃描時應(yīng)用的放射性同位素會對人體有一定量的損害，使其應(yīng)用價應(yīng)用的放射性同位素會對人體有一定量的損害，使其應(yīng)用價值受限。值受限。38綜合診斷綜合診斷39例例1：馬某某：馬某某診斷：放射性壞死診斷：放射性壞死

16、患側(cè)：患側(cè)：Cho/NAA: 0.799 Cho/Cr: 1.58對側(cè)：對側(cè)：Cho/NAA: 0.822 Cho/Cr:1.3940術(shù)后術(shù)后9月月術(shù)后術(shù)后11月月41例例2：韓某某：韓某某診斷：腫瘤復(fù)發(fā)診斷：腫瘤復(fù)發(fā)對側(cè)：對側(cè)：Cho/NAA: 0.611 Cho/Cr: 0.957患側(cè)：患側(cè)：Cho/NAA: 2.53 Cho/Cr: 2.5842術(shù)后術(shù)后10月月術(shù)后術(shù)后14月月4344例例3：王某某：王某某診斷：放射性壞死診斷：放射性壞死患側(cè)：患側(cè)：Cho/NAA: 1.91 Cho/Cr: 1.37對側(cè)：對側(cè)：Cho/NAA: 0.50 Cho/Cr: 0.69945術(shù)后術(shù)后22月月術(shù)

17、后術(shù)后29月月46現(xiàn)在在臨床診斷過程中，當(dāng)懷疑出現(xiàn)現(xiàn)在在臨床診斷過程中，當(dāng)懷疑出現(xiàn)PsP、RN、腫瘤復(fù)發(fā)時，、腫瘤復(fù)發(fā)時，由于各種成像方式均有不足，往往采用多種檢測手段，根據(jù)由于各種成像方式均有不足，往往采用多種檢測手段，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行綜合分析，才能做出比較正確的診斷。結(jié)果進(jìn)行綜合分析，才能做出比較正確的診斷。4748LOGOTHANKS49王某，王某，2013年年3月于我院行右額開顱腫瘤切除術(shù)，病理為：星形細(xì)胞瘤。月于我院行右額開顱腫瘤切除術(shù)，病理為：星形細(xì)胞瘤。術(shù)后放療術(shù)后放療27次，未化療。定期復(fù)查無異常。術(shù)后次，未化療。定期復(fù)查無異常。術(shù)后2年年8個月復(fù)查個月復(fù)查MRI，示：右額、右放射

18、冠、右內(nèi)囊后肢異常信號。示：右額、右放射冠、右內(nèi)囊后肢異常信號。術(shù)后術(shù)后2年年8個月個月50MRS術(shù)后術(shù)后2年年8個月個月MRS：正常部位：正常部位術(shù)后術(shù)后2年年8個月個月MRS：患側(cè)：患側(cè)51PET葡萄糖葡萄糖SUVmax:6.3-9.0 11C SUVmax:3.5王某某術(shù)后王某某術(shù)后2年年8個月個月PET52郭某某，郭某某，2014年年8月月28日我院行左顳枕腫瘤切除術(shù)，病理示日我院行左顳枕腫瘤切除術(shù)，病理示“膠質(zhì)母細(xì)胞瘤膠質(zhì)母細(xì)胞瘤”。術(shù)后放化療。術(shù)后術(shù)后放化療。術(shù)后9月外院月外院MRI發(fā)現(xiàn)異常信號。發(fā)現(xiàn)異常信號。郭某某術(shù)后郭某某術(shù)后11月月MRI郭某某術(shù)后郭某某術(shù)后11月月rCBV53PET郭某某術(shù)后郭某某術(shù)后9月月PET54趙某某，趙某某，2013年年12月月19日行左額腫瘤切除術(shù)，日行左額腫瘤切