1、衛生部二級綜合醫院評審標準（2012年版）任務分解第一章 醫院功能任務一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求（一）醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模。（責任部門：行政管理工作組）（二）主要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，（責任部門：各臨床科室、醫療管理工作組）可提供24小時急危重癥診療服務。（責任部門：醫技管理工作組、藥事管理工作組、后勤管理工作組、各臨床科室）（三）臨床科室診療科目設置、人員梯隊（醫療管理工作組負責統計）與診療技術能力符合省級衛生行政部門規定的二級醫院標準（各臨床科室負責統計項目完成情況，準備技術病歷）

2、。（四）醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準（醫技管理工作組負責統計所開展項目、人員梯隊）。二、科學規范的內部管理機制（一）堅持醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。（責任部門:行政管理工作組）（二）按照省級衛生行政部門規定，實施住院醫師規范化培訓工作。（責任部門：科研教學管理工作組）（三）將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目（責任部門：醫療管理工作組、護理管理工作組；執行部門：各臨床科室）。（四）提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫等候時間（責任部門：

3、醫療服務管理工作組、醫技管理工作組、藥事管理工作組；執行部門：各臨床醫技科室）。（五）按照國家基本藥物臨床應用指南、國家基本藥物處方集及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物得到優先合理使用（責任部門：藥事管理工作組；協助部門：醫療管理工作組；執行部門：各臨床科室）。（六）嚴格控制公立醫院開展特需服務。（責任部門：行政管理工作組）三、承擔政府指令性任務（一）根據政府指令承擔對口支援基層醫療機構的工作，納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責（責任部門：行政管理工作組；執行部門：科研教學管理工作組）。（二）根據中華人民共和國傳染病防治法和突發公共衛生事件應

4、急條例等相關法律法規承擔傳染病的發現、報告、救治、預防等任務（責任部門：醫療管理工作組；執行部門：各臨床醫技科室）。（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動（責任部門：后勤管理工作組）。（四）根據統計法及衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠（責任部門：信息管理工作組）。四、應急管理（一）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮調度，承擔本縣域內突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作（醫療管理工作組負責統計）。（二）成立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院

5、應急管理機制（責任部門：醫療管理工作組）。 （三）醫院有明確的應對主要突發事件策略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力（責任部門：醫療管理工作組、后勤管理工作組）。（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力（責任部門：醫療管理工作組、科研教學管理工作組、后勤管理工作組）。（五）合理進行應急物資和設備的儲備（責任部門：設備管理工作組、藥事管理工作組、后勤管理工作組）。五、臨床醫學教育及科研（責任部門：科研教學管理工作組）（一）承擔政府分配的培養基層醫療機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予

6、以保障。（二）承擔醫學院校醫學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區全科醫師培養任務。（三）有制度保障開展衛生技術人員的繼續醫學教育工作。（四）有制度支持鼓勵醫務人員參與，開展與本區域常見病、多發病相關的調查研究，并提供適當的經費、條件與設施，取得成果。第二章 醫院服務一、預約診療服務（責任部門：醫療管理工作組；協助部門：后勤管理工作組；執行部門：門診部及各臨床科室）（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。（二）有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。（三）有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假

7、日門診。（四）建立與上級對口支援醫院以及掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。二、門診流程管理（責任部門：醫療管理工作組；執行部門：門診部）（一）優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗。（二）公開出診信息，保障醫務人員按時出診，遇有醫務人員出診時間變更應提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。（三）根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間協調配合。（四）根據門診就診患者流量配套醫療資源。有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策。支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。三、急診綠色通道管理（責任部門：醫療管理工作組；執行部門:

8、急診科）（一）合理配置急診資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配置急救設備和藥品，符合急診科建設與管理指南（試行）的基本要求。（二）落實首診負責制，與基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。（三）加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。（四）建立急診住院和手術的“綠色通道”，建立創傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與規范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫療服務。（五）開展急救技術操作規程的全員培訓,實行合格上崗制度。（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量

9、與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標來加強急診質量全程監控管理與定期評價，促進持續改進。四、住院、轉診、轉科服務流程管理（一）完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。（責任部門：醫療管理工作組；協助部門：后勤管理工作組；執行部門：各臨床科室）（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應當先搶救并及時辦理入院手續。（責任部門：醫療管理工作組；協助部門：護理管理工作組、后勤管理工作組；執行部門：急診科）（三）在國家基本醫療保障制度框架內，在主管部門組織下，醫院應建立與實施雙向轉診制度。（責任部門：醫療管理工作組；執行部門

10、：門診部）（四）加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。（責任部門：醫療管理工作組、護理管理工作組；執行部門：各臨床科室）（五）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。（責任部門：各臨床科室）五、基本醫療保障服務管理（責任部門：醫保辦、后勤管理工作組；執行部門：各臨床醫技科室）（一）有各類基本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫藥費用預付，方便患者就醫。（二）公開醫療服務收費標準，公示基本醫療保障支付項目。（三）保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意。六

11、、保障患者的合法權益（一）醫院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。（責任部門：醫療管理工作組）（二）主管醫師應采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄，并履行書面知情同意手續。（責任部門：各臨床科室）（三）開展實驗性臨床醫療（臨床人體試驗）應當嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（責任部門：科研教學管理工作組；執行部門：各臨床醫技科室）（四）保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。（責任部門：各臨床科室）（五）醫院針對醫務人員開展維護患者合法權益、醫患溝通等培訓，相關醫務人員

12、能夠知曉并遵循。（責任部門：醫療管理工作組、護理管理工作組、醫療服務管理工作組）七、投訴管理（一）貫徹落實醫院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（責任部門：醫療管理工作組、護理管理工作組、醫療服務管理工作組、后勤管理工作組）（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話。（責任部門：行政管理工作組）建立健全投訴檔案，規范投訴處理程序。（責任部門：醫療管理工作組、護理管理工作組、醫療服務管理工作組、后勤管理工作組）（三）根據患者和醫務人員投訴，持續改進醫療服務。（責任部門：全院各科室）

13、（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。（責任部門：醫療管理工作組、護理管理工作組、醫療服務管理工作組）八、就診環境管理（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。（責任部門：醫療服務管理工作組）（二）急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。（責任部門：后勤管理工作組）（三）就診、住院的環境清潔、舒適、安全。（責任部門：后勤管理工作組、各臨床醫技科室）（四）有保護患者的隱私設施（責任部門：后勤管理工作組）和管理措施。（責任部門：醫療管理工作組、護理管理工作組）（五）執行無煙醫療機構標準（試行）及關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定。（責任部門：后勤管理工作組）

14、（六）落實創建“平安醫院”有措施，構建和諧醫患關系、優化醫療執業環境有成效。（責任部門：行政管理工作組、后勤管理工作組）。第三章 患者安全目標一、確立查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（責任部門：醫療管理工作組、護理管理工作組；執行科室：各臨床科室）（二）在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（責任部門：醫療管理工作組、護理管理工作組、醫技管理工作組；執行科室：各臨床醫技科室）（三）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、icu、產房、新生兒

15、室之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。（責任部門：醫療管理工作組、護理管理工作組；各臨床醫技科室）（四）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，主要針對icu、新生兒科（室）、手術室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。（責任部門：護理管理工作組；執行部門:各臨床科室）二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規診療活動中，應當以書面方式下達醫囑。（責任部門：醫療管理工作組；執行部門：各臨床科室）（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護士應對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查

16、；事后及時補記。（責任部門：醫療管理工作組、護理管理工作組；執行部門：各臨床科室）（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫師使用。（責任部門：醫療管理工作組、護理管理工作組；執行部門：各臨床科室）三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。（責任部門：各臨床手術科室）（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。（責任部門：醫療管理工作組、護理管理工作組；執行部門：各臨床手術科室）（三）有手術安全

17、核查與手術風險評估制度與工作流程。（責任部門：醫療管理工作組、護理管理工作組；執行部門：各臨床手術科室）四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求（一）按照醫務人員手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。（責任部門：院感管理工作組、后勤管理工作組）（二）醫務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。（責任部門：院感管理工作組；執行部門：各臨床醫技科室）五、加強特殊藥物管理，提高用藥安全（一）高濃度電解質、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化

18、學品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度；對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品應有嚴格的貯存要求，高危藥品如在病區儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。（責任部門：藥事管理工作組；執行部門：各臨床科室）（二）處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。（責任部門：護理管理工作組；執行部門：各臨床科室）六、臨床“危急值”報告制度（一）有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。（責任部門：醫療管理工作組、醫技管理工作組）（二）建立“危急值”評價制度。（責任部門：醫療管理工作組、醫技管理工作組）七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生（責任部門：護理管

19、理工作組）（一）評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發生。（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。八、防范與減少患者壓瘡發生（責任部門：護理管理工作組；執行部門：各臨床科室）（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。（二）實施預防壓瘡的護理措施。九、妥善處理報告醫療安全（不良）事件（責任部門：醫療管理工作組、藥事管理工作組；執行部門：各臨床醫技科室）（一）有主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分知曉。（二）有激勵措施，鼓勵醫務人員通過醫療安全（不良）事件報告系統開展網上報告工作

20、。（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。十、患者參與醫療安全（責任部門：醫療管理工作組、護理管理工作組、藥事管理工作組；執行部門：各臨床科室）（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案作出正確理解與選擇。（二）主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。第四章 醫療質量安全管理與持續改進一、醫療質量管理組織（一）有醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，負責制定醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案，定期專題研究醫療質

21、量和醫療安全工作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作，執行醫療質量與醫療安全管理和持續改進相關任務。（責任部門：醫療管理工作組、護理管理工作組、各臨床醫技科室）（二）醫院有適當的質量管理組織，包括醫療質量管理、藥事管理、護理管理、醫院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。（責任部門：醫療管理工作組、護理管理工作組、院感管理工作組、醫技管理工作組、藥事管理工作組、信息管理工作組）（三）醫療、護理等職能部門負責組織實施醫院醫療質量與醫療安全管理工作，并落實持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期

22、分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協調機制。（責任部門：醫療管理工作組、護理管理工作組、院感管理工作組、藥事管理工作組）二、醫療質量管理與持續改進（一）有醫療質量管理和持續改進方案，并組織實施。（責任部門：醫療管理工作組）（二）建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南。（責任部門：醫療管理工作組）（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。每二年一次組織衛生技術人員考核。（責任部門：醫療管理工作組、護理管理工作組）（四）建立醫療風險防范確保患者安全的機制，按規定報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞、緩報和漏報。（責任部門：

23、醫療管理工作組、護理管理工作組；執行部門：各臨床醫技科室）（五）醫院領導班子、職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價。（責任部門：行政管理工作組、醫療管理工作組、護理管理工作組）（六）定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。（責任部門：醫療管理工作組）（七）建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。（責任部門：醫療管理工作組、信息管理工作組）三、醫療技術管理（一）醫院提供

24、與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫院診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。（責任部門：醫療管理工作組、科研教學管理工作組）（二）醫療技術管理符合醫療技術臨床應用管理辦法規定，不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。建立醫療技術目錄，并根據醫院開展醫療技術狀況實行動態管理、分級分類管理、監督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術應按規定報批。（責任部門：醫療管理工作組）（三）有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并降低醫療技術風險。（責任部門

25、：醫療管理工作組）（四）開展科研項目符合法律、法規和醫學倫理原則，按規定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。（責任部門：科研教學管理工作組）（五）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“分級管理”和“準入制”，定期進行技術能力評價與“再授權”機制。（責任部門：醫療管理工作組）四、臨床路徑、單病種質量管理與持續改進（責任部門：臨床路徑管理領導小組辦公室、單病種管理領導小組辦公室、醫務科）（一）按照外科10個病種縣醫院版臨床路徑要求開展臨床路徑、單病種質量管理，作為推動醫療質量持續改進的重點項目，規范臨床診療行為的重要內

26、容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調工作機制。（責任部門：醫療管理工作組）（二）根據醫院醫療資源情況，以常見多發病為重點，參照衛生部發布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫學原則，制定醫院執行文件，實施教育培訓。（責任部門：醫療管理工作組）（三）在醫院信息系統中建立實時監測平臺，監控臨床路徑應用與變異情況。（責任部門：信息管理工作組）（四）建立臨床路徑統計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內出住院率、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等質量與安全指標進行統計分析。（責任部門：醫療管理工作組、信息管理工作組）（五）醫院定期進行臨床

27、路徑管理相關的醫務人員和患者滿意度調查。總結分析影響病種實施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進路徑標準。（責任部門：醫療管理工作組、信息管理工作組）（六）制定相關的制度與程序保障衛生部文件規定上報的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時。（責任部門：醫療管理工作組、信息管理工作組）五、住院診療管理與持續改進（一）由具有法定資質的醫師和護士按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規范的同質化服務。（責任部門：醫療管理工作組、護理管理工作組；執行部門：各臨床科室）（二）應用疾病診療規范和藥物臨床應用指南，規范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫療器械的行為。（責任部門：醫療管理工作組、藥事

28、管理工作組；執行部門：各臨床科室）（三）由上級醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。（責任部門：各臨床科室；監督部門：醫療管理工作組）（四）規范院內會診管理，明確院內會診職責，提高會診質量和效率。（責任部門：醫療管理工作組）（五）為出院患者提供較詳細的出院醫囑和康復指導意見。（責任部門：各臨床科室；監督部門：醫療管理工作組）（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優化醫療服務流程。（責任部門：各臨床科室；監督部門：

29、醫療管理工作組）（七）對開展新生兒住院診療活動的醫院，應當按照新生兒病室建設與管理指南（試行）的要求，建立符合規范的新生兒病室。（責任部門：院感管理工作組、行政管理工作組、后勤管理工作組）（八）應按市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南（試行）要求，規范腫瘤診療活動。（責任部門：各臨床科室；監督部門：醫療管理工作組）六、手術治療管理與持續改進（一）實行手術醫師資格準入制和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。（責任部門：醫療管理工作組）（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制定診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。（責任

30、部門：各臨床手術科室；監督部門：醫療管理工作組）（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（責任部門：各臨床科室；監督部門：醫療管理工作組）（四）醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。（責任部門：醫療管理工作組）（五）按照外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。（責任部門：院感管理工作組、藥事管理工作組；執行部門：各臨床手術科室）（六）手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除

31、組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。（責任部門：各臨床手術科室；監督部門：醫療管理工作組）（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫療文書中。（責任部門：各臨床手術科室；監督部門：醫療管理工作組、護理管理工作組）（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，有適用質量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規范與質量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、改進和控制體系。（責任部門：醫療管理工作組、護理管理工作組、各臨床手術科室）七、麻醉管理與持續改進（一）實行麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范，有定期能力評價與再授權的機

32、制。（責任部門：醫療管理工作組）（二）實行患者麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果與訪視情況記錄在病歷中。（責任部門：麻醉科；監督部門：醫療管理工作組）（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優點及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。（責任部門：麻醉科；監督部門：醫療管理工作組）（四）實施手術安全核查，麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。（責任部門：麻醉科；監督部門：醫療管理工作組）（五）設置麻醉復蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，防范麻醉并發癥的措施到位。（責任部門：麻醉科；監督部門：醫療管理工

33、作組）（六）建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理規范與程序，應按醫囑執行。（責任部門：麻醉科；監督部門：醫療管理工作組）（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血，合理安全用血。（責任部門：麻醉科；協助部門：檢驗科；監督部門：醫療管理工作組）（八）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用麻醉與鎮痛質量和安全管理規章、崗位職責、各類麻醉技術操作規程、質量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價質量，促進持續改進。（責任部門：麻醉科；監督部門：醫療管理工作組、護理管理工作組）九、感染性疾病管理與持續改進（一）執行傳染病防治法、醫院感染管理辦法及

34、相關法律、法規、規章和規范，建立健全規章制度并組織實施，規范傳染病處理措施，預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。（責任部門：醫療管理工作組、院感管理工作組）（二）感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛生行政部門規定，按照傳染病防治有關規定和診療規范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。（責任部門：醫療管理工作組、院感管理工作組；執行部門：內二科）（三）根據標準預防的原則，采取標準防護措施，為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照醫療廢物管理條例處理廢物。（責任部門：院感管理工作組、后勤管理工作組；執行部門：內二科）（四）開展對傳染病的監測和報告工作，有專門

35、部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。（責任部門：醫療管理工作組）（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，做好院內及責任區域內的預防傳染病的健康教育工作。（責任部門：醫療管理工作組；協助部門：科研教育管理工作組、后勤管理工作組）十、中醫管理與持續改進（一）中醫診療科室的設置應當符合衛生部綜合醫院中醫臨床科室基本標準等法規的要求。（責任部門：行政管理工作組、醫療管理工作組、護理管理工作組）（二）按照中醫護理常規、操作規程，開展辨證施護和中醫特色護理，提供具有中醫特色的康復和健康指導等服務。（責任部門：中醫科；監督部門：醫療管理工作組）（三）醫院根據醫療資源情況設置

36、中藥房與中藥煎藥室或有合同/協議的委托服務，應符合衛生部醫院中藥房基本標準、醫療機構中藥煎藥室管理規范等法規的要求。（責任部門：藥事管理工作組）（四）科主任、護士長及具備資質的中醫藥人員組成的質量管理小組，根據中醫診療理念、中醫科診療規范、臨床路徑、醫療文件書寫、診療質量與安全監控指標，應用質量管理工具開展質量管理與持續改進活動。（責任部門：中醫科；監督部門：醫療管理工作組、護理管理工作組）十一、康復治療管理與持續改進（責任部門：康復科，骨科、神經內科、神經外科等臨床科室）（一）康復醫學科的設置應當符合 綜合醫院康復醫學科建設和管理指南和綜合醫院康復醫學科基本標準，能開展康復醫療質量管理與持續

37、改進活動。（責任部門：行政管理工作組、醫療管理工作組、護理管理工作組）（二）康復治療人員應具備相應的資質，實行康復評定，并給予規范的治療、指導。（責任部門：中醫科；監督部門：醫療管理工作組、護理管理工作組）（三）鼓勵康復治療的早期介入，向患者及其家屬充分說明康復治療方案，鼓勵其主動參與康復治療。（責任部門：中醫科；協助部門：其他臨床科室；監督部門：醫療管理工作組）（四）定期對康復訓練效果進行評估。（責任部門：中醫科；監督部門：醫療管理工作組）十四、藥事和藥物使用管理與持續改進（一）醫院藥劑科設置以及人員配備符合衛生部“二級綜合醫院藥劑科基本標準”國家的要求；建立醫院藥事管理組織。（責任部門：行

38、政管理工作組、藥事管理工作組）（二）加強藥劑管理，規范采購、儲存、調劑，有效控制藥品質量，保障藥品供應。采購抗菌藥物品種原則上不超過35種。（責任部門：藥事管理工作組）（三）執行處方管理辦法，開展處方點評，促進合理用藥。有相關規章制度和程序，規范處方（用藥醫囑）開具、抄錄、審核、調配、核發、用藥交待和監測等行為。（責任部門：藥事管理工作組）（四）醫師、藥師按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集，優先合理使用基本藥物，并有相應監督考評機制。（責任部門：各臨床科室；監督部門：醫療管理工作組、藥事管理工作組）（五）醫師、藥師、護士按照抗菌藥物臨床應用指導原則等要求，合理使用藥品，并有監督機

39、制。（責任部門：各臨床科室；監督部門：醫療管理工作組、護理管理工作組、藥事管理工作組）（六）有藥物安全性監測管理制度，觀察用藥過程，監測用藥效果，按規定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。（責任部門：各臨床科室；監督部門：醫療管理工作組、藥事管理工作組）（七）藥劑科配設臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。（可選，縣醫院為必選）（責任部門：藥事管理工作組）（八）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監測的結果。（責任部門：藥事管理工作組、

40、院感管理工作組）十五、臨床檢驗管理與持續改進（一）臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合醫療機構臨床實驗室管理辦法，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。（責任部門：醫技管理工作組、院感管理工作組）（二）有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。（責任部門：醫技管理工作組）（三）由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢驗結果。（責任部門：醫技管理工作組）（四）檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。（責任部門：醫技管理工作組）（五）有試劑與校準品管理規定，保證檢驗結果準確合法。（責任部門：醫技管理工作組）（六）科主任與具備資質的人員組成質量與安全

41、管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，開展室內質控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按規定進行比對和質量控制。（責任部門：醫技管理工作組）十六、病理管理與持續改進（一）病理科設置、布局、設備設施符合病理科建設與管理指南（試行）的要求，服務項目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術的醫院應具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。（責任部門：醫技管理工作組、院感管理工作組、設備管理工作組）（二）從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合病理科建設與管理指南（試行）要求，診斷與制片質量符合相關規定。（責任部門：醫技管理工作組）（三）有醫院感染控制與環境安全管理程序與措

42、施，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。（責任部門：醫技管理工作組、院感管理工作組）（四）及時提供規范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。（責任部門：醫技管理工作組）（五）臨床病理醫師能解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持基層醫療機構解決病理診斷問題。（責任部門：醫技管理工作組）（六）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動，并有記錄。（責任部門：醫技管理工作組）十七、醫學影像管理與持續改進（一）醫學影像（放射、超聲、ct等）部門設置、布局、設備設施符合放射診療

43、管理規定，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。（責任部門：醫技管理工作組、院感管理工作組、設備管理工作組）（二）建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，提供規范服務，保護患者隱私，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。（責任部門：醫技管理工作組）（三）及時提供規范的醫學影像診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。（責任部門：醫技管理工作組）（四）有醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢者防護及工作人員職業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。（責任部門：醫技管理工作組、院感管理工作組、設備管理工作組、后勤管理工作組）（五）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小

44、組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動，并有記錄。（責任部門：醫技管理工作組）十八、輸血管理與持續改進（一）落實中華人民共和國獻血法、醫療機構臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術規范等有關法律規范，完善臨床用血的組織管理。（責任部門：醫療管理工作組、醫技管理工作組）（二）具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。（責任部門：醫技管理工作組）（三）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床安全、有效、科學用血。（責任部門：醫技管理工作組；執行部門：各臨床科室）（四）開展血液全程管理，

45、落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。（責任部門：醫技管理工作組）（五）開展血液質量管理監控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（shot）(輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效)的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。（責任部門：醫技管理工作組；監督部門：醫療管理工作組、護理管理工作組）（六）落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。（責任部門：醫技管理工作組；監督部門：醫療管理工作組）（七）輸血前向患者、家屬或經授權的代理人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。（責任部門：各臨床科室；監督部門：醫療管理工作組

46、、醫技管理工作組）十九、醫院感染管理與持續改進（責任部門：院感管理工作組；執行部門：各臨床醫技科室）（一）醫院感染管理組織與醫院感染預防與控制工作符合醫院感染管理辦法等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。（二）開展醫院感染防控知識的培訓與教育。（三）按照醫院感染監測規范，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。（四）執行醫務人員手衛生規范，實施依從性監管與改進活動。（五）貫徹執行多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行），有多重耐藥菌醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進活動。（六）應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。（七）

47、消毒工作符合醫院消毒技術規范、醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范、醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準的要求；隔離工作符合醫院隔離技術規范的要求；醫務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（八）醫院感染管理組織對醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢進行監測；根據醫院感染風險、醫院感染率及其變化趨勢改進診療流程；將醫院感染情況與同級醫療機構進行比較；定期通報醫院感染監測結果。二十一、醫用氧艙管理與持續改進（可選）（一）開展醫用氧艙治療的醫院應依法獲得醫用氧艙使用證及醫用氧艙備案表。執行醫用氧艙安全管理規定、醫用氧氣加壓艙、醫用空氣加

48、壓氧艙等國家頒布的法律法規、技術標準。（責任部門：醫療管理工作組、院感管理工作組、設備管理工作組、后勤管理工作組）（二）有醫用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。（責任部門：門診部；監督部門：醫療管理工作組）（三）掌握高壓氧治療的適應證、禁忌證，執行醫囑，有完整的工作流程及記錄。（責任部門：門診部；監督部門：醫療管理工作組、護理管理工作組）（四）醫用氧艙由經培訓并具備相應資格的醫師負責，操作人員、維護人員取得相應資格證書。（責任部門：門診部；監督部門：醫療管理工作組、護理管理工作組、設備管理工作組）（五）按規定定期檢驗醫用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。（責任

49、部門：醫療管理工作組、設備管理工作組、后勤管理工作組）（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強高壓氧治療診療服務的全程監控管理，定期評價質量，促進持續改進。（責任部門：門診部；監督部門：醫療管理工作組、護理管理工作組）二十二、其他特殊診療管理與持續改進（適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內窺鏡檢查室、診斷核醫學（放射性分析、體內檢測）等特殊檢查部門）（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他（是指本標準中未單列的項目）特殊診療服務項目符合國家法律、法規及衛生行政部門規章標準的要求。（責任

50、部門：醫療管理工作組）（二）由被授權的、具備法定資質的衛生技術人員實施其他特殊診療服務。（責任部門：醫療管理工作組）（三）由具備專業資質的執業醫師出具診斷報告，解讀檢查結果；建立質量管理與患者安全相關制度，并進行質量控制活動。（責任部門：相關科室；監督部門：醫療管理工作組、醫技管理工作組）（四）符合環境保護、醫院感染管理規范的要求。（責任部門：院感管理工作組）（五）開展診斷核醫學（臟器功能測定和體外微量物質分析等）活動時，應符合gbz 120-2002臨床核醫學衛生防護標準中的要求。（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全控制小組或由專人負責，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責、

51、診療規范與質量安全指標，按規定開展質量控制活動，并有記錄。（責任部門：各相關科室；監督部門：醫療管理工作組、醫技管理工作組）二十三、病歷（案）管理與持續改進（一）病歷（案）管理符合中華人民共和國侵權責任法、醫療事故處理條例、病歷書寫基本規范和醫療機構病歷管理規定等有關法規、規范。（責任部門：醫療管理工作組、信息管理工作組）（二）按照病歷書寫基本規范要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規定保存病歷資料，保證可獲得性。（責任部門：各臨床科室；監督部門：醫療管理工作組、信息管理工作組）（三）加強安全管理，保護病案及信息的安全性。（責任部門：醫療管理工作組、信息管理工作組、各臨床科室）

52、（四）有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。（責任部門：醫療管理工作組）（五）采用疾病分類icd-10與手術操作分類 icd-9-cm-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。（責任部門：信息管理工作組）（六）嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。（責任部門：醫療管理工作組、信息管理工作組；執行部門：各臨床科室）（七）推進電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本規范。（責任部門：醫療管理工作組、信息管理工作組）第五章 護理管理與質量持續改進（責任部門：護理管理工作組）一、

53、護理管理組織體系（一）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。（二）執行二級（醫院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照護士條例的規定，實施護理管理工作。（三）建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規范，對患者提供全面、全程、專業、人性化的護理服務。（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。二、護理人力資源管理（一）有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。（二）護士人力資源配備與醫院的功能和任務一致，

54、有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。（三）以臨床護理工作量為基礎，根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調配。（四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優、晉升、薪酬分配相結合，實現優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。（五）有護士在職培訓計劃、保障措施到位，并有實施記錄。三、臨床護理質量管理與改進（一）根據分級護理的原則和要求，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。（二）依據護士條例、綜合醫院分級護理指導原則、臨床護理實踐指南（2011版）等文件要求，規范護理行為，措施落實到

55、位。（三）開展優質護理服務試點工作，（可選，縣醫院為必選）。（四）實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續、全程、優質的護理服務。（五）有危重患者護理常規，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范。（六）遵照醫囑為圍手術期患者提供符合規范的術前和術后護理。（七）遵照醫囑為患者提供符合規范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。（八）遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。（九）保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。（十）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。（十一）

56、有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合規范的護理服務。（十二）按照病歷書寫基本規范書寫護理文件。（十三）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。四、護理安全管理（一）有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監管措施。（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。（五）臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。五、特殊護理單元質量管理與監測（一）有手術部（室）護理質量管理與監測的有關規定

57、及措施，護理部有監測改進效果的記錄。（二）有消毒供應中心（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。（三）有新生兒室護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。（四）護理部根據醫院功能任務需要，設置其它特殊護理單元的護理質量指標監測與改進效果評價的記錄。第六章 醫院管理一、依法執業（一）依法取得醫療機構執業許可證，按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范，無院中院。（責任部門：行政管理工作組）（二）在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。（責任部門：醫療管理工作組、護理管理工作組）（三）由具備法定資質的經本院注冊的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，不準使用非衛生技術人員、不超范圍執業。（責任部門：醫療管理工作組、護理管理工作組）（四）按照規定申請醫療機構校驗和發布醫療廣告。（責任部門：行政管理工作組）（五）有完整的醫院管理的規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善（責任部門：各管理工作組），職工熟悉本崗位職責及相關規章制度。（責任人：全院職工）二、明確管理職責與決策執行機制，實行