1、圍術期輸血指南（2014）葉鐵虎、田玉科（執筆人/負責人）、吳新民、楊輝（執筆人）、岳云、姚尚龍、黃文起圍術期輸血是指在圍術期輸入血液（包括自體血以及異體全血、紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿和冷沉淀等）。成分輸血是依據患者病情的實際需要，輸入有關的血液成分；成分輸血具有療效好、副作用小、節約血液資源以及便于保存和運輸等優點。輔助治療是指為避免或減少失血或輸入異體血所使用的藥物和技術。本指南不具備強制性，亦不作醫學責任認定和判斷的依據。一、術前評估1.了解過去有無輸血史，有輸血史者應詢問有無輸血并發癥；2.了解有無先天性或獲得性血液疾病；3.了解有無服用影響凝血功能的藥物，如華法林、氯吡格雷、阿司

2、匹林等；4.了解有無活動性出血或急、慢性貧血情況；5.運用臨床結構化問卷法1-5了解患者出血史、家族出血史及詳細用藥史6.一般體格檢查；7.了解實驗室檢查結果，包括血常規、凝血功能檢查、肝功能、血型鑒定(包括ABO血型和Rh血型)、乙肝和丙肝相關檢查、梅毒抗體以及HIV抗體等，對有出血史的病人應進行術前血小板功能評估；8.術前重要臟器功能評估；9.告知患者及家屬輸血的風險及益處。二、術前準備1.填寫臨床輸血申請單，簽定輸血治療同意書；2.血型鑒定和交叉配血試驗；3.停止或調整抗凝藥物，可預防性給藥改善凝血功能(如氨甲環酸和6-氨基乙酸等)。擇期手術患者可推遲手術直至抗凝藥物的效力消失；4.往有

3、出血史的患者應行血小板功能檢測，并判別血小板功能減退是否因使用抗血小板藥所致6；5了解患者貧血的原因（慢性出血、缺鐵、腎功能不全、炎癥等），并根據病因治療貧血，首先考慮鐵劑治療，排除缺鐵因素，術前可使用促紅細胞生成素。6.血液病患者術前應進行病因治療和/或全身支持治療，包括少量輸血或成分輸血、補鐵、加強營養等；8.如患者選擇自體輸血且條件許可時，可在術前采集自體血；9.Rh陰性和其他稀有血型患者術前應備好預估的需要血量。三、圍術期輸血及輔助治療1.圍術期輸血相關監測：（1）失血量監測：密切觀察手術失血量（如吸引器和紗布計量）（2）重要臟器灌注或氧供監測：包括血壓、心率、脈搏血氧飽和度、尿量、血

4、紅蛋白、紅細胞壓積（Hct），必要時監測血氣和酸堿平衡、電解質、混合靜脈血氧飽和度、pHi（3）凝血功能監測：包括標準實驗室診斷項目7,8如血小板計數、PT、APTT、INR、纖維蛋白原等，必要時應進行床旁及時凝血監測9-11如血栓彈力圖（TEG）、Sonoclot等。（4）監測原則：A.除常規監測外，術中出血患者應在血細胞比容/血紅蛋白和凝血功能的監測下指導成分輸血B.圍術期應維持患者前負荷，但應避免全身血容量過高12,13；嚴重出血時，應考慮動態評估液體反應性和無創測量心排血量的測定，而不應僅僅依賴中心靜脈壓和肺動脈楔壓作為唯一判斷血容量的標準14-16；C.出現急性出血時，建議反復測量血

5、細胞比容/血紅蛋白、血清乳酸水平以及有無堿不足，以監測組織灌注、組織氧合及出血的動態變化。D.活動性出血患者，在避免高氧血癥的同時，吸入氧分數應該足夠高，以預防動脈低氧血癥的發生PaO22.0，創面彌漫性滲血；B.患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）；C.病史或臨床過程表現有先天性或獲得性凝血功能障礙；D.緊急對抗華法令的抗凝血作用(FFP，58ml/kg)；（3）使用說明A.新鮮冰凍血漿內含全部凝血因子及血漿蛋白，規格常為200ml，100mlB.每單位(相當于200ml新鮮全血中血漿含量)新鮮冰凍血漿可使成人增加約2%3%的凝血因子，應用時需要根

6、據臨床癥狀和監測結果及時調整劑量；C.普通冰凍血漿用于因子和以外的凝血因子缺乏患者的替代治療；D.不應該將血漿作為容量擴張劑；E.小兒使用FFP有致嚴重不良反應的風險234.冷沉淀輸入冷沉淀的目的是補充纖維蛋白原和（或）因子，纖維蛋白原濃度150mg/dl，一般不輸注冷沉淀，若條件許可，對出血患者應先測定纖維蛋白原濃度再輸注冷沉淀。以下情況應考慮輸冷沉淀：A.存在嚴重傷口滲血且纖維蛋白原濃度小于80-100mg/dl；B.存在嚴重傷口滲血且已大量輸血，無法及時測定纖維蛋白原濃度；C.兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病、纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子缺乏癥患者；D.嚴重甲型血友病需加用因子濃縮劑

7、。圍術期纖維蛋白原濃度應維持在100150mg/dl之上，應根據傷口滲血及出血情況決定冷沉淀的補充量。一個單位冷沉淀約含250mg纖維蛋白原，使用20單位冷沉淀可恢復到必要的纖維蛋白原濃度。5.全血用于急性大量血液丟失可能出現低血容量休克的患者，或患者存在持續活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%。對下列情況可考慮輸入新鮮全血A.新生兒，特別是早產兒需要輸血或換血者：B.嚴重肝腎功能障礙需要輸血者；C.彌散性血管內凝血需要輸血者。6.大失血時藥物輔助治療（1）纖維蛋白原：血漿纖維蛋白原水平1.5g/L或血栓彈力圖指示功能性纖維蛋白原不足時使用24,25，初次輸注的纖維蛋白原濃縮物劑量為2

8、550mg/kg；（2）凝血因子濃縮物：應用于凝血因子活性60%時，治療劑量為30IU/kg26,27。（3）凝血酶原復合物：若出現出血傾向增加和凝血時間延長的情況，建議使用凝血酶原復合物(2030IU/kg)。如曾接受口服抗凝藥治療的患者28,29，在運用其他凝血藥品處理圍術期嚴重出血之前，應給予凝血酶原復合物濃縮物（PPC）和維生素K。（4）重組活化凝血因子：大失血時，若傳統的治療手段均失敗，可考慮使用重組活化因子30，它還可用于治療合并低溫或酸中毒的凝血障礙31,32，其使用劑量為90-120ug/kg,可反復使用。（5）氨甲環酸：應用于纖溶亢進時，可明顯減少患者輸血量33,34，推薦劑

9、量為2025mg/kg，可反復使用或1-2mg/kg/h靜脈泵注維持。（6）Ca2+：維持正常的鈣離子水平（0.9mmol/L）有助于術中止血；（7）去氨加壓素：預防性應用可使甲型血友病和血管性性血友病患者術中出血減少，但重復使用可使療效降低。7.相關因素的治療（1）避免圍術期低溫，當體溫34將影響血小板功能和延長凝血酶激活。（2）及時診斷并有效治療嚴重酸中毒和嚴重貧血，當pH7.10也明顯影響凝血功能。Hct明顯下降也影響血小板粘附和聚集。四、自身輸血自身輸血可以避免輸注異體血的輸血反應、血源傳播性疾病和免疫抑制，對一時無法獲得同型血的患者也是唯一血源。1.貯存式自身輸血術前一定時間采集患者

10、自身的血液進行保存，在手術期間輸用。（1）適應證只要患者身體一般情況好，血紅蛋白110g/L或紅細胞壓積0.33，行擇期手術，患者簽署同意書，都適合貯存式自身輸血；術前估計術中出血量超過自身循環血容量15%且必須輸血的患者；稀有血型配血困難的患者；對輸異體血產生免疫抗體的手術患者。（2）禁忌證血紅蛋白100g/L的患者；有細菌性感染的患者；凝血功能異常和造血功能異常的患者；對輸血可能性小的患者不需做自體貯血；對冠心病、嚴重主動脈瓣狹窄等心腦血管疾病及重癥患者慎用。（3）注意事項按相應的血液儲存條件，手術前3天完成采集血液（可一次或分多次）；每次采血不超過500ml(或自身血容量的10%)，兩次

11、采血間隔不少于3天；在采血前后可給患者鐵劑、維生素C及葉酸（有條件的可應用重組人紅細胞生成素）等治療。2.急性等容性血液稀釋（ANH）急性等容性血液稀釋一般在麻醉后、手術主要出血步驟開始前，抽取患者一定量自體血在室溫下保存備用，同時輸入膠體液或一定比例晶體液補充血容量，使手術出血時血液的有形成份丟失減少。待主要出血操作完成后或根據術中失血及患者情況將自身血回輸給患者。（1）適應證患者身體一般情況好，血紅蛋白110g/L（紅細胞壓積0.33），估計術中有失血量大，可以考慮進行急性等容性血液稀釋。年齡不是該技術的禁忌；手術中需要降低血液粘稠度，改善微循環時也可采用。（2）禁忌證血紅蛋白100g/L

12、；低蛋白血癥；凝血機能障礙；不具備監護條件；心肺功能不良患者。（3）注意事項血液稀釋程度，一般使紅細胞壓積不低于25；術中必須密切監測患者血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、紅細胞壓積以及尿量的變化，必要時應監測中心靜脈壓。4.回收式自身輸血血液回收是指用使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術失血及術后引流血液進行回收、抗凝、洗滌、濾過等處理，然后回輸給患者。血液回收必須采用合格的設備，回收處理的血必須達到一定的質量標準。體外循環后的機器余血應盡可能回輸給患者。回收式自體輸血推薦用于出預計血量較大手術如體外循環、骨科手術、腦外血管手術、胸腹腔閉合式出血手術及產科手術等，回收血的禁忌證如下：（1）血液

13、流出血管外超過6小時；（2）懷疑流出的血液含有癌細胞；（3）懷疑流出的血液被細菌、糞便或羊水等污染；（4）流出的血液嚴重溶血；（5）和白細胞濾器聯合使用可適當放寬使用適應證。五、圍術期輸血不良反應常見的輸血反應和并發癥包括非溶血性發熱反應、變態反應和過敏反應、溶血反應、細菌污染、循環超負荷、出血傾向、酸堿平衡失調、輸血相關性急性肺損傷和傳播感染性疾病等。1.非溶血性發熱反應發熱反應多發生在輸血后12小時內，往往先有發冷或寒戰，繼以高熱，體溫可高達3940，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數血壓無變化。癥狀持續少則十幾分鐘，多則12小時后緩解。2.變態反應和過敏反應變態反應主要表現為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢

14、。過敏反應并不常見，其特點是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發生，主要表現為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、神志不清、休克等癥狀。3.溶血反應絕大多數是輸入異型血所致。典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現休克、寒戰、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。麻醉中的手術患者唯一的早期征象是傷口滲血和低血壓。4.細菌污染反應如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些類似發熱反應的癥狀。但因多數是毒性大的致病菌，即使輸入1020ml，也可立刻發生休克。庫存低溫條件下生長的革蘭染色陰性桿菌，其內毒素所致的休克，可出現血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。5.循環超負荷心臟代償功能

15、減退的患者，輸血過量或速度太快，可因循環超負荷而造成心力衰竭和急性肺水腫。表現為劇烈頭部脹痛、呼吸困難、發紺、咳嗽、大量血性泡沫痰以及頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高，胸部拍片顯示肺水腫征象，嚴重者可致死。6.出血傾向大量快速輸血可因凝血因子過度稀釋或缺乏，導致創面滲血不止或術后持續出血等凝血異常。7.電解質及酸堿平衡失調庫血保存時間越長，血漿酸性和鉀離子濃度越高。大量輸血常有一過性代謝性酸中毒，若機體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。對血清鉀高的患者，容易發生高鉀血癥，大量輸血應提高警惕。此外，輸注大量枸椽酸后，可降低血清鈣水平，影響凝血功能；枸櫞酸鹽代謝后產生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，

16、會使血清鉀降低。8.輸血相關性急性肺損傷是一種輸血后數小時出現的非心源性肺水腫，病因是某些白細胞抗體導致的免疫反應。表現為輸血后出現低氧血癥、發熱、呼吸困難、呼吸道出現液體。9.輸血相關性移植物抗宿主病是輸血的最嚴重并發癥之一。多于輸血后12周出現，其機制是受血者輸入含有免疫活性的淋巴細胞（主要是T淋巴細胞）的血液或血液成分后發生的一種與骨髓移植引起的抗宿主病類似的臨床征候群，死亡率高達90%100%。臨床癥狀初期多為高熱，全身皮膚剝脫和消化道癥狀為主，發展至終末期為骨髓衰竭。10.傳染性疾病輸異體血主要是傳播肝炎和HIV，核酸技術的應用減少了血液傳播疾病的發生率，但迄今為止，瘧疾、SARS、

17、Chagas病和變異型Creutzfeldt-Jakob癥仍無法監測。11.免疫功能抑制輸入異體血可明顯抑制接受者的免疫功能，會影響疾病的轉歸。應嚴格遵循輸血適應證，避免不必要的輸血。六、圍術期輸血不良反應的防治在全身麻醉狀態下，輸血反應的癥狀和體征往往被掩蓋，不易觀察和早期發現，并且還可能會被漏診，應引起麻醉科醫生的警惕。輸血前應由兩名醫護人員嚴格核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型、交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。此外，在輸血過程中應仔細、定時查看是否存在輸血反應的癥狀和體征，包括蕁麻疹、發熱、心動過速、低血壓、脈搏血氧飽和