1、重癥哮喘的診治策略寫在課前的話關于哮喘的急性發作不僅應掌握其治療目的和處理原則，還應掌握哮喘急性發作的治療藥物和用藥方法。其中一線藥物包括速效2受體激動劑、腎上腺皮質激素；二線藥物包括抗膽堿能藥物、茶堿；三線藥物硫酸鎂、山莨菪堿、霧化吸入速尿。最常用的是一、二線藥物。一、哮喘的負擔哮喘是呼吸系統的一種常見病、也是多發病，它的發病率大約為 1% 8% ，全球大約有 3 億患者，每年有 25 萬人死于哮喘。在 2002 年中國兒童哮喘流動調查中，發病率約為 0.5% 3% 。亞泰地區的哮調查 (airiap) 也發現：因哮喘每周有 1 次影響睡眠的患者占 27% ，約 22% 的成人患者因哮喘而誤

2、工，約 49% 的患者因為哮喘而誤學，還有約 33% 的患者每年需急診治療，約 15% 的病人需住院治療。 二、中國哮喘治療的現狀 （一）十大三甲醫院調查結果 1. 有 60% 的患者已被開具處方 ics ； 2. 約 33% 的患者在過去一年中因哮喘加重而需要急診治療； 3. 約 20% 的患者在過去一年中因哮喘加重而住院。 （二）按 gina 標準的控制情況 1. 有 45% 患者部分控制； 2. 有 29% 患者得到控制； 3. 有 26% 患者未得到控制。 支氣管哮喘死亡的主要原因是什么？三、支氣管哮喘死亡的主要原因 支氣管哮喘死亡多發生于急性發作的重度和危重哮喘，具體原因包括：診斷不

3、及時（漏、誤診），治療不及時，治療不當。其中，治療不當主要由于平喘藥過量或抗炎藥物治療不足造成。 四、危重性哮喘概述 （一）危重性哮喘的定義 1. 重度持續性哮喘 ： 經過第四步治療（緩解藥物加兩種或以上控制藥物）仍無法達到控制水平，通常對糖皮質激素反應不良； 2. 哮喘急性發作 ： 氣促、咳嗽、喘息或胸悶等癥狀突然發生或呈進行性加重，常伴有呼吸困難，以呼氣流速下降為特征。 （二）哮喘炎癥發展過程 上圖介紹的是哮喘炎癥的發展過程，是細胞核介質參與的，細胞主要包括 t 淋巴細胞，肥大細胞和嗜酸細胞，以及一些結構細胞，如上皮細胞。這些炎性細胞在抗原的刺激下，釋放各種炎前介質，炎前介質作用于炎性細胞

4、，釋放炎性介質，炎性介質作用于氣道，造成黏液分泌增加，血管通透性增加，上皮的破壞以及支氣管平滑肌的痙攣，以及氣道的重建，以此引起氣流受限和氣道高反應，造成病人胸悶、氣短等一系列癥狀。 （三）影響哮喘療效的因素 1. 正確診斷：是否為哮喘、合并其他疾?。?2. 有效治療：性質、劑量、副作用、吸入方法和裝置； 3. 病人順應性：用藥次數 、操作簡易程度； 4. 經濟性：醫療費用、誤工、機會成本； 5. 程度分級：完全控制、部分控制、未控制。 （四）影響哮喘療效的伴隨性疾病和其他相關因素 1. 未確定的過敏原； 2. 職業性接觸和室內外污染藥物； 3. 副癌綜合征； 4. 受體阻滯劑； 5. 非甾體

5、類抗炎藥； 6. ace 抑制劑； 7. 上氣道疾病：鼻炎、鼻竇炎； 8. 睡眠呼吸暫停綜合征； 9. 肥胖； 10. 胃食道反流癥； 11. 支氣管擴張； 12. 慢性感染：病毒、支原體、衣原體； 13. 真菌； 14. 心理因素； 15. 治療用藥依從性不良。 上圖顯示的就是頻發重癥哮喘患者，常常多有伴發疾病，且比較了重癥哮喘和普通哮喘，在重癥哮喘中睡眠呼吸障礙、心理障礙、鼻竇疾病以及胃食道反流和反復的感染發生率都高于非重癥的哮喘。 上圖是對頻發重癥哮喘的誘發因素進行了危險因素的分析，在此發現心理疾病對哮喘的控制影響非常明顯，同時還有反復的感染和食道反流，以及嚴重的鼻竇疾病和睡眠呼吸暫停。

6、 （五） 12ar/as 慢性炎癥 氣道重建 重建： (remodelling) 是器官損傷到修復的周而復始動態過程，初始炎癥反應，隨后組織損傷細胞外基質的產生、分解，可導致如下情況的產生。 1. 原樣重建 (model again) ：生理性過程； 2. 異樣重建 (model differently) ：病理性過程； 3. 兩者均受遺傳基因 / 機體固有因素影響。 （六）介導哮喘的系統性炎性細胞和介質 1. 介導哮喘的炎性介質 （ 1 ）細胞因子： il-4 、 il-5 、 il-13 ； （ 2 ）組胺； （ 3 ）白三烯。 2. 反映全身炎癥的標記物 （ 1 ） ige ； （ 2

7、） 嗜酸粒細胞； （ 3 ） crp 。 五、過敏性哮喘的系統性表現 中樞神經和外周神經參與系統性炎癥反應，與中樞神經系統相關的癥狀有：嗜睡、疲倦、認知能力減退，并有一些全身癥狀 關節痛、肌肉痛等。這些癥狀經常是患者的基本主訴，并導致生活質量降低，同時與疲勞綜合征、抑郁癥、其他感情疾病相關。 （一）變應反應在靶器官的臨床表現 見表 1 。 表1 變應反應在靶器官的臨床表現 （二）危重哮喘 1. 難治性哮喘：注意全身因素的影響和伴發疾病的治療。 2. 系統性表現的治療：提高療效和改善生活質量。 3. 預防哮喘：變應原特異性免疫治療。 4. 系統治療的新藥： （ 1 ）全身使用糖皮質激素； （ 2

8、 ）白三烯受體拮抗劑； （ 3 ）抗 ige 抗體。 （三）基于哮喘臨床控制的哮喘治療 采取五步治療方案。對于重癥或難治性哮喘，是高劑量、中高劑量的吸入激素加2 受體的基礎上，可以加白三烯調節劑和緩釋茶堿。加一種和多種藥物的基礎上，再口服激素，激素是在吸入激素的基礎上予以最低劑量。 （四）基于哮喘臨床控制的哮喘管理 哮喘控制首先我們予以確定并維持最低的劑質量，部分控制考慮升級治療以達到哮喘的控制，在未控制的給予升級治療，直到哮喘控制。其次急性加重，按急性加重給予治療。 六、哮喘急性發作 （一）定義 哮喘急性發作是指氣促、咳嗽、喘息、胸悶突然發生或這些癥狀急劇加重，常有呼吸困難；它以呼氣流速下降

9、為特征，通過肺功能 (pef 或 fev1) 評估可定量化和監測。 （二）哮喘急性發作程度輕重不一 1. 病情加重可在數小時或數天內出現； 2. 偶爾可在數分鐘內即危急生命。 （三）哮喘發作的誘因 1. 室內、外變應原； 2. 室內、外空氣污染； 3. 職業暴露； 4. 食物和食物添加劑； 5. 藥物； 6. 急性上呼吸道感染； 7. 情緒應激； 8 其他：鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、月經前等。 （四）哮喘急性發作時病情嚴重程度的分級 見表 2 。 表2 哮喘急性發作時病情嚴重程度的分級 （五）哮喘嚴重發作的臨床特點 1. 嚴重呼吸困難； 2. 肺部廣泛高調哮鳴音，或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減

10、弱，即所謂安靜肺 / 靜息肺； 3. 神志改變：煩躁疲乏或嗜睡； 4. 奇脈； 5. 嚴重呼氣流速下降：應用支氣管舒張劑后 pef100 升 / 分鐘，或 30 次 / 分，心率 120 次 / 分，有明顯的“三凹征”，兩肺哮鳴音響亮或者不能聽到； 3. 常有“肺性奇脈（ puls paradoxus pulmonale) ”； 4. 常規應用 2 受體激動劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥狀不緩解， pef 預計值的 60 ； 5. 吸空氣時動脈血氣分析結果： pao2 45 mm hg ， sao2 90% 。 （七）哮喘急性發作危及生命的癥狀體征 1. 經測定 pef 35% ； 2. 呼吸

11、效率低，皮膚蒼白黃萎，或呼吸動度減小； 3. 心搏徐緩或低血壓； 4. 衰竭，焦慮或昏迷； 5. sao2 92% ， pao2 60 mm hg ； 6. paco2 45 mm hg 。 （八）哮喘發作早期預警征象 1. 頻繁咳嗽，尤其在夜間； 2. 呼吸用力或氣短； 3. 運動時感到十分疲勞或乏力； 4. 運動后感到胸悶或咳嗽； 5. 感到疲勞、易煩躁、心情不快或喜怒無常； 6. pef 值降低； 7. 出現感冒樣或過敏癥狀（打噴嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和頭痛）； 8. 睡眠障礙。 （九）有死亡高危因素的哮喘患者 1. 以往發生過瀕死性哮喘需要氣管插管和機械通氣者； 2. 在過去的一年

12、里曾因哮喘而住院或緊急就診者； 3. 目前正在使用或近期停用口服糖皮質激素者； 4. 近期沒有使用吸入糖皮質激素者； 5. 過度依賴于速效吸入型 2 受體激動劑，尤其是那些一月內使用一罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者； 6. 有精神或心理疾病，包括使用鎮靜劑者； 7. 對哮喘治療方案依從性不佳者。 （十）重癥哮喘發作的常見原因 1. 致敏原或其他致喘因素持續存在； 2. 呼吸道感染未能控制； 3. 嚴重脫水，痰液黏稠，阻塞氣道； 4. 對 b2 受體激動劑“失敏”或氣道反應性反跳性增高； 5. 情緒過度緊張； 6. 糖皮質激素依賴型哮喘病人突然停用激素或減量速度過快； 7. 藥物因素等。 七、

13、哮喘急性發作的治療目的和治療原則 （一）治療目的 1. 盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥； 2. 預防再次哮喘急性發作。 （二）處理原則 1. 嚴密觀察病情和治療后的反應； 2. 積極使用支氣管舒張劑； 3. 早期使用全身性糖皮質激素； 4. 吸氧（需要時）； 5. 人工通氣的準備。 哮喘急性發作的治療目的不包括（ ）窗體頂端a. 盡快緩解癥狀b. 解除氣流受限和低氧血癥c. 預防再次哮喘急性發作d. 吸氧窗體底端a. 盡快緩解癥狀b. 解除氣流受限和低氧血癥c. 預防再次哮喘急性發作d. 吸氧正確答案：d解析：哮喘急性發作的治療目的包括盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥和預防再次哮喘急

14、性發作。而吸氧屬于哮喘急性發作的處理原則。（三）哮喘急性發作治療藥物 1. 一線治療藥物：速效 b2 激動劑，腎上腺皮質激素。 2. 二線治療藥物：抗膽堿能藥物，茶堿。 3. 三線治療藥物：硫酸鎂、山莨菪堿、霧化吸入速尿。 （四）用藥方法 1. 速效b2 激動劑為首選支氣管擴張劑：速效 2 激動劑吸入第 1 h 內 1 次 /20 min 。輕 - 中度：手撳式定量氣霧劑，第 1 h 內 24 噴 /20 min ，其后輕度： 24 噴 /34 h ；中度： 610 噴 /12 h 。沙丁胺醇： 100 g / 噴，特布他林： 250 g/ 噴。 2.2 受體激動劑霧化吸入療法：中 - 重度：

15、溶液霧化吸入，速效 2 激動劑吸入第 1 h 內 1 次 /20 min ，以后每日 34 次。（ 1 ）沙丁胺醇： 2.5 mg/ （ 0.5 ml 次）。（ 2 ）特布他林： 5 mg/ （ 2 ml 次）。急診治療：速效 2 激動劑定時用藥（證據 a ）。 3.2 受體激動劑和抗膽堿能藥物聯合霧化吸入。 （ 1 ）聯合霧化 2 受體激動劑和吸入抗膽堿能藥物適用于中度以上急性發作。 支氣管擴張療效優于單藥 (b 類證據 ) ； 能降低哮喘患者住院率 (a 類證據 ) ； 更好改善哮喘患者 pef 和 fev1(b 類證據 ) 。 （ 2 ）沙丁胺醇 2 mg/ 異丙托溴胺 0.5 mg 。

16、 （五）哮喘急性發作時全身使用激素指征 1. 中重度發作； 2. 吸入2受體激動劑后緩解不理想 (pef 60 80 預計值 ) ； 3. 有長期服用激素史； 4. 前一次發作需用激素； 5. 有哮喘導致呼吸衰竭的病史； 6. 脆性哮喘。 （六）糖皮質激素 - 口服和靜脈用藥 1. 用于糖皮質激素吸入治療無效者； 2. 急性發作，病情較重者應早期口服糖皮質激素； 3. 嚴重哮喘發作應及早靜脈用藥； 4. 大劑量、短療程； 5. 病情控制后及時減量、停藥； 6. 減少全身不良反應和皮質類固醇依賴。（七）全身性糖皮質激素在哮喘急性發作中的指南推薦 1. 輕中度哮喘發作：潑尼松龍 30 50 mg/

17、 日或等效的其他激素； 2. 嚴重急性哮喘發作患者或口服激素不能耐受時，靜脈注射甲基潑尼松龍 80 160 mg/d ，或氫化可的松 400 1000 mg/d 。 地塞米松因半衰期長，對腎上腺皮質功能抑制作用較強，一般不推薦使用。 （八） 2009gina 推薦全身性糖皮質激素在哮喘急性發作中的應用 1. 社區治療：吸入快速2激動劑等處理無效的患者，強的松龍 0.5 1.0 mg/ （ kg 24 h ）口服，或相當劑量的其他糖皮質激素。 2. 急診治療：甲基強的松龍 60 80 mg/ 次，或氫化可的松 300 400 mg 分次使用；推薦療程： (evidence b) 兒童 3 5 天

18、，成人 7 天。 重癥哮喘發作如何治療？八、重癥哮喘發作的治療 常規治療方法： 1. 氧療。 2. 建立靜脈通道，糾正脫水。 3. 2 受體激動劑 / 聯合抗膽堿能藥 （ 1 ）壓縮空氣或氧氣為動力的霧化溶液吸入； （ 2 ）經呼吸機進氣管道的側管霧化吸入； （ 3 ） mdi 儲霧罐（ spacer) 。 4. 氨茶堿 / 多索茶堿。 5. 糖皮質激素：首選甲強龍和琥珀酸氫考。早期、足量、靜脈、短程。 6. 糾正酸堿平衡。 7. 控制感染 （ 1 ）重度哮喘發作易于并發感染的原因：氣道炎癥、支氣管痙攣和黏液痰栓使痰液引流不暢，糖皮質激素的大量使用，抑制機體的免疫力，氨茶堿可降低中性粒細胞的趨

19、化力和吞噬作用。 （ 2 ）抗菌藥物的選擇原則：靜脈給藥，先根據經驗選用廣譜抗菌藥物，以后參考痰細菌培養藥敏試驗結果和所用藥物的臨床療效調整方案，注意藥物對肝、腎功能的影響、藥物間的相互作用。 九、管理哮喘急性發作 哮喘發作指氣促、咳嗽、喘息、胸悶或以上癥狀的組合進行性地加重。哮喘加重以峰流速值降低為特征，它可以由肺功能檢查來量化和監測（ pef 或 fev1 ）。 哮喘發作的治療主要包括重復吸入速效支氣管擴張劑、早期使用全身糖皮質激素以及氧氣輔助治療。哮喘發作的治療目的是盡可能地快速緩解氣道阻塞和低氧血癥，并且計劃如何預防哮喘發作復發。 嚴重的哮喘發作會威脅到生命，其治療必須密切監督。大多數嚴重哮喘發作的患者應該在有急救設施的場所接受治療。具有哮喘相關死亡高度危險的患者也應該密切注意。輕度哮喘發作的患者（ pef 減少 20% 、夜間憋醒、短效2 受體激動劑使用增加）通?？梢栽谏鐓^醫療機構接受治療。 具有哮喘相關死亡高度危險的患者： 1. 有哮喘發作幾乎致死、需要接受插管和機械通氣的病史； 2. 有一年前因為哮喘住院或急診的病史； 3. 正在使用或最近停用口服糖皮質激素的患者； 4. 近來不使用吸入糖皮質激素的患者； 5. 過度依賴速效2 受體激動劑，尤其 1 月內用超過 1 瓶沙丁胺醇（或類似藥物）的患者； 6. 有精神病史，或有精神社會問題患者，包括用鎮靜藥患者； 7