1、中國血液透析用血管通路專家共識（全文）刖旨血液透析的前提條件是要有一個可靠的血管通路，并且血管通路的質 量,直接影響到患者的透析和生存質量。國外的硏究已經表明，因為血管 通路的原因住院，已經成為維持性透析患者住院的第一位原因，并且是造 成醫療花費的主要因素。國外在十幾年前就意識到了這個問題的重要性， 近年來陸續發布了一系列血管通路的共識和指南。我國的血液透析工作人 員，必須要了解必要的血管通路的知識，從選擇、建立到維護和處理并發 癥，并培訓患者學會對通路的保護、監測和維護。每個血管通路醫生對通路的了解、理解和處理多數是依據各自的經驗。 很有限的學術交流以及跨學科交流的缺乏,使得我國的血管通路工

2、作水平 參差不齊。為此，中國醫院協會血液凈化中心管理分會率先在國內成立了 由親自從事血管通路工作的腎臟內科、血管外科和介入科醫生數十人共同 組成的血管通路學組。在國內開展了一系列的學術交流和技術培訓工作， 并與國外血管通路醫生進行了多次的學術交流，提高了國內血管通路的水 平。在這些交流過程中，廣大專家認為為了普及和提高我國血管通路領域 的水平，有必要發布一個針對我國現在實際情況的共識。我們認為,現階 段我國有關通路的高質量臨床硏究還很少，還沒有符合我國國情的有關通 路的證據性結論，因此，我國現在還不具備發布基于自己研究的指南條件。本共識的制定過程中，全體血管通路學組的成員進行了充分的準備并 進

3、行了多次討論，既要參照國外成熟的指南，又要結合我國的實際情況， 經歷了很多次由分歧到一致的過程，最后形成的共識盡量做到兼顧國外的 先進理念和標準，又要充分考慮到我國的現狀和可操作性。但必須指出， 這份共識僅是在一些大家能形成統一看法的部分的共識，仍有些方面大家 尚未能統一看法，還有的有關通路的工作我國還沒有開展或開展的很少， 有待于以后繼續討論確定。因此，這個共識的制定應該是一個不斷的連續 的工作，隨著我國通路水平的提高，我們會定期的進行共識的補充和更新。本共識共有4章，第1章介紹了血管通路的選擇W臨床目標，第2章 提出了血管通路持續質量改進的建議。后面2章分別介紹了動靜脈內痿 (arteri

4、ovenous fistula , AVF)和中心靜脈留置導管(CVC)。在后面這2章 中，讀者可以看到我們對通路的名稱做了明確的規定,以求統一目前國內 血管通路名稱混亂的狀態，比如導管部分,我們認為像永久性導管、“半 永久性導管”這樣的叫法很容易造成醫生和患者的誤讀和混亂，應該停止這 樣的叫法。在正式的會議交流和文章中，我們建議大家使用帶隧道和滌綸 套的導管這樣的國際上統一的稱呼。考慮到大家的習慣，口頭交流上我們 覺得還是可以保留長期導管、臨時導管”這樣的稱呼。另外,在一些標 準上,大家會看到一些與國外的差異，比如關于自身內痿成熟的直徑，國 外有6mm直徑的建議標準，我們國內的專家目前認為，

5、國人身材瘦小者, 不一定采用國外標準,多數人認為直徑大于5mm的自身成熟內痿即可使 用。必須要提醒讀者的是，醫學是科學，是有著不斷發展完善和糾正錯誤 的規律的，本共識是基于大多數專家的共同觀點，現在的一些觀點在若干 年后可能會被證明是錯誤的。同時,在這個領域還存在一些無法形成共識 的部分，只能留待以后進一步的硏究來統一觀點。因此，在這份共識中， 我們多數是用的是諸如建議”、推薦這樣的字眼。目的是供血管通路工 作者在臨床工作中參考，不能作為強制接受的規范。希望這個共識能為大家的工作帶來幫助，也希望廣大同道對我們的工 作提出寶貴意見。第1章血管通路的臨床目標目前尚無絕對理想的血管通路類型，參照國際

6、上一些指南的建議，我 們認為血管通路應該首選自體AVF。當自體AVF無法建立的時候，次選 應該為移植物內痿。CVC應作為最后的選擇。目前我國多數地區的一些統 計顯示，自體AVF是我國維持性血液透析患者的主要血管通路類型，但 CVC已經成為第二位的通路類型，移植物內痿(AVG)所占比例最低。以下 數據為專家組對我國未來血管通路提出的設想。1、維持性血液透析患者血管通路的比例自體動靜脈內痿 80% ;移植物AVF 10%;帶隧道帶滌綸套導管 10%。2、在以下部位或構型時初始通路失敗率前臂直型移植物15% ;前臂祥型移植物10% ;上臂移植物v 5%。3、通路并發癥和通暢性3 . 1自體動靜脈內痿

7、并發癥和通暢性：內痿血栓形成：低于0.25 次/患者年；內痿感染：少于1 % ;內痿壽命：至少3年。3 . 2移植內痿物并發癥及通暢性：移植物血栓：低于0.5次/患者 年；移植物感染：發生率不超過10% :移植物壽命：至少2年； 移植物PTA術后壽命：至少4個月。4、首次血管通路類型的選擇國際和國內的一些硏究分析表明,目前超過60%的血液透析患者的第 次透析所采用的通路類型為各種CVC。造成這種狀態的因素很多，我們 認為腎內科醫生在慢性腎臟病患者的管理過程中應該強化血管通路領域 的管理，醫生和患者都應該了解并遵循內痿第一的原則,減少不必要的 CVC使用。未來5年內，力爭使我國血液透析患者的首次

8、血管通路中的內 痿比例超過50%。第2章血管通路持續質量改迸建議有條件的血液透析中心成立通路監測小組包括：腎科醫生、透析 護士、血管通路醫生、介入科醫生、透析通路協調員。自患者選擇血液透析開始,通路小組成員即參與患者血管通路建立、 評估與監測、并發癥處理。透析室操作護士上崗前需經過通路專業培訓,并制定持續培訓計劃。第3章動靜脈內痿1. 動靜脈內痿建立前準備1.1腎臟替代治療及血液透析血管通路宣教、向血管通路醫師轉診 及血管通路建立時機1.1.1 GFR /JT 30mL/(min-1.73m2)(CKD4 期,MDRD 公式)患 者應接受各種腎臟替代治療方式(包括腎移植)的宣教，以便及時確定合

9、理 的治療安排，必要時建立永久性透析通路。1.1.2如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，當預計半年 內需進入血液透析治療，或者GFR小于15mL/(min-1.73m2)x血清肌軒 6mg/dl(528u mol/L)(糖尿病患者 GFR 小于 25mL/(min-1.73m2)x 血 清肌酹4 mg/dl(352 umol/L),建議將患者轉診至血管通路醫師接受相 關評估，首選建立自體AVF。若患者需建立移植物內痿(arteriovenous graft, AVG)則推遲到需要接受透析治療前3 6周。1.1.3尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應盡早實施AVF手 術，殘余腎功能可不作為

10、必須的界定指標。1 . 2上肢血管保護CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF ,則不要行上 肢靜脈穿刺、靜脈置管、鎖骨下靜脈置管或經外周靜脈置入 CVC(peripherally inserted central catheter 1 ines , PICC)等。1 . 3患者評估1.3.1病史糖尿病病史、中心靜脈穿刺置管史、起搏器置入、充 血性心力衰竭、外周血管疾病、靜脈穿刺置管史、接受抗凝藥物治療或存 在凝血系統異常病史、合并癥如腫瘤或其他影響患者預期壽命的疾病、心 臟瓣膜病、皮膚病、乳腺根治術、吸煙史，以及上肢、頸部及胸部外傷或 手術史等。1.3.2物理檢查1 . 3 .

11、2 . 1動脈系統雙上肢血壓、動脈彈性、動脈搏動、Allen試 驗。1 .3.2.2靜脈系統流出靜脈的連續性和可擴張性（止血帶）、中心靜 脈（水腫、側枝循環、既往中心或外周靜脈置管疤痕）。1.3.3輔助檢查1 . 3 . 3 . 1 彩色多昔勒超聲（color doppler ultrasound , CDU）動 靜脈直徑、通暢性、靜脈可擴張性、靜脈距皮距離，建議手術醫師參與檢 查。1 . 3 .3 . 2血管造影必要時進行血管造影，對于動脈及中心靜脈檢 查，血管造影優于CDU，對于存在病變者可進行（腔內）治療。1 . 4心臟系統通過相關檢查評估心臟功能，左室射血分數小于30%的情況下，暫不

12、建議進行內痿手術。2、動靜脈內痿的選擇和建立2.1 AVF類型和位置的選擇2.1.1 AVF類型首選AVF ,其次AV&2.1.2 AVF的位置原則先上肢后下肢；先遠端后近端；先非慣用側 后慣用側。2.2上肢動靜脈內痿優先次序2.2.1 AVF（直接動靜脈吻合、靜脈轉位、靜脈移位）通常順序是腕 部自體內痿（扌堯動脈-頭靜脈,貴要靜脈-尺動脈）、前臂轉位內痿（橈動脈- 貴要靜脈轉位，肱動脈-貴要靜脈轉位，肱動脈-頭靜脈轉位）、肘部自體內 痿（肱動脈-頭靜脈，肱動脈-肘正中靜脈，肱動脈-貴要靜脈）。2.2.2 AVG前臂移植物內痿（祥形優于直形）、上臂移植物內痿。2.2.3當前臂血管耗竭時，可選擇

13、前臂AVG或上臂任意類型的血 管通路。建議先行前臂AVG，有助于增加上臂靜脈口徑提高后續建立上臂 AVF成功率，并在建立上臂AVF或者使用長期導管前多提供1 3年的血 液透析通路。2.2.4上肢血管耗竭后可考慮選擇軀干AVG、下肢AVF或AVG。2 . 3血管吻合方式AVF推薦靜、動脈端側吻合。將術肢適當抬高可減輕肢體水腫；密切監測血管雜音、傷口有無滲血 及肢端有無蒼白、發涼等；不建議常規使用抗菌素及抗凝劑，但AVG術 后可使用抗生素預防感染；AVF術后7天應進行握球等肌肉鍛煉。3、動靜脈內痿的使用時機及穿刺方法3 . 1 AVF成熟的定義及判斷標準3.1.1 AVF成熟的定義指內痿透析時易于

14、穿刺，穿刺時滲血風險最 小，在整個透析過程中均能提供充足的血流,能滿足每周3次以上的血液 透析治療。血流量不足定義為：透析時泵控實際血流量達不到200 ml/mino3.1.2 AVF成熟判斷物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強、 減弱或消失；痿體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細均勻，有足夠可 供穿刺的區域，痿體血管壁彈性良好,可觸及震顫,無搏動增強或減弱、 消失。測定自然血流量超過500ml/min ,內徑大于等于5mm ,距皮深 度小于6mm。3 . 2 AVF穿刺時機及方法3.2.1建議最好在手術8 12周以后開始穿刺使用AVF ,特殊情 況也要至少1個月內痿成熟后開始穿刺。適當延長內

15、痿的首次穿刺時間， 可延遲內痿功能不良的發生。3.2.2穿刺時注意嚴格無菌原則。3.2.3穿刺順序與方法遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺， 不推薦定點穿刺（使用鈍針的紐扣穿刺法例外）,避免吻合口附近穿刺。穿 刺針與皮膚呈20。 30。角。推薦動脈針向近心方向穿刺，尤其是當穿刺點 接近AVF痿口時。3.2.4穿刺針選擇：內痿使用最初階段，建議使用小號（17 18 G） 穿刺針，較低的血流量（180200ml/min）。3.2.5透析結束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫，按壓力度要 適宜,以不出血且能觸摸到血管震顫為宜。3 . 3 AVF成熟不良的處理3.3 .1 AVF成熟不良的定義AVF術

16、后12周內痿發育不良,不能滿 足透析需要，主要包括穿刺困難和（或）血流量不足。應當在手術后6周內 開始評估AVF成熟情況。3.3.2 AVF成熟不良處理方法功能鍛煉;結扎靜脈屬支；處理（流 出道）靜脈或（流入道）動脈狹窄；改為近端內痿；移植物內痿及靜脈表淺化 等。3.4 AVG3.4.1通常在AVG術后2 3周及局部浮腫消退后、并可觸及血 管走行，才能進行穿刺；如病情允許,推薦3 6周后再開始穿刺。3.4.2穿刺時注意嚴格無菌原則，判斷好血流方向。3.4.3穿刺順序與方法：遠心端到近心端進行階梯式，避免吻合口 附近穿刺。穿刺針與皮膚呈30。 40。角。4、動靜脈內痿的評估與監測強調定期評估及監

17、測動靜脈內痿和血液透析充分性的臨床指標,重視 動態變化。4.1 AVF 與 AVGt匕較好的評估與監測方法包括通路血流量監測（監測方法見表1）：建 議每月監測1次；物理檢查：建議每次透析時都要進行檢查，包括視診、 觸診、聽診,如內痿雜音及震顫強弱與性質、有無感染、肢體水腫情況、 有無瘤樣擴張或動脈瘤、有無胸壁靜脈曲張、拔針后壓迫時間延長等； 多昔勒超聲：建議每3個月1次；非尿素稀釋法測定再循環，建議每3 個月1次；直接或間接的靜態靜脈壓檢測（見表2）,建議每3個月1次。4.2治療時機當移植物內痿流量 600ml/min，自體內痿 500ml/min時可進行早 期干預；移植物內痿或自體內痿靜脈端

18、靜態壓力比（與平均動脈壓之比） 0 . 5時；移植內痿的動脈端靜態壓力比0.75時，要及時采取干預措施 （見表3）。5、動靜脈內痿并發癥的處理定期的血管通路監測及早期干預,可以減少并發癥和住院率。任何物理檢查、血流量測定、或是靜態靜脈壓有持續異常時需盡快做 影像學檢查，包括:CDU、CT血管成像(CT angiography , CTA)及DSA等，其中DSA是診斷全標準。舉1通終血流繪監測方案雙功能多廿勘變速注多蓉勒題袒法Crit-inelU 監護儀 繪皮Crit-linein監護儀 術 尿貴解耳法 電導湊科釋法 在線遷析度 社：摘自2006年WF*D0QI疽覇5.1.1干預指征狹窄超過周圍

19、正常血管管徑50%伴以下情況如: 內痿自然血流量 500ml/min ;不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈 壓升高，穿刺困難；透析充分性下降。5.1.2干預方法包括經皮腔內血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty z PTA)及外科手術。5.1.3發生在動靜脈吻合口或近吻合口靜脈側者可選擇外科手術或 經皮血管成形術；發生在穿刺部位優選PTA。5.2急性血栓形成5.2.1好發部位吻合口、內痿流出道。5.2.2干預措施一旦發現血栓應盡早干預，措施包括：手法按摩； 藥物溶栓；Fogarty導管取栓;手術切開取栓；內痿重建等。53靜脈高壓征如內痿術后2周

20、仍有肢端水腫,或內痿使用過程中出現內痿側肢體水 腫、胸壁靜脈曲張等，應行影像學檢查評價中心靜脈是否通暢。可選擇 CTA、磁共振血管成像（MR angiography , MRA）、DSA 等，DSA 是全 標準。中心靜脈狹窄首選的治療是PTA，在以下情況時可以考慮支架植入: 血管成形術后彈性回縮（狹窄超過50%）;3個月以內狹窄復發。PTA 失敗可結扎內痿緩解靜脈高壓癥狀。班2通路靜心0制圧力苗測方秦屯路煽并u于hi次tt用巫聞內宦立鼻魴產刊視靛聞是；t真!勢怡錄更宵寸j.t麥宵幺昭鼻住綽弟于務齡lkSi5.停上直采岌，卜豊16夷任IIOQ彳蟲內載用用亡歸比）孜越妗不用士use仃央沖為庫臭甩仗

21、7工注竜麼， e/* jo. aKittas.） wbk力只詣勵務轉功芹&遴產址的5圧建“gNc（上韻& 力眄才量快氏屁.力件!5。第蒂值町忍址野的下* 作:夷M、ICE力偉38命北竇？）昆特窮01|18認總|8!0611出1*出印力1追令 收援近九載哥謝星通力RJB盯并失9 fltaiITUASf!咸用公戲it EtiMMBn從於較為總析柬上AZK?3,宴，A lcfllk. Ji 1VAt*ttO.7.從巾金ft-.只次“SIL 了 wx.s,個來賣斛竇shb尺tucu8恬一次序：幻豐禪今令皆旳廈不n，有工分irii忌力-waneR巳!8決&力ib菱性勺血豈老1占曼耐耐莊力的蔓鼻折信i*.

22、io. itait9M.l3ka.l 力憂 KWF:力比殖&巾除處呂轉舛拄力+筋址吐力卩一功什羅8 0值）/平鉗壓杯冷億古rs刀比價：waignw圧力*|醫力松啄00價：tt.RQ2 VW-IPWttl AM按W(L3S*O. 74o 】57,g毎韋比值ooemr0. AZHttmno.7SWUNIREo.65#lM*k 入 no.s0.410. 43 IfVO. 13ttObS355.4動脈瘤5.4.1定義自體內痿靜脈在內痿手術后數月或數年發生擴張，伴有搏動,瘤壁含血管壁全層。定義為超過相鄰正常血管內徑3倍以上，且內 徑 2cm。5.4.2發生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈流出道、全

23、 程。5.4.3處理指征皮膚受損如變薄、破潰、感染、疼痛；繼發血栓影 響內痿流量；靜脈壓增高；穿刺區域受限；手部出現缺血癥狀；出現高輸 出量心力衰竭等。5.4.4處理措施治療需考慮瘤體大小及破裂風險。5.4.4.1小于3cm或無破裂風險者可嚴密觀察，避免穿刺，佩戴 護腕。5.4.4.2大于3cm或具有破裂風險的動脈瘤可結合發生部位及患 者自身血管條件選擇處理方法。吻合口部位：推薦外科手術重建。穿 刺部位：夕卜科手術包括切除瘤的部分血管壁并在狹窄部位補片、切除瘤后 與鄰近靜脈吻合、切除瘤后間插人工血管或自體血管。非穿刺部位的靜 脈流出道：多與解剖原因（如靜脈瓣、靜脈穿刺史等）、高血壓及內痿流量

24、高有關。如合并瘤后狹窄，可首選PTA ,彈性回縮時行支架置入；再狹窄 時應行外科手術治療。5 . 5高輸出量心力衰竭AVF會增加心臟負擔，高流量內痿在合并基礎心臟疾病患者可能會導致高輸出量心力衰竭。5.5.1局流量內痿定義臨床可利用內痿自然血流量(Qa)與心輸出量 (cardiac output , CO)比值評估內痿相關的心血管風險：當Qan 1500ml/min , Qa/C020%為高流量內痿。5.5.2透析通路相關高輸出量心力衰竭處理方法減少內痿流量方法包括縮窄內痿流出道(壞阻法、折疊縮窄法和插入較 細移植物血管)和建立旁路減流、結扎內痿等。5.5.3對于Qan1500ml/min ,

25、 Qa/CO20%暫無心臟負荷過大 相關癥狀患者應常規每3月1次胸片、心臟彩超評估左心室參數(如左心 室收縮與舒張末內徑、左心室體積和射血分數),如果患者心胸比例、左心 室容積、心輸出量進行性增加，應采取干預措施。5 . 6通路相關性缺血綜合征AVF患者應常規進行肢端缺血的評估。5.6.1通路相關性缺血綜合征(dialysis access induced ischemic syndrome , DAIIS)定義：是扌旨 AVF 建立后，局部血流動力學發生變化,造成遠端肢體供血減少，出現缺血性 改變的一組臨床癥狀綜合征，主要表現有肢體發涼、蒼白、麻木、疼痛等 癥狀.嚴重者可出現壞死。5.6.2

26、臨床分級依據臨床缺血程度將DAIIS分為4級。0級：無缺 血癥狀；1級：輕度，手指末端發涼,幾乎不伴有其他臨床癥狀；2級： 中度，透析或運動時出現肢體缺血性疼痛；3級：重度，靜息狀態下出現 疼痛或組織出現潰瘍、壞疽等癥狀。5.6.3治療5.6.3.1保守治療癥狀較輕、臨床分級為1級者。手部保暖及功 能鍛煉及改善血液循環的藥物治療。5 . 6 . 3 . 2手術冶療缺血癥狀嚴重、臨床分級為2 3級者需手術治 療。可采用如下方法:吻合口遠端撓動脈結扎術(適于存在竊血現象者)； PTA :應用于內痿動脈存在狹窄者；內痿限流術：適用于內痿流量過 高者，包括壞阻法、折疊縮窄法、MILLER法等;流入動脈

27、重塑術：包 括吻合口遠心端與近心端動脈旁路術(DRIL)、內痿靜脈與吻合口遠心端動 脈旁路術(RUDI)、內痿靜脈與吻合口近心端動脈旁路術(PAI)等術式；結 扎內痿。5 . 7感染AVF感染較少見且較易控制，遵循外科感染處理方法。6、AVG并發癥的處理6 . 1血管狹窄6.1.1不伴血栓形成的狹窄的處理：6.1 .1 .1處理指征狹窄超過內痿內徑的50%并且出現以下異常如 體格檢查異常：移植物內痿血流量減少(600ml/min);移植物內痿 靜脈壓升高等。6. 1 . 1 .2處理方法PTA或外科手術（移植物補片血管成形、移植 物搭橋）。6.1 .1 .3治療的轉歸狹窄經PTA或外科手術處理

28、后，應監測治療 效果。合理的目標如下：PTA :治療后殘存狹窄應低于30% ,用來監測 狹窄的臨床參數回到可接受的范圍內；6個月時50%通路可以繼續使用。 外科手術：治療后用來監測狹窄的臨床參數回到可接受的范圍內；1年 50%通路可以繼續使用。如果3個月內需要2次以上PTA ,在病情允 許情況下建議行外科手術處理。如果PTA失敗，在以下情況可使用支架： 手術無法到達的病變；有手術禁忌證；PTA所致血管破裂。6.1.2伴血栓形成的狹窄的處理應盡快處理，推薦術中結合影像學 評價內痿，可采用經皮介入技術取栓，并行血管成形術，或外科手術取栓 并糾正血管狹窄。6 . 2感染6.2.1較AVF常見，單純抗

29、感染治療效果欠佳。6.2.2最初抗生素選擇應覆蓋革蘭氏陰性和革蘭氏陽性菌，其后根 據藥敏結果選擇抗生素。6.2.3切開引流可能會有益。6.2.4動靜脈移植物廣泛感染時，應切除感染的移植物并選擇合適 的抗生素。6 . 3缺血纟示合征見AVF并發癥處理。6.4高輸出量心力衰竭見AVF并發癥處理。6 . 5假性動脈瘤6.5.1定義AVG內痿由于穿刺出血，在血管周圍形成血月中，與內 痿血管相通，伴有搏動稱為假性動脈瘤,其瘤壁是血腫機化后形成的纖維 壁。6.5.2處理指征直徑大于正常移植物2倍，或不斷增大有破裂風險、 穿刺范圍受限、威脅被覆皮膚存活、臨床癥狀明顯（如疼痛或強搏動感）、 繼發感染等。6.5

30、.3處理方法保守治療如避免穿刺，佩戴護腕；夕卜科處理如切除 受累段并間插人工血管、放置覆膜支架等。6 . 6血清腫6.6.1定義無菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍，液體外周由無 分泌性纖維軟組織假包膜包裹。6.6.2好發部位吻合口。6.6.3處理保守治療（局部持續加壓包扎等）不建議單純穿刺放液、 包膜切除。保守治療無效者，需同時處理發生血清腫段人工血管，方法可 采用生物蛋白膠或醫用膠局部涂抹、跨越血清腫段人工血管搭橋。7、AVG向厘 AVF轉換7 . 1建議在所有AVG出現任何失功征象時，即應計劃將AVG轉變 為二期AVFO通過DSA評價流出靜脈和中心靜脈系統的情況,為二期AVF 外科手術做準

31、備。7 2依據AVG在介入治療時的情況及DSA結果，個體化選擇手術 時機,依據回流靜脈情況決定手術類型。&內痿成熟期過渡通路的選擇當患者沒有成熟的AVF而需要進入透析時，應建立過渡通路。8 . 1過渡通路類型帶隧道帶滌綸套導管或無隧道無滌綸套導管。不 推薦直接動脈穿刺。8 . 2過渡通路選擇預計過渡通路需要留置4周以上時,首選帶隧道 帶滌綸套的導管。第4章血液透析CVC血液透析CVC分為無隧道無滌綸套導管（也叫非隧道導管non-tunneled catheter, NTC ,或無滌綸套導管 non-cuffed catheter, NCC ,或稱臨時導管）和帶隧道帶滌綸套導管（Tunneled

32、 cuffedcatheter, TCC ,或稱長期導管），臨床上必須根據患者病情、醫生的水平合理選擇導 管。1.1當患者需要中心靜脈插管時,醫生需要認真查看患者了解病情; 是否有心力衰竭、嚴重心律失常、休克、呼吸困難等危重情況;能否平臥 或Trendlenburg體位配合中心靜脈穿刺；既往是否有CVC史,穿刺部 位,置管次數和有無感染史，以往手術是否順利等。1 . 2 了解患者有無嚴重出血傾向，防止置管后或置管造成嚴重出血, 有高危出血風險應注意提前處理并制定應急預案。1 . 3原則上建議采用超聲波定位或超聲波引導穿刺插管。特別是頸部有腫物,或者頸部手術后，因局部解剖關系發生變化,靜脈定位不

33、準確,容易誤傷血管、神經和胸膜頂,不宜盲目行頸內靜脈穿刺置管。1 .4頸部靜脈無隧道無滌綸套導管使用原則上不得超過4周，如果 預計需要留置4周以上,應當采用帶隧道帶滌綸套導管；股靜脈無隧道無 滌綸套導管原則上不超過1周，長期臥床患者可以延長至2 4周。1 . 5無隧道無滌綸套導管盡量選擇頂端柔軟的，右頸內靜脈常規選 擇1215cm長度的導管,左頸內靜脈選擇1519cm長的導管，股靜 脈導管需要選擇長度19cm以上。帶隧道帶滌綸套導管右側頸部置管通常 選擇36 40cm（導管全長，下同）。左側選擇40 45cm ,股靜脈置管應 當選擇45cm以上的導管。1 . 6兒童患者可能需要基礎麻醉或鎮靜方

34、法；兒童需要長度和直徑相匹配的導管。1 . 7雖然無隧道無滌綸套導管穿刺通常可在床邊施行，但如果病情 和條件允許，仍建議中心靜脈穿刺在相對獨立的手術間實行，建議配置心 電監護儀、除顫儀和心肺復蘇等搶救藥物和設備。2、無隧道無滌綸套導管2 . 1適應證2.1.1各種原因導致的急性。腎損傷患者需要透析4周以內者。2.1.2某些慢性腎衰竭慢性腎衰竭急診透析。患者無法提前制 作AVF或者已經建立內痿但尚未成熟，由于心力衰竭、肺水腫、嚴重電解 質紊亂、尿毒癥腦病或消化道出血等需要急診透析。維持性血液透析患 者的通路失敗。當維持性血液透析患者在透析過程中原來的長期通路因為 功能不良或者感染等并發癥不能繼續

35、使用，又不能及時修復，為保證維持 性透析不至中斷,可采用無隧道無滌綸套導管。2.1.3腹膜透析患者由于漏液、感染或疝氣等必須停止腹膜透析， 或因溶質或水分清除不佳而需要臨時行血液透析時,都可能需要留置無隧 道無滌綸套導管。2 .1 .4自身免疫性疾病的短期血液凈化治療常見有血栓性微血管病、 風濕性疾病、神經系統疾病等。2.1.5中毒搶救等藥物或毒物的中毒者，需要血液透析和/或血液 灌流時，通常使用留置無隧道無滌綸套導管。2.1.6其他如頑固性心力衰竭需要單純超濾、人口干的血液凈化治 療等。2.2置管方法要點標準置管方法采用Seidinger技術。大多數患者優先選擇右頸內靜脈 置管,心力衰竭患者

36、可以首選右股靜脈置管。盡量不要在內痿側肢體或計 劃制作內痿肢體側留置鎖骨下靜脈導管。置管選擇次序如下右頸內靜 脈，左頸內靜脈；右股靜脈；左股靜脈；鎖骨下靜脈。頸部與鎖 骨下置管后或者策一次透析前，建議胸部x光片檢查確認導管位置，排除 并發癥。無隧道無滌綸套頸靜脈和鎖骨下靜脈透析導管尖端位置應在上腔 靜脈(SVC),無隧道無滌綸套股靜脈誘析導管尖端應在下腔靜脈(IVC)。通 過導絲可以進行臨時導管更換，適合于臨時導管感染和血栓患者。建議首 先考慮原位換管，其次考慮異位換管。2 . 3無隧道無滌綸套導管并發癥的預防與處理無隧道無滌綸套導管穿刺需要取得患者的密切配合，這樣可以減少穿 刺并發癥。頸部靜

37、脈穿刺建議采用頭低腳高仃rendlenburgH*位，穿刺過 程避免患者咳嗽，使用擴張管或送入臨時導管時，囑咐患者盡量避免咳嗽 或摒氣數秒鐘,以便防止空氣進入。2.3.1穿刺急性并發癥的預防與處理做好患者的宣教，正確掌握穿 刺方法，一般建議腎臟專科醫師操作或有經驗人員穿刺插管。常見的穿刺 并發癥有血腫、氣胸以及鄰近動脈和神經的損傷等，一旦發生，應該停止 繼續操作,及時請相應科室協同處理。2.3.2血栓的預防與處理選擇合適材質和長度的導管，合理使用肝 素封管（包括正確的導管容量和肝素濃度）,建議使用肝素濃度lOmg/ml 的昔通肝素溶液封管。少數高凝患者可以采用更高濃度的肝溶液，甚至純 肝素溶液

38、。當患者有嚴重活動性出血或者有肝素誘導的血小板抗體等不能 使用肝素的情況時，可采用枸稼酸溶液封管（詳見帶隧道帶滌綸套導管章 節）。一旦發生導管內血栓,可采用溶栓處理（詳見帶隧道帶滌綸套導管章 節）。溶栓無效,視導管動靜脈腔血栓情況，可以考慮通過導絲原位更換導 管（一般是通過靜脈腔）。如果動靜脈雙腔均血栓形成栓塞,則拔除導管, 另選部位重新置管。2.3.3感染的預防與處理嚴格無菌操作技術，每次血液透析更換局 部插管傷口的敷料。無隧道無滌綸套導管出口感染原則上拔管，導管腔內 感染引起菌血癥或敗血癥，立即更換導管或拔管。2.4影像學引導中心靜脈穿刺技術建議有條件的單位采用超聲波實 時引導穿刺插管，或

39、者超聲波定位穿刺插管；也可以在有血管造影條件的 手術室或者導管室監視下進行插管。特殊患者如特別肥胖、兒童、頸部強 直或以往有頸部手術史，應當超聲波引導或定位穿刺。3、帶滌綸套帶隧道導管3 . 1適應證3.1.1 AVF尚處于成熟期，而需等待4周以上；或者擬行AVF手 術,因病情需要盡快開始血液透析的患者。3.1.2半年到1年內即可行。腎移植的過渡期的患者。3.1.3對于部分生命期有限的尿毒癥患者,尤其是晚期腫瘤合并尿3.1.4不能建立AVF且不能進行腎移植的患者。3.1.5患有嚴重的動脈血管病的患者，特別是老年患者。3.1.6低血壓而不能維持AVF血流量者。3.1.7反復心力衰竭發作、制作AV

40、F可能加重或誘發心力衰竭的 患者。3.2置管方法要點穿刺醫師必須具有熟練掌握無隧道無滌綸套導管穿刺插管的技術，方 可進行帶隧道帶滌綸套導管置入操作。帶隧道帶滌綸套導管放置中心靜脈 的依次順序原則上是：右頸內靜脈、右頸外靜脈、左頸內靜脈、左頸外靜 脈、股靜脈或鎖骨下靜脈。注意頸外靜脈走行變異較大，術前應進行超聲 判斷。左側留置導管更易發生導管功能不良和中心靜脈狹窄。依次最后選 擇股靜脈或鎖骨下靜脈的解釋：我們認為在鎖骨下靜脈比股靜脈留置帶隧 道帶滌綸套導管，具有更好的通暢率和更低的感染率。如果患者沒有機會 建立AVF ,在長期維持性血液透析患者，鎖骨下靜脈留置帶隧道帶滌綸套 導管優于股靜脈。如果

41、患者可能考慮制作上臂AVF ,則不宜采用同側鎖骨 下靜脈置管。3.2.1穿刺法采用Seldinger技術穿刺插管。3.2.2切開法主要適用于頸外靜脈置管者,特殊情況也用于頸內靜 脈和股靜脈切開置管,但患者出血明顯增加。3.2.3帶隧道帶滌綸套導管留置時，應根據患者的身高和體型選擇 導管的長度，右側頸部置管選擇36 40cm。左側選擇40 45cm ,股靜 脈置管應當選擇45cm以上的導管。頸部留置導管的尖端應該在右心房中 上部，下腔靜脈留置長期導管尖端應該在下腔靜脈甚至右心房內。頸部導 管尖端留置位置可以根據術前胸部x線平片心臟右心房上部位置與前肋骨 或前肋間隙的相對應位置確認，大多數位于第3

42、前肋骨或策3、4前肋間 隙水平，或者在血管造影指導下確定。導管尖端確定后再根據導管的長度 確定導管出口位置,導管滌綸套距離出口 23cm為宜。導管隧道必須保 持較大弧度以防止導管打折。3.2.4帶隧道帶滌綸套導管送入血管可采用撕脫鞘方式或者直接導 絲引導方式，應依據不同導管尖端類型而定。隧道的建立方式也應該依據 不同類型的導管而采用正向或反向建立方式。3.2.5減少手術過程的并發癥：穿刺并發癥與無隧道無滌綸套導管 相同。為了減少空氣栓塞的風險，建議使用帶止血閥的撕脫鞘。隧道器經 過皮下隧道盡量避免損傷頸外靜脈分支。隧道出血可以采用敷料或沙袋壓 迫局部直至出血停止；如果發現出血明顯,必須沿隧道認

43、真檢查隧道皮下 組織出血部位，必要時結扎止血。3 .3導管功能不良纖維蛋白鞘/血栓形成處理國外指南認為導管 流量小于300ml/min z或者當血泵流量小于300 ml/min時，動脈壓小 于-250mmHgx或者靜脈壓大于250mmHg時，認為導管功能不良。鑒 于國內患者體重昔遍低于國外患者，專家組認為在我國成年人導管血流量 小于200 ml/min ,或血泵流量小于200 ml/min時，動脈壓小于 -250mmHgs或者靜脈壓大于250mmHg時，無法達到充分性透析，確 定為導管功能不良。3.3.1纖維蛋白鞘和血栓是導管功能不良的主要原因之一，良好的 置管技術和理想位置可以大大減少其發生

44、率。采用標準的封管技術，根據 導管容量正確使用封管肝素濃度和容量也是減少導管功能不良的重要環 節。3.3.2溶栓：導管發生流量不暢或上機時導管抽吸困難，需要采用 尿激酶導管內溶栓。建議采用至少5000IU/ml的尿激酶。尿激酶溶栓時 在導管內保持25 30mino也可以保留lOmin后每隔3 5min推注尿激 酶溶液0.3mL還可以采用t-PA溶栓，根據藥品或器械產家的說明書處 理。反復發生血栓和流量不暢通常需要尿激酶持續滴注。建議方案為尿激 酶25000 50000IU/48ml生理鹽水濃度以24ml/h流量經每只透析導 管緩慢注入，持續時間至少6h以上。導管失功能建議采用下列處理流程 見表4。3.3.3更換失功能導管：如果多次溶栓無效或導管異位，可以更換 新導管。可供選擇的處理手術方法有：通過導絲更換導管，換新導管時, 多數人認為導管頂端最好比原導管深入約1 2cm。更換部位穿刺，放 置新導管；球囊破壞纖維蛋白鞘重新放置新導管。3.4導管感染的診斷與處理帶隧道帶滌綸套導管感染可分為：導管細菌定植,導管出口感染,導管隧道感染，導管相關性菌血癥，也即導管相關性血流感染 (CRBSI):導管相關性遷移性感染，包括細菌感染性心內膜炎、化膿性 關節炎、骨髓炎等。導管感染是導管拔除的首要原因,導管感染挽救成功 只有25 30%。臨床懷疑為導管相關菌血癥或